呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用进展

杨 蕊

（中国航天科工集团七三一医院呼吸与危重症医学科，北京，100074）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，通常表现出气流受限进行性发展。COPD的发生、发展与呼吸系统疾病、有害颗粒、炎症反应、有害气体等多种因素有关。目前临床关于COPD的治疗主要包括机械通气、抗感染、平喘等措施，在一定程度上可改善患者的症状，控制患者的病情，但患者生活质量仍有待提高。COPD病程时间较长，需要长时间接受治疗，对于康复的要求比较高［1-2］。呼吸功能锻炼能够在一定程度上改善COPD患者呼吸肌张力和呼吸肌功能，从而提升吸气压最大值。目前已有的呼吸功能锻炼方法有：缩唇呼吸、腹式呼吸及缩唇-腹式呼吸呼吸操、呼吸训练器等［3-4］。本研究针对COPD稳定期呼吸训练的研究进展进行综述，期望为相关工作提供有价值的参考。

1 COPD稳定期呼吸功能状况

COPD患者病理生理发生变化时，受多种因素的影响会导致患者机体发生炎性反应，从而出现气管、肺血管重构，最终导致气流阻塞的发生。COPD患者在呼吸活动过程中，主要以上胸廓活动为主，呼吸浅且短促，因此无法形成有效的通气量，同时还会导致呼吸肌紧张，造成耗氧量增加，从而导致呼吸肌疲劳，严重时会导致患者发生呼吸肌衰竭［5-6］。

COPD患者患病期间，其肺部处于长期过度充气状态，因此膈肌会出现形态学改变，如下降、扁平等，从而使得膈肌在收缩时的初长度减少，神经驱动敏感度降低，从而导致膈肌疲劳。另外，患病期间患者呼吸肌长时间处于负担过重的状态，因此呼吸肌神经驱动能力加强，特别是在COPD急性加重期期间，膈肌受到的呼吸中枢神经驱动力会显著提升，因刺激会导致膈肌受到的损伤增加，从而进一步导致膈肌收缩力下降［7-8］。

2 COPD稳定期患者呼吸训练方法

2.1 缩唇呼吸训练法

缩唇呼吸的方法是通过鼻进行深吸气，然后通过嘴进行呼气，在呼吸过程中，将嘴唇收缩呈吹哨状，然后进行缓慢的吐气，吸：呼=1：2～3。动作要领：尽可能延缓呼气流速，延长呼气时间［9］。但是，仅依靠缩唇呼吸训练改善患者的呼吸功能，并不会获得良好的效果。张平等［10］在其研究中发现，呼吸训练器与缩唇呼气2种排痰方法均能改善AECOPD患者排痰能力和改善呼吸困难；跟缩唇呼气比较，呼吸训练器更能提高痰液水合效应、改善痰液性状、促进小气道分泌物向中央气道推移和加快排痰。因此，无论是尘肺患者还是COPD患者，其肺部病变的发生均是一个长期慢性的病理改变过程，单靠缩唇呼吸训练方法来缓解病情效果较为有限。

2.2 缩唇-腹式呼吸训练法

缩唇-腹式呼吸训练能够提升患者膈肌、腹肌以及下胸肌的活动程度，从而增强其功能水平，改善患者的肺通气。具体的方法是：患者保持半卧位，将膝盖弯曲，然后平稳的进行呼吸，在呼气时，指导患者缩拢嘴唇，并用力的收缩腹肌，使腹壁向下方凹陷，然后将气体从嘴巴呼出，然后再指导患者尽量放松腹肌，用鼻子吸气，使腹部尽量膨胀，切勿使胸部出现膨胀感，在患者进行深吸气时，让蓄积于肺脏底部的二氧化碳气体呼出去［11-12］。王苗等［13］在其研究中发现，单纯的依靠缩唇腹式呼吸虽然可以提升患者的生活质量，但是对患者的肺功能无明显作用，同时，学者冯晓丽等［14］、陈妙芳等［15］在其研究中也表明，相对于缩唇腹式呼吸的效果，联合呼吸训练器对COPD患者进行干预，患者的血气分析指标水平更优，患者的肺功能及呼吸功能得到明显改善，患者的运动耐力得到明显加强，同时生活质量也得到显著提升。

2.3 呼吸训练器

呼吸肌功能锻炼是COPD患者康复期重要的运动疗法，但单一缩唇腹式呼吸锻炼在老年患者治疗中效果低于预期，可能与老年COPD患者本身年龄较大，难以完全掌握呼吸训练各项要领有关［16-17］。三球式呼吸训练器能够帮助患者自主进行康复训练，能够使患者的吸气训练达到既定的目标，从而能够明显提升训练的效果［18-19］。学者黄俏雯等［20］研究发现，在对患者进行缩唇腹式呼吸训练时，加用三球式呼吸训练器后患者的肺功能指标与常规缩唇腹式呼吸相比更优，且6分钟步行评估结果更良好，同时，与常规缩唇腹式呼吸训练相比，加用三球式呼吸训练器组患者的不良症状发生率及呼吸障碍评分更优。由此可见，在进行缩唇腹式呼吸训练过程中，联合使用三球式呼吸训练器能够进一步改善COPD患者的呼吸障碍问题，促进其肺功能的康复，从而提升生活质量。

国外学者Kang等［21］在其研究中认为，缩唇或腹式等传统呼吸训练方法能够在呼吸肌进行呼吸时，发挥辅助作用，当呼吸肌与肋间内肌在收缩状态下无法协调时，会减少胸膜腔的压力，导致呼吸效率降低，另外由于缩唇或腹式呼吸训练需要有专业的人员对患者进行长期指导，因此在临床中并未大规模运用。除此之外，当患者呼吸困难时，常规腹式呼吸无法适用，而缩唇呼吸的效果和方法患者难以掌控，因此无法对量化和控制训练的效果，所以需要借助呼吸训练器进行辅助训练［18，22］。COPD稳定期患者通过呼吸训练器进行干预，其症状在短时间内得到明显改善，同时，实验室检查结果及肺功能状况也得到提升［23］。

2.4 呼吸训练辅助措施

2.4.1 营养支持：COPD患者通常存在消化吸收能力差等症状，再加上疾病消耗导致能量需求上升、分解代谢能力正常等原因，通常会出现能量型营养不良的症状，从而导致呼吸肌的肌力和耐力减弱，增加了呼吸肌疲劳以及通气功能障碍发生的可能性，因此在患者康复过程中需要对患者进行营养干预，增强患者的呼吸肌肌力和耐力，从而改善肺功能。学者杨丽娜等［24］发现，对COPD患者进行营养干预后，其各项营养指标以及体质量指数等水平都明显优于常规健康教育及营养支持宣教，另外，与常规宣教相比，患者的呼吸功能状况也得到更明显的改善，所以，在COPD稳定期患者进行呼吸康复干预过程中，持续对患者进行营养干预，能够改善患者的营养状况，促进呼吸功能的康复，从而改善患者的生活质量，该结论与学者周幼峰等［25］的研究结果基本一致，由此证明营养干预在COPD稳定期呼吸训练过程中具有重要作用。

2.4.2 家庭氧疗：COPD稳定期患者进行呼吸训练时实施家庭氧疗，能够进一步改善训练效果，促进患者呼吸功能的恢复。学者王胜等［26］研究发现，COPD合并呼吸衰竭康复治疗过程中，长期家庭氧疗能够进一步提升患者的生活质量，减少患者死亡和急性发作的概率和频率。

3 COPD稳定期患者呼吸功能康复训练的延续护理

COPD稳定期需要长期接受科学、规范的治疗以及肺康复训练，这是改善患者病症的基本策略，同时也是对患者健康行为与自我管理能力的考验。健康教育能够在一定程度上改善患者自我健康行为的养成效果，但是对于COPD患者而言，仅依靠集中教育、针对性指导等方式所获得的健康宣教效果并不理想，所以，需要通过多样化的健康教育方式对COPD稳定期患者进行健康指导。学者侯芳华等［27］选取COPD患者作为观察对象，通过深度化健康教育方式对患者进行干预，包括发放健康知识手册、门诊复诊、电话随访等多元化宣教方式，健康教育的内容则涉及疾病基础知识、用药指导、呼吸锻炼等，每周4次，每次1～2h，以此增强患者对呼吸功能锻炼重要性的认识，并指导正确的训练方法，结果表明，与常规健康教育相比，深度化健康教育方式组患者的依从性评分以及对COPD知识的掌握程度更高，能够更规律的用药，同时康复训练和复查率更高。由此可见，在COPD稳定期患者康复过程中实施深度化健康教育，能够改善患者的依从性，提升患者对疾病的认识，促进患者的康复。

4 小结

综上所述，呼吸训练是COPD稳定期患者快速康复的重要环节，科学的呼吸训练能够在一定程度上改善患者的病理性呼吸困难问题，在提升通气量的同时，可改善患者的呼吸肌肌力和耐力，从而使得患者呼吸障碍问题得到一定程度的减轻。COPD稳定期患者大多处于居家护理状态或是回到社区继续进行康复治疗，但目前大部分呼吸训练的相关研究和措施主要集中在院内，研究范围较为狭窄。因此，在国家大力发展社区康复和家庭康复的背景下，开展以社区、家庭康复为导向的呼吸训练方式的研究将更具有现实意义。