上唇缺损修复手术方法研究进展

赵京京 吴镝

【提要】 因先天性畸形、肿瘤、创伤、感染、瘢痕等造成唇组织不同程度的缺损，可使患者面部外貌缺陷，常引起相应的功能障碍，如进食不便、语言障碍、咀嚼困难、流涎等。由于唇珠、人中等解剖结构的存在，且上唇缺损周围可利用的组织量有限，对美观要求高，修复难度较大。本文对近年来上唇获得性缺损的手术治疗方法进行综述，总结不同类型上唇缺损的修复方案。

因先天畸形、肿瘤切除、创伤等因素造成的上唇缺损，严重影响患者面容、饮食和言语等功能，需给予整形修复。理想的上唇缺损修复方法应在重建正常面部形态结构的同时，恢复其正常的生理功能。由于唇珠、人中等解剖结构的存在，且上唇缺损周围可利用的组织量有限，对美观要求高，修复难度较大。本文综合上唇缺损的位置、厚度、缺损的大小对上唇缺损进行分类，并总结不同类型上唇缺损适用的手术方法、术后评估方法，促进上唇缺损的规范治疗。

1 唇部解剖

唇组织的结构特点为外被皮肤，内衬黏膜，中间有口轮匝肌环绕。上唇的上界是鼻底，下唇的下界是颏唇沟，唇的两侧以鼻唇沟与两侧相连。上下唇按照颜色均可被分为白唇和红唇，白唇为皮肤覆盖，红唇为黏膜覆盖。上唇的唇红缘呈M形弓背状，称唇弓，唇弓的最高点称为唇峰，上唇正中呈水滴状向前下方突出的结构称为唇珠。自唇峰延伸至鼻小柱两侧的皮肤称人中嵴，两侧人中嵴之间的纵行浅沟称人中。下唇的唇红缘弓形不明显，结构也较上唇简单。

从美学上讲，一般正常成人的上唇长约为7～8 cm，下唇长约6～7 cm，较上唇短1 cm。口唇部的组织由皮肤、皮下组织层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成。根据美学亚单位原则，由人中嵴界定，人中嵴外侧称上唇外侧亚单位，人中嵴之间称内侧亚单位[1]。上唇缺损可根据不同的分类原则进行分类。按缺损厚度分类，唇缺损可分为非全层缺损和全层缺损；按缺损的部位分类，可分为白唇缺损和红唇缺损；按美学亚单位原则分类，可分为上唇内侧亚单位缺损、外侧亚单位缺损和跨亚单位缺损。

2 分类及手术治疗方法

2.1 非全层唇缺损

非全层缺损是指黏膜层、黏膜下层、含或不含少量肌层的缺损，其中口轮匝肌需具有连续性，并且多没有功能障碍[2]。非全层缺损中又根据缺损部位分为白唇缺损和红唇缺损。

2.1.1 白唇缺损

小面积白唇缺损可以沿皮肤张力长轴梭形切除病变后直接缝合，面积稍大时用邻近的局部皮瓣修复，将切口隐藏在美学亚单位的边缘[3]。

若唇缺损≤1/3 唇长，楔形切除病损后，创缘两侧正常唇组织直接拉拢缝合，并行Z 成形以避免出现瘢痕继发凹陷畸形[4]，尤其在老年患者中，嘴唇皮肤松弛，当缺损不大时，可以进行直接拉拢缝合，不会导致“小口畸形”或明显瘢痕，不影响进食或佩戴假牙。

对于缺损占据1/3～1/2 唇长的患者，可采用局部皮瓣修复[5]。如鼻唇沟皮瓣、拱顶石皮瓣。

鼻唇沟皮瓣是以鼻唇沟区组织为主体的任意或带血管蒂轴型皮瓣，既可设计成任意皮瓣，也可设计成岛状皮瓣，皮瓣沿鼻唇沟的走行设计，切取长轴与鼻唇沟一致，皮瓣面积比缺损面积稍大，以保证无张力缝合，蒂部可设计在上方或下方；皮瓣厚度远端薄，蒂部厚，皮瓣长宽比可达3﹕1。鼻唇沟任意皮瓣在浅筋膜层充分分离皮瓣，使其无张力转移至皮肤缺损区，鼻唇沟轴形皮瓣分离时皮瓣深度不超过面部表情肌。彻底分离皮瓣后，适当修整皮瓣，在无张力的情况下旋转皮瓣覆盖缺损创面，供区直接拉拢缝合。血供丰富、制作灵活、术后瘢痕隐蔽，并发症少是其优点[6]。

拱顶石皮瓣是利用底边的两个V-Y 推进皮瓣，将皮下血管网穿支血管共同营养的拱顶石形岛状皮瓣转移至创面，以分散创面张力，从而覆盖缺损，可应用于四肢、躯干、头部等全身多处。与鼻唇沟皮瓣相比，改良拱顶石皮瓣供区与受区位置相近，局部推进便能将皮瓣覆盖受区，无需使用皮下蒂，且厚度易于控制，同时也降低了缝合时的张力，消除了瘢痕增生挛缩的不利因素。但改良拱顶石皮瓣在上唇缺损修复中的应用也有缺陷，如无法修复红唇处缺损，只能在亚单位的范围内进行缺损修补，超出亚单位以外则需结合其他皮瓣进行修复[7]。

2.1.2 红唇缺损

当红唇缺损未累及口轮匝肌且面积较小时，可选择Ⅱ期愈合，待黏膜再次生长。若缺损深度达口轮匝肌甚至更深时，可首先选择直接拉拢缝合、唇黏膜推进皮瓣、口轮匝肌为蒂肌黏膜瓣，也可选用V-Y 黏膜推进皮瓣、唇黏膜交叉瓣、舌瓣等[3]。

楔形（V 形或W 形）切除后拉拢缝合适用于1/3 以内的缺损，皮肤皮下组织附加Z 改形，利用唇组织本身柔软且富有弹性的特点，将唇部缺损边缘对齐，并使唇红黏膜与皮肤联合处对齐，直接分层缝合，但易造成唇部的切迹，所以需要结合Z 改形术[1，8]。

上唇组织瓣推进（滑行）修复法适用于唇红及唇组织缺损在1～1.5 cm 以内或缺损仅占全唇1/4 下者。利用唇部组织柔软和富于弹性等特点，沿缺损边缘适当扩大切除形成“V”创面。本法修复注意要点为“V”形创面的两侧创缘长度应相等，使缝合后唇部外形对称[6]。V-Y 黏膜推进皮瓣的红唇缺损范围不超过1/3，可利用黏膜组织弹性推进至缺损部位修复，范围超过1/2 时应用对侧唇红黏膜带蒂转移[9-10]。术式简单、切口位于口内黏膜、术后瘢痕不明显均是其优势。

2.2 唇全层缺损

全层缺损是指黏膜层、黏膜下层、肌层、皮下组织层、皮肤层均缺失，包括口轮匝肌的连续性中断[2]。唇癌术后全层缺损修复方式首先选择直接缝合，其次是交叉唇瓣、局部组织瓣，最后考虑游离组织移植术。唇缺损的大小分为小、中、大3种，其中小型缺损定义为缺损的最大水平长度小于全唇的30%；中型缺损为缺损最大长度占全唇长度的30%～60%；当缺损大于60%全唇长度时则为大型缺损[11]。

2.2.1 小面积全层缺损

这类缺损均可采用楔形切除后直接分层拉拢缝合的方式。优点在于不造成显著的小口畸形，特别适用于老年组织松弛者。有研究认为，对小于40%的上唇缺损运应以直接拉拢缝合的修复方式[8]。

V 形切除是将病变部位行V 形切除，然后分层对位缝合，是修复小的唇缺损及恶性肿瘤最常见和简单的方法。

W（U）形切除是将病变部位行W（U）形切除，优点在于瘢痕不

超过美学亚单位。在上唇缺损累及人中时效果不佳。

2.2.2 中等面积唇全层缺损

此种缺损若直接拉拢缝合会使皮肤张力过大，易造成上唇部瘢痕增生明显，也会出现小口畸形。可利用邻近组织的局部皮瓣来修复[8]，根据缺损的部位，分为唇交叉组织瓣、口周旋转推进皮瓣两大类修复方式。

2.2.2.1 唇交叉组织瓣

根据唇缺损位置及形状可选择对侧不同形状的交叉唇瓣来修复，比如三角形、梯形、矩形唇瓣。交叉唇瓣手术一般分Ⅱ期进行，Ⅰ期切取含或不含健侧唇动脉的黏膜为蒂的皮瓣旋转修复患侧唇部缺损；2～3 周待皮瓣与周围组织建立血供后，Ⅱ期行皮瓣断蒂，联合皮瓣和红唇修整，完成修复。两期手术间，患者因张口受限将导致进食困难[12-13]。虽然该术式不破坏口角形态，唇瓣成活率高，但需要Ⅱ期手术断蒂，术后对患者短期内的日常生活造成一定的痛苦和不便。交叉唇瓣修复后，其神经恢复需要大约6～12 个月，通常按照痛觉、触觉、温度觉的顺序恢复。

Abbe 瓣，又称为Abbe-Estlander 瓣或交叉唇瓣，Abbe 瓣多数是指用下唇修补上唇缺损，但广义上也包括用上唇修补下唇缺损。上唇美学结构较为丰富，一般情况下不会选择牺牲上唇组织来修复下唇的缺损。在唇缺损的修复中，唇红缺损的修复是临床的难点，术后很难达到满意的效果。运用Abbe 瓣修复唇缺损效果相对理想，因为Abbe 瓣的原理是借助上唇或下唇正常组织来修复对侧唇的组织缺损，该瓣带有唇红组织，不仅修复相应唇部组织缺损，而且可同时修复唇红黏膜，修复后的唇部组织关系较为协调。Abbe 瓣为带有唇动脉的唇瓣，唇动脉位于唇红缘内侧黏膜下，距唇红边缘约0.5～1.0 cm，因此唇瓣旋转180 °仍能存活，术后成活率高。因此，该瓣被认为是修复唇缺损较为理想的组织瓣。设计时唇瓣宽度应较实际所需宽度稍宽；其次，设计组织瓣时应尽量不破坏口角结构，在Ⅱ期手术断蒂时，对转入上唇的Abbe 瓣周边凹陷、小沟，可在组织瓣唇红镶嵌处行“Z”字交叉缝合。不仅能有效消除凹陷畸形，同时可恢复唇珠，使唇红部协调自然[14-16]。

近年来，也有根据上唇亚单位原则，运用新型分离式肌黏膜蒂交叉唇瓣（Novel split musculomucosal-pedicle crosslip flap）修复上唇缺损[17]。传统的Abbe 瓣和诸多衍生术式都是由单侧下唇动脉供血，有报道提出以肌黏膜为蒂的断层交叉唇瓣，这种交叉唇瓣是由下唇黏膜下和皮下组织中的血管网供血的，主要来源于颏唇区的颏唇动脉血管网[12，17]。该皮瓣血供可靠，灵活性更好；Yin 等[18]联合应用肌黏膜蒂交叉唇瓣和唇鼻张力线组重建技术，修复上唇缺损的同时重建人中。

Estlander 皮瓣适用于累及口角的唇缺损，组织瓣在唇侧方者为Estlander 唇瓣。与Abbe 瓣类似，该瓣也是以唇动脉为蒂的唇交叉组织瓣，借助对侧唇组织来修复涉及上下唇口角的缺损，设计时唇瓣宽度应为缺损宽度的一半。此法的优点是不需Ⅱ期断蒂，但由于术后口角圆钝，需要再次行口角形成术来达到美学目的[3]。

2.2.2.2 口周旋转推进皮瓣

双侧唇推进皮瓣（Bilateral lip advancement flap）：当上唇中央部2/3 缺损时，可通过唇周组织新月形切除推进皮瓣结合Abbe 瓣来修复人中。

鼻唇沟皮瓣（Nasolabial flap）改良皮瓣：在Bernard 矩形切除的术式上进行改良，形成一种新的单侧颊部软组织瓣，侧向滑行推进修复上唇1/2～3/4 的全层缺损[19]。

2.2.3 大面积的唇全层缺损

上唇大型缺损的修复难度较大，很难获得理想的修复效果。目前，临床上采用的修复方法有Gillies 瓣、Karapandzic瓣、游离前臂皮瓣、Abbe 瓣联合双侧Karapandzic 瓣等。应用双侧Gillies 瓣或Karapandzic 瓣修复上唇的大型缺损方法简便，但会导致小口畸形和张口受限。

Karapandzic 瓣：通常用来重建大于2/3 的下唇缺损。双侧的设计可修复多达80%的上唇缺损。虽然该术式常用于下唇缺损修复，甚至用于整个下唇缺损的修复，但同样可用于修复上唇缺损。

颊部滑行推进瓣：最适用于缺损面积大于2/3 的上唇重建。颊部滑行推进瓣利用缺损两侧的颊部组织修复上唇缺损，可取得理想的功能和美观效果。在缺损两侧鼻唇沟处分别做2 个三角形切口，切除部分颊部组织，以便于颊部组织瓣滑行至缺损区，减少缝合时的张力[20]。

远端皮瓣：适用于因创伤或广泛病变引起的大面积唇缺损而不能运用邻近皮瓣修复的患者。远端皮瓣可来自头皮、前额、颏下区、胸三角肌、胸大肌、胸锁乳突肌、背阔肌等。这些皮瓣能够达到关闭创面、修复鼻唇及邻近组织缺损的目的，但是与局部皮瓣相比，并不能恢复良好的功能及满意的美学效果。

游离组织瓣移植：适用于缺损超过唇长的80%，或缺损涉及多个面部亚单位，其缺损修复仅用邻近组织或对侧唇组织已不能达到满意效果者。该方法可以Ⅰ期修复，实现包括颊部、下颌、甚至骨等面部结构的重建。但因供体部位组织与口腔组织不同，很大程度上限制了口腔功能和美学效果。唇及下颌骨大型复合缺损的重建，可以使用游离血管化骨皮瓣，如腓骨或髂骨瓣。上下唇缺损重建可选择腹直肌游离垂直皮瓣、桡侧掌长肌腱与桡侧游离嵌合皮瓣、颈阔皮瓣与三角皮瓣的联合应用等[6]。

3 唇重建后的评估

目前的多数观点认为，应从口角间距、开口度、前庭沟的深度、唇部的感觉及唇部的肌力等5 个方面来综合评估唇重建的效果。但测量方法较为复杂繁琐，并且目前仍无统一的衡量标准。临床上大多根据形态和功能的改善情况进行疗效评估。形态方面关注的内容为面部的比例是否协调、唇部外形是否对称（如上下唇比例的协调性、口角对称性等）、重要解剖标志是否恢复良好（如口角、人中、唇红缘、鼻唇沟等）、口角间距离是否达到正常值水平、瘢痕情况等。功能方面包括唇封闭性是否良好、有无小口畸形、开口度是否正常、有无流诞、语言及进食是否受影响、义齿佩戴是否困难、皮肤感觉的恢复情况、唇运动功能是否恢复良好等[2]。

4 展望

本文总结了不同类型上唇缺损的手术修复方法，并对各类皮瓣的适应症、优缺点进行详细归纳，为临床操作提供有力的依据。缺损的大小、位置和厚度是选择术式时最重要的决定因素。较小的缺损可以通过Ⅰ期重建修复，可用剩余唇部或邻近组织的局部皮瓣修复。较大的缺损可能需要远端组织瓣或游离组织瓣。上唇缺损修复的最终目的是实现上唇正常功能的同时兼顾上唇精细结构的重建，达到形态美观。