肾上腺素冰盐水溶液在减少假体隆乳手术术后出血的应用

吴细钦，张 勇，钟晓红，张祥泉，庄伟敏

（1.福建泉州丰泽美莱华美医疗美容门诊部，福建 泉州，362000；2.解放军后勤保障部第910医院烧伤整形科，福建 泉州，362000）

假体隆乳手术正在被广大爱美女性所接受，假体隆乳手术术后并发症主要以出血为主[1]，较多的出血，是引起术后感染、包膜挛缩的主要原因，严重者可造成乳房整形手术的失败，对求美者的身心造成严重的影响。笔者通过20多年对假体隆乳手术的研究、观察，如何减少假体隆乳手术术后出血及缩短手术后恢复时间，总结后提倡在手术安全操作的前提下应用肾上腺素冰盐水溶液，可以减少术后的出血量及恢复时间。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2020年6月至2021年8月期间首次接受假体隆乳手术的案例200例，年龄21-48岁，平均年龄36.3±7.6岁，均为已育已哺乳的女性；所有案例均排除患有高血压病、糖尿病及出凝血异常的疾病；将200例案例分成对照组（A 组）和观察组（B组），A组B组各100例，两组的求美者在年龄、乳房的发育情况均无明显差异。本研究经我院医学伦理委员会同意并批准。

1.2 方 法

取仰卧位，采用气静复合插管全麻，常规消毒铺巾，两组均采用腋窝入路盲视下操作[2]，从切开腋窝皮肤后均使用高频电刀，功率50W，腋窝皮下分离至胸大肌筋膜，打开胸大肌筋膜，进入胸大肌后间隙，使用笔者设计的专用乳房剥离子（专利号：ZL 2018 2 1174496.4），按术前设计标注线范围内剥离胸大肌后间隙，A 组仅用普通生理盐水纱布填塞腔隙，B组在腔隙剥离后使用肾上腺素冰盐水溶液（简称混合液）冲洗腔隙，吸净，再用该混合溶浸泡的湿纱布完全填塞腔隙5分钟；植入某进口品牌毛面解剖型硅凝胶乳房假体，调整乳房假体正确位置至满意，术毕均放置贝诺斯牌外科手术负压引流管，规格SY-Fr10-C（山东贝诺斯医疗器械有限公司生产），逐层缝合切口皮下及皮肤。A 组不行腔隙内注射混合液，B组通过引流管往腔隙内注入混合液30ml，1h 后再使用负压。常规包扎固定乳房假体。观察A组、B 组术后的引流量（B 组的引流量已扣除注入的30ml 混合液），拔管时机：引流量＜20ml/侧。

1.3 观察指标

采用上述方法，观察术后第一天的引流量和术后总引流量；通过引流量的统计，判断使用混合液对假体隆乳术后出血的影响。

1.4 统计学方法

采集两组求美者术后引流总量和术后第一天的引流量，采用统计软件SPSS17.0进行统计，两组的术后出血量比较采用检验水准α=0.05进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引流量观察

两组求美者术后第一天和总引流量的比较

A 组术后第一天的引流量（61±17）ml，术后引流总量（126）ml；B 组术后第一天的引流量（42±11）ml，术后引流总量（78 ±26）ml。

由此可知，术后第一天的引流量A组较B组多20ml 以上，术后总引流量A组较B组多50ml以上，两组有明显的差异（P＜0.01）。

2.2 拔管时间

A组拔管时间为（4.6±1.1）天，平均5天；B组拔管时间（2.6±1.3）天，平均3.3天。

3 讨论

假体隆乳手术是整形美容外科比较常见的手术之一，也是最近10多年来被广大爱美女性所接受较多的手术。据不完全统计，每年假体隆乳手术的量逐渐增加，其中民营机构的手术量占80%左右，而民营机构的医生很难有专人专项，对假体隆乳术后效果的理解更多的还是停留在单纯增加乳房体积的认识中，而没有更多地考虑术后的手感、形体比例的协调[3]。假体隆乳手术的入路有腋窝切口、乳晕切口、下邹襞切口，经脐切口，经脐切口主要是使用盐水乳房假体，需要特殊的器械，国内基本不用此方法，国外医生操作较多；国内广大整形外科医师还是以腋窝切口和乳晕切口为主。近几年来，内窥镜辅助下假体隆乳术发展很快，但都局限在少数较大型的医美机构和一些公立医院整形科开展[4]；故本文选取的案例仍以腋窝入路盲视下操作这种在多数民营机构开展较广泛的方法；而内窥镜辅助下术后出血量较少[5]，但术中全程使用高频电刀操作，术中虽然出血量不多，但像烧烫伤一样，术后渗出液总量也很多，容易影响术后出血量的正确统计。

假体隆乳手术的并发症很多，有的与求美者的自身情况有关系，有的和手术医生的技术水平、操作熟练程度有关系。常见的手术并发症有出血、感染、形态不一、包膜挛缩、疼痛等等[6]。出血分术中出血和术后出血，术中出血的原因是在胸大肌后间隙层次剥离时周围小血管的渗血比较多，穿支血管断裂引起的出血比较少见，不正确的剥离层次可能会撕裂或离断周围肌肉的肌纤维而造成肌肉间小血管的断裂出血；术后出血的原因主要有术中剥离时对周围组织的损伤而造成的肌肉间血管出血或剥离后腔隙没有压迫完善，残留的死腔成为周围组织渗血聚集的部位；手术损伤的少量出血可以被人体自行吸收，如果出血量较多，无法自行吸收，则可能成为细菌的培养基而引起术后感染，造成手术失败而必须取出乳房假体，过多的积血还可能刺激乳房假体包膜增生变厚，引起术后较严重的包膜挛缩，另外，如果腔隙内积血过多，求美者术后疼痛更明显。

而腋窝入路盲视下操作，从手术切开皮肤开始，使用功率较大的电凝功能切开、剥离皮下组织至胸大肌后间隙前端，可以避免这个过程中已止血的血管在术后出现反弹出血而影响术后出血量的统计。由于盲视下操作，剥离子在胸大肌的起点部位，胸大肌、前锯肌、腹外斜肌交汇处，钝性挫伤及部分肌肉筋膜撕裂伤较明显，出血或渗血较多；在剥离胸骨旁时，更要注意动作不可粗暴，以免损伤胸骨旁穿出的血管造成急性的大出血；所有这些出血或渗血很难通过直视下止血，通过纱布和乳房假体压迫止血是比较好的方法，而使用混合液可以使腔隙内损伤的微小血管收缩，从而达到止血的目的。

肾上腺素直接作用于肾上腺素能α、β受体，产生强烈快速而短暂的兴奋α和β型效应，对心脏β1受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。同时作用于血管平滑肌β2受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。兴奋β2受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；对α受体兴奋，可使皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩。心脏作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。整形美容外科手术的局麻，常常使用酰胺类局麻药加1:20万肾上腺素，就是利用肾上腺素可以收缩周围血管和延长局麻药的作用时间这个特性，在混合液中使用肾上腺素的浓度更高，对周围小血管的短暂收缩效果更强。4°c 冰盐水可以降低剥离腔隙的温度和促进局部微小血管收缩。有研究表明，4°c冰盐水使血管收缩的效果最佳，温度过高，小血管收缩的强度反而减弱，太低的温度有可能会让周围组织冻伤；在心脏外科手术使用的体外循环、心肺复苏中降温脑保护以及上消化道出血的止血等方面广泛使用[7]。肾上腺素和4°c 冰盐水的混合使用，对周围微小血管的收缩更加明显，止血的效果也会更好。

由于盲视下钝性剥离胸大肌后间隙这个层次，剥离子对组织的钝性挫伤比较明显，剥离后的组织较容易渗血，因此，利用这种手术方法对观察利用该混合液影响术后出血的判断有比较好的效果。笔者在剥离后的腔隙应用混合液冲洗腔隙、混合液纱布填塞腔隙和术后通过引流管注入混合液这3个步骤，正是利用肾上腺素和4°c 冰盐水对周围小血管的收缩作用，可以明显减少术后出血的量，减少引流管放置的时间，减少了手术后恢复的时间。

对于有条件使用内窥镜辅助下操作的，建议全程使用内窥镜操作，直视下的操作可以大大减少术中组织的损伤和出血，术后同法三步法应用混合液也同样可以减少术后出血和组织烫伤的渗出量；如果没有盲视下操作的假体隆乳手术，操作时解剖应当清楚，动作熟练，不可暴力操作，尽量减少组织损伤。当然，术后的有效包扎也可以减少术后的出血。

总之，经过大量临床观察，证明肾上腺素冰盐水溶液可以有效减少假体隆乳手术术后出血，值得在临床推广应用。