胸主动脉瘤形成伤病关系分析一例

麦思茵 许传超

1．广东正航司法鉴定中心，广东 东莞 523000；2．广东医科大学，广东 东莞 523000

一、案例

（一）案情摘要

雷某，女性，37岁。2021年4月24日因驾驶电动二轮车在快车道靠近绿化隔离带逆向行驶，与同车道迎面而来车速约为52km/h的小轿车相撞后受伤。伤后主要诊断为胸主动脉瘤破裂，已行手术治疗，现已医疗终结，临床症状稳定，为处理事故赔偿问题，于2021年10月27日委托对其损伤进行伤病关系分析及伤残等级评定的法医学鉴定。

（二）病历摘要

2021年4月24日，患者因“车祸致意识模糊，全身多处疼痛1小时”入院。查体显示：BP61/41 mmHg；意识模糊，面色苍白，双肺呼吸音粗，全身多处挫擦伤。急诊CT提示双肺挫伤；胸段食管局部右移，胸段食管、主动脉弓—降部与周围结构分界欠清晰，纵膈可疑少许积气；腰5右侧横突骨折；左侧第2肋骨骨折、左肱骨大结节骨折、蛛网膜下腔出血右大腿挫裂伤。伤后予对症支持治疗。3天后因全身多处疼痛未能缓解转至上级医院，行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤，局部破入胸腔及纵膈可能性大。诊断为“胸主动脉瘤破裂”。遂急诊行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+锁骨下动脉支架置入术+胸主动脉造影”。术中穿刺左肱动脉，给予肝素2000u静脉推注，穿刺右股动脉，置入6F股动脉鞘，随后预置2个6F Perclose血管缝合器，再换用8F股动脉鞘，经左肱动脉送入黄金标记导管行主动脉造影，经右股动脉逐步由髂动脉、腹主动脉、胸主动脉水平，至病变段难以上行，遂经左锁骨顺行经胸主动脉下送泥鳅导丝，经右股动脉鞘由网拦导丝引出，追加肝素1000u静脉推注，右侧股动脉逐渐换用16F-20F扩张器扩张皮肤后，送入胸主动脉覆盖支架（VAMF2626C150TE）一条，准确定位后，释放支架，经左肱动脉转换超硬导丝，送入烟囟支架（ZVL08040）一枚，准确定位后，释放支架，黄金标记造影导管行主动脉造影，显示支架展开良好，未见血栓形成征象及造影剂外渗。术后给予抗炎、改善微循环、切口换药等对症治疗；住院期间进行影像学检查除存在左侧第2肋骨骨折、左肱骨大结节骨折，还发现左腓骨近端骨折、右足舟骨骨折、右足舟骨脱位，于2021年5月20日行“右足距舟关节、舟楔关节脱位切开复位内固定+右足舟骨骨折切开复位内固定术+左肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术”。出院诊断：胸主动脉瘤破裂、左侧第2肋骨骨折、左肱骨大结节骨折、双侧血气胸、蛛网膜下腔出血、左胸腔闭式引流术后、腰5右侧横突骨折、左腓骨近端骨折、右足舟骨骨折、右足舟骨脱位。

二、法医临床学查体

法医临床查体主要见被鉴定人体表遗留多处手术瘢痕，余无明显异常。

三、法医影像学阅片

2021年4月27日CT片示胸主动脉夹层动脉瘤改变：胸主动脉影增宽，胸主动脉自主动脉弓降部左锁骨下动脉开口起见血管膨大（如图1所示）。2021年5月9日CT片示主动脉夹层术后改变：主动脉弓—胸主动脉及左锁骨下动脉见高密度支架影，支架在位，未见明显对比剂外溢（如图2所示）。

四、讨论

（一）关于外伤性胸主动脉瘤

主动脉瘤是指由于各种原因造成主动脉壁正常结构的损害，在血流压力的作用下，主动脉局部或弥漫性扩张或膨出，达到正常主动脉直径的1．5倍以上，即成为主动脉瘤[1]。引起主动脉瘤的病因包含非外伤性[2]和外伤性两种机制，前者可见于机制不明的特发性囊性中层退化[3]，或继发于主动脉夹层[4]、主动脉瓣膜病变[5]、遗传性疾病[6]、自身免疫疾病[7]、病原微生物感染[8]和其他疾病如动脉粥样硬化[9]等[1]。其好发部位可在胸主动脉（升主动脉、主动脉弓及降主动脉）、腹主动脉，以腹主动脉更常见[1]。而外伤性主动脉瘤85%～95%发生在胸主动脉峡部[2]，主要是因为该部位是比较固定的主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处，当机体胸部受到挤压，以及在交通事故或者在高坠案件中受到高速冲撞的直接暴力，减速运动、扭转运动等情况下，可因为心脏的位移产生对大血管的强大牵扯力，该处的血管壁受到的压力最大，从而容易发生撕裂。当损伤致胸主动脉内膜和中层破裂而外膜尚完整时，动脉内的血液在血管内高压的冲击下，进入中层与外膜之间，则形成胸主动脉夹层动脉瘤，一旦血流压力突破动脉夹层，即发生动脉瘤破裂，即刻造成大出血而危及生命[2]。

（二）伤病关系分析及伤残等级评定

1．伤病关系分析：鉴于胸主动脉位于胸腔深处，受周围脏器和胸椎保护，一般不容易发生损伤，并且胸主动脉瘤的发病机制有外伤性和非外伤性的可能性，当遇到伤者因交通事故后发生了胸主动脉瘤时，往往需要对其胸主动脉瘤的形成进行伤病关系分析，明确外伤在胸主动脉损伤中的参与度，因此在法医学鉴定中，对于外伤后出现的胸主动脉瘤破裂的案件，需要进行伤病关系分析。

（1）外伤暴力程度分析：本案例中，被鉴定人驾驶电动二轮车在快车道逆向行驶时与迎面而来的小轿车相撞后受伤。根据该案件的交通事故认定书记载：案件发生时两车车头直接相撞，小轿车的车速约为52km/h。按照电动车平均时速10km/h计，本次交通事故中被鉴定人遭受的冲击力量相当巨大（两车双向加速度运动时速合计达60km/h）。伤后就诊所见损伤有以下特征：①损伤分布于全身，以左侧为主（全身皮肤多处挫擦伤、双侧血气胸、双肺挫伤、纵膈大血管损伤、左侧第2肋骨骨折、左肱骨大结节骨折、腰5右侧横突骨折、左腓骨近端骨折等）；②形成损伤的外力巨大，左胸部为主（左侧第2肋骨骨折、左肱骨大结节骨折）。综上表明，被鉴定人胸部遭受车祸直接暴力（左侧为甚）作用后胸部做减速、扭转运动，心脏发生位移变化并对大血管产生强大的牵扯力，使血管壁撕裂，当血管内膜和中层破裂而外膜尚完整时，血液在血管内高压冲击下进入中层与外膜之间，中层沿血管撕裂，则形成外伤性动脉夹层瘤。

（2）被鉴定人既往病史分析：被鉴定人为中青年女性。根据病历记录，其平素健康，可排除其有可引起动脉瘤的先天性疾病或者遗传性疾病，以及高血压、动脉硬化、梅毒病史等基础疾病。

（3）伤后影像学检查发现“胸主动脉自主动脉弓降部左锁骨下动脉开口起见血管膨大”，该部位位于胸主动脉弓峡部，与外伤性胸主动脉瘤的好发部位相符。

综上所述，被鉴定人未发现存在发生胸主动脉瘤的相关遗传因素和疾病史，本次事故中其胸部外伤史明确并且左侧胸部受力相对较大，可致胸部做减速、扭转运动，CTA等影像学诊断“胸主动脉夹层动脉瘤”明确。据此我们判断，被鉴定人胸主动脉夹层动脉瘤与本次交通事故外伤存在直接因果关系，根据SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》（附录A．1．a条）之规定，本次交通事故外伤为完全因果关系，损伤参与程度为96%～100%，建议为100%。

2．伤残等级评定：被鉴定人因交通事故致“外伤性胸主动脉瘤”，经动脉夹层修补术治疗，根据《人体损伤致残程度分级》（八级5．8．3．7条）“心脏或者大血管修补术后”之规定，评定为八级伤残。

五、小结

胸主动脉瘤形成的伤病关系分析法医学鉴定要点：（一）明确外伤经过，分析是否存在足够大的外力作用于躯体胸部，以及胸部是否存在减速、扭转运动；（二）通过搜集既往病史及当前的临床检查，了解被鉴定人健康状况，是否存在于动脉瘤发生相关的自身疾病；（三）明确胸主动脉瘤诊断，主要依靠影像学检查，可结合临床表现进行判断；（四）进行伤病关系判定并注明外伤参与程度。