病案社会化管理的创新实践——基于“苏州模式”的分析

郜 翀 莫艺萱/苏州大学附属第一医院

周 毅/苏州大学社会学院

近年来，病案社会化管理逐渐成为病案管理的有效手段之一，而在实践中也出现了病案数字化外包、病案社会化托管等模式，这些病案管理模式在一定程度上缓解了医疗空间有限和病案存储快速增长的矛盾，但也面临很多新的问题和挑战。因此，探索符合政策要求和管理实际的病案社会化管理模式显得尤为重要。

1 档案管理“苏州模式”的提出及启示

1.1 档案管理“苏州模式”的提出

档案管理的“苏州模式”源于苏州市工商档案管理中心的档案管理体制与机制实践。2007年，在产权制度改革的大背景下，苏州工商档案管理中心对苏州市改制企业档案资源进行集中统一管理，构建了改制企业档案资源整合的大档案格局，创造了改制企业档案管理的“苏州模式”，这是中国企业档案管理史上的一个创举[1]。档案管理的“苏州模式”是苏州档案人立足档案工作使命与责任，以解决民生需求为出发点，以改革开放心态审视和选择档案工作发展所形成的管理对策“组合拳”[2]，从而发挥档案的最大效用，提升档案利用效率和管理水平，强化档案大力服务经济社会发展的功能目标，即顺应经济社会发展的趋势和要求，最大限度地提供优质和多样化的公共服务，满足人民群众对档案的利用需求[3]，对各级各类档案管理机构具有借鉴意义和参考价值。

1.2 档案管理“苏州模式”的内涵创新

苏州档案事业发展一直走在全国前列。苏州工商档案管理中心所提出和实践的档案管理“苏州模式”在内涵上有一系列创新，并对公立医院病案社会化管理有许多可借鉴之处。其主要内涵创新表现在：建立以政府为主导、以行业特色档案为对象的档案管理中心，妥善处理苏州市档案局、档案馆与苏州工商档案管理中心的业务管理关系，通过体制机制创新，打破传统的部门或单位档案管理模式，形成跨部门、跨行业档案协同管理新局面；推动档案资源体系的整合建设，由工商档案管理中心集中统一保管市属改制企业单位的档案，构建“苏州民族工商业历史宝库”[4]；大力开展档案开放开发服务，拓展和延伸服务领域，提升档案利用服务的品质。

档案管理“苏州模式”的内涵创新对病案的社会化管理具有重要借鉴意义。当前，病案社会化管理虽然面临诸如实体安全风险、缺乏规范指引以及利用不便等挑战，但在保证病案实体安全和整理规范的前提下，整合资源、推陈出新、创新服务，探索病案社会化管理新模式，仍有重要意义。

2 病案社会化管理的现行模式及对比分析

病案社会化管理模式运行的主要机制是将相关病案管理业务外包给档案服务企业或档案中介机构，外包实践的主要内容有病案数字化外包、病案仓储外包、病案社会化托管等。

2.1 病案数字化外包

病案数字化外包是指医院将病案数字化业务委托给外包公司，外包公司利用计算机、互联网等数字化技术手段，完成医院每年的病案扫描要求[5]。病案数字化外包有利于减少医院病案管理成本、提高病案部门的服务质量。将病案扫描、复制等管理业务外包后，病案部门可将更多时间与精力用来创新业务、提高服务水平[6]。但病案数字化外包也存在诸多问题。一方面，病案数字化外包工作过程复杂，环节、人员、软硬件设备涉及较多，是一个系统工程，在某个环节上出现疏漏就会从整体上影响数字化质量；另一方面，数字化加工后形成的电子病案存在易复制、传输、保存的特性，容易出现病案信息泄露的情况，增加信息安全风险；此外，由于外包服务公司人员大多是非档案专业从业人员，对于档案数字化加工规范、档案整理分类原则、档案备份等要求理解有限，使得病案数字化质量更加不可控。

2.2 病案仓储外包

病案仓储外包是医院将需仓储的原始纸质病案转交给仓储服务第三方公司管理，第三方仓储服务公司对病案经过检查核对后，进行条码粘贴、封存、装箱、入库。仓储外包是将病案库房转移至仓储公司，不仅为医院节省了大量存储空间和人力成本，而且专业的仓储服务公司往往具有良好的基础设施、全面的管理设备和互联的信息系统，为病案管理提供更为有利的条件，医院病案管理人员与仓储公司服务人员都可通过信息系统共享病案并开展相关服务。但病案仓储外包也存在不足之处：一是仓储外包增加了运输环节，运输中存在一定的安全风险，若病案原件受到意外损坏，将产生无法挽回的损失；二是因医患纠纷等需要在非工作时间查阅病案原件，仓储外包公司是否具备24小时应急值守服务能力，将对病案利用服务带来较大影响[7]。

2.3 病案社会化托管

病案社会化托管是医院病案管理部门对病案整理后，将病历交给外包公司，由外包公司全权负责病案的归档、保管、调阅以及其他日常管理，外包公司对病案只有托管权，没有所有权[8]。这一方面为医院降低了空间成本、人力成本和管理成本，另一方面将医院病案管理人员从繁重的事务工作中解放出来，便于做好病案工作的创新和延伸服务。在实践中病案社会化托管模式的弊端也很明显。一是病案托管公司以盈利为目的，且目前还没有关于病案社会化托管的相关业务管理规范与标准，也没有关于病案托管公司的准入资质或退出程序的政策，而承接病案社会化托管的公司也涉猎其他相关业务，专业管理与服务能力有待提高，这都使病案社会化托管面临很大的管理风险。

上述病案数字化外包、病案仓储外包、病案社会化托管等病案社会化管理模式在技术操作层面为病案管理提供了更多选择，但在病案实体安全、业务规范科学、利用安全便捷、信息互通可控等方面存在一定局限。如何进一步完善病案社会化管理的体制机制，是解决上述问题的关键。苏州工商档案管理中心所提出的“苏州模式”为我们提供了一个重要参照。

3 基于“苏州模式”的病案社会化管理创新实践

3.1 内涵

根据《档案法》第十五条“机关、团体、企业事业单位和其他组织应当按照国家有关规定，定期向档案馆移交档案”的要求，将上述单位直接形成的对国家和社会具有保存价值的相关材料，向各级综合档案馆移交的档案管理模式，是我国现行档案管理体系下档案资源收集的主要方式。基于“苏州模式”的病案社会化管理是指在政府主导下，设立跨部门、跨行业的“病案管理中心”，对病案实行集中统一管理，按照“属地管理、层级为辅”的原则，定期接收由各级各类公立医院移交的病案，建立病案管理的长效机制，保证病案的真实、完整、安全和有效利用，提升管理水平和满意度。

基于“苏州模式”的病案社会化管理创新与病案数字化外包、病案仓储外包、病案社会化托管等社会化管理模式的显著区别是：一是病案管理中心在体制上强调政府主导。它是地方政府设立的统一管理病历档案资源的职能管理部门，在业务关系上隶属于卫生健康业务管理部门和综合档案馆，一方面承担综合档案馆对病案业务的指导和监督职能，另一方面负责收集、整理、保管辖区内的公立医院病案，并提供病案利用服务。它在性质上属于准事业单位或非政府机构，在内部管理上参照综合档案馆的运作模式。二是病案管理中心在机制上强调非营利性。病案管理中心是由政府出资和支持建立的档案保管与利用中心，它是一个以综合性档案馆为依托的档案保管基地，可以参照《档案法》第十五条的规定组织病案的集中保存与服务工作。为了保障其经费来源，在业务经营上可以参照事业单位企业化经营的模式，可以通过多种渠道筹集经费，如，民办医院可以通过有偿形式将其病案托管等。但病案管理中心与公立医院在运营模式上有相同之处，它不是一个纯粹的营利性市场主体，而是负有对病案进行长期保存和提供服务的职能，肩负着对病案内容信息进行动态分析、预测公民疾病演变动态和趋势的重要使命。三是病案管理中心在特征上强调整合性。病案管理中心是跨行业和部门的病案管理综合体，不仅面向公立医院，也可以适度向民营、私立医院开放；不仅强调保存功能，还强调服务功能；不仅提供病案查询服务，而且逐步开展病案内容数据分析预测服务，辅助政府健康决策。

3.2 意义

第一，“政府信誉”保障病案实体安全。由于各家医院管理制度、保管条件参差不齐，病案管理水平高低不同，必然不同程度地影响病案的实体安全。病案实体安全是病案管理的最基本要求，是公立医院亟待解决的基本问题。基于“苏州模式”的病案社会化管理的核心，是设立由政府主导的病案管理中心。从现实可行性上看，病案管理中心可以依托于综合档案馆建立。综合档案馆在标准库房建设、档案设备与装具配置、档案“八防”管理等方面更加专业，可以更好地满足档案馆建筑和设备设施规范配置等硬件要求；综合档案馆已经探索出一套行之有效并经过实践检验的归档文件整理规则，能高标准满足病案整理规范要求；综合档案馆在归档文件内容质量把控上经验丰富，能够有效满足病案内容规范要求。因此，由卫生健康主管部门联合综合档案馆来筹建病案管理中心将发挥政府业务主管部门和综合档案馆的双重信誉保障，从物质条件、技术条件、制度安排上保障病案实体安全。

第二，互联互通构建信息安全体系。在“互联网+”背景下，提升病案信息化管理水平，要求建立医院—病案管理中心一体化管理平台。这一方面有利于高标准建设统一的病案信息化管理系统，减少各级各类医院病案管理信息化建设中的重复投入，避免因各种系统不兼容问题造成“信息孤岛”现象，实现病案从医院到病案管理中心的同质化管理；另一方面有利于在实现统一的信息安全“等保”要求下，构建病案全流程信息安全保障体系，有效避免信息安全风险，保障病案信息安全。

第三，提供“全周期”民生档案服务。自然人的生命全流程包括生、老、病、死等主要节点过程，其活动过程中形成的具有保存价值的历史记录均应被妥善保管和便于提供利用。目前，与自然人生命流程对应的出生医学证明档案、退休职工档案、殡葬档案等都已纳入国家综合档案馆的进馆范围，实行集中统一管理，而病案作为自然人看病就诊行为活动的有效记录，对应“病”这一生命过程的重要节点，是涉及国计民生的重要档案资源，是国家档案资源体系中民生档案的重要组成部分，是《“健康中国2030”规划纲要》中“完善人口健康信息服务体系建设”的重要环节，与广大人民群众的日常生活息息相关，具有较强的民生属性，应该纳入国家公共档案资源体系，实现自然人“全周期”民生档案管理，提供全方位民生档案利用服务。病案管理中心的创建为整合包括病案在内的各类民生档案服务提供了载体和平台。

3.3 可行性

第一，制度保障。一方面，根据《档案法》第四条“档案工作实行统一领导、分级管理的原则”、第十四条“应当归档的材料，按照国家有关规定定期向本单位档案机构或者档案工作人员移交，集中管理”的要求，档案工作实行“集中统一管理”，这一原则也适用于属于民生档案大类的病案；另一方面，以苏州工商档案管理中心为代表的“苏州模式”，已经在体制机制方面为民生类档案的管理提供了宝贵经验。设立病案管理中心，实现病案由公立医院各自“分散保管”到政府主导的民生档案管理机构“集中统一保管”的创造性飞跃，可以有效规避病案散失或管理不规范等带来的风险，筑牢病案安全之基石。

第二，业务可行。行之有效的档案管理“苏州模式”是保障国家档案资源有效收集的重要方式。如果以综合档案馆为依托建立病案管理中心，在档案业务管理环节和流程上也具有可行性。以苏州市档案局、档案馆为例，首先各市属医院均由档案馆分配全宗号，与档案馆馆藏档案全宗号有机统一，这为开展档案移交工作奠定了基础；其次市属医院按照要求定期向档案馆移交文书档案、建设项目档案等类型的档案，在档案资源交接上已形成了较好的机制；再次苏州市档案局、档案馆联合苏州市卫生健康委员会每年对市属医院进行年度档案工作评价，以确保尚未移交的医院档案整理的规范性和实体安全性。将病案纳入医院进馆档案的范围有先例可循，在业务操作层面没有障碍，病案管理中心应该在保证实体整理规范的前提下，依据归档期限的要求，定期接收医院移交的病案。

第三，经验可鉴。2016年以来，江苏省、苏州市等先后出台了《出生医学证明档案管理办法》《出生医学证明档案管理实施方案》等规范指导性文件，将出生医学证明档案列入进馆档案范围，对出生医学证明档案进行集中统一管理，将在归档单位满5年的出生医学证明档案向同级国家综合档案馆移交，在移交质量合格的出生医学证明纸质档案的同时，与纸质档案相对应的档案数字化副本、电子档案等一并移交，并依据相关证明材料提供档案信息查询服务。广义来说，出生医学证明档案也属于病案的一个特殊类别，出生医学证明档案与病案具有形成过程的同源性和管理方式的多重契合性，因而出生医学证明档案定期移交并纳入综合档案馆统一管理的管理模式，可以为病案管理中心的建设提供实践依据。

3.4 举措

一是明确相关政策支持。推进包括医疗健康档案在内的各类档案标准供给是《“十四五”全国档案事业发展规划》的重点工作。作为医疗健康档案不可或缺的组成部分，病案管理相关配套政策和标准的制定是重中之重。病案涉及国计民生，病案管理中心应在地方政府、档案部门和卫生行政部门的支持下，突破传统档案管理体系思维，勇于创新体制机制，结合本地实际，以具体政策形式明确病案管理中心建制，完善病案管理中心职能设定，制定病案管理长期发展规划。医院应向地方政府和卫生主管部门争取政策和资金支持，加快推进病案从医院到病案管理中心的同质化管理工作。

二是实行病案的实体集中。病案实体管理存在一定的特殊性，其形成具有明显的过程性，以诊疗行为完成即患者就医活动结束出院、相关检验检查结果录入为过程结束点，从文件生命周期的角度来说，可分为运行病历和归档病历两个阶段。运行病历因涉及病历质控、检查报告更新等，保存在医院更为合适。对于归档病历，考虑到利用的频率和服务的便捷性，可以参照出生医学证明档案的归档方式，即在归档单位满5年后向病案管理中心移交；也可以参照会计档案的归档方式，即隔年向病案管理中心移交，在满足相关管理要求的情况下，因地制宜。做好病案的实体管理工作，首先，病案管理中心要主动对接医院病案管理部门，按照档案管理的要求，梳理归档文件范围，制定保管期限表；其次，与各地卫生健康部门积极协商，出台《病历档案整理规范》，遵循病历材料的形成规律，按“卷”归档或者按“件”进行整理，保持材料之间的有机联系，便于保管和利用。

三是推进相关管理系统的对接。首先，要做好前端控制，病案管理中心要和医院做好对接，建立统一的病案信息化管理系统，并对系统内的字段、参数、报表打印、借阅审核等内容形成统一意见，便于做好病案信息化和质量控制工作，保证病案信息的同质性；其次，为便于病案提供利用服务，建设好院内和院外病案利用服务平台，积极申请接入政府民生服务平台，如苏州市档案馆将档案查询利用服务端口接入苏州市民生服务一体化平台“苏周到App”，使病案的利用在更大的人群范围内变得方便快捷；再次，要建立病案信息化系统安全保障体系，包括信息安全工作的总体方针和策略、各种安全管理活动的管理规章、操作人员日常操作规程等。

四是开展全方位利用服务。病案利用服务主要分为两类，一是面向医院内部，为医疗、教学、科研和管理提供数据支撑；二是面向社会, 为个人、公安司法部门、医疗保险机构等提供证据支持，为健康社会建设提供分析数据和决策依据。在医院内部，一方面加强病案宣传，对住院病人发放病案社会化利用调查问卷，从病人实际需求出发改善病案管理服务，精进业务；另一方面提高病案管理人员的综合素质，对于经典医疗纠纷等病案使用实例，可定期公开研讨与学习，同时鼓励人员积极参加相关专业讲座，丰富知识，提高服务质量。在社会层面，病案管理中心要主动作为，除了日常的“范式”利用服务，还应延伸服务形式，利用丰富的病案资源，借助大数据分析，做好档案编研工作，如编写本地区健康影响评估报告，助力政府相关部门做好“早癌”筛查和慢病防治相关问题决策；统计分析某医院近五年来的医疗运行情况，为领导决策提供数据支持等。

五是加快实现病案单套制管理。病案单套制管理具有多种优势，也符合我国电子档案单套制管理的基本规范和发展趋势。首先，电子发票的普及和社会医疗保险跨省跨市异地结算为单套制管理提供事实依据；其次，国家卫生健康委《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》要求“到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上”，国家卫生行政部门要求开展医院电子病历分级建设，这为单套制管理提供了政策依据；再次，国务院第716号令《国务院关于在线政务服务的若干规定》明确电子签名、电子印章与手写签名、实物印章等具有同等法律效力，这为单套制管理提供法制依据。在此基础上，病案单套制管理应以电子病历和信息安全为基础，以信息系统互联互通为支撑，以提供全方位病案利用服务为宗旨，构建基于病案管理特色的单套制管理，提升病案管理信息化水平。

4 结论与展望

基于“苏州模式”的病案社会化管理与过去学界和业界所理解的档案社会化管理有着显著差异，它具备现有病案社会化管理模式无可比拟的优势。将病案纳入国家档案资源体系，不仅可以进一步改善和丰富国家档案资源体系的结构和内容，而且也可以进一步发挥病案在“健康中国”战略实施中的基础数据支撑作用。各级卫生健康业务主管部门和档案部门可以从苏州工商档案管理中心所创立的“苏州模式”中吸收成功经验，勇于创新体制机制，设立由政府主导的病案管理中心，主动与医院病案管理部门对接，完善病案分类方案、文件材料归档范围和保管期限表、实体整理标准等制度性规范，根据实际情况定期接收医院向病案管理中心移交的病案，做到应收尽收，建立医院—病案管理中心一体化管理系统，构建病案全流程信息安全保障体系，在电子病历管理的基础上探索病案单套制管理模式，延伸档案利用服务，创新档案利用形式，真正做到让“数据多跑路，群众查档少跑腿”，提升病案管理水平和群众满意度。