社区老年人健康状况综合评估量表的信效度评价

刘贝贝，柳桢，许志远，李裕倩，韩晓燕，王京钟，石汉平，张坚*

(1 中国疾病预防控制中心营养与健康所老年与临床营养室，北京 100050；2 北京市朝阳区疾病预防控制中心慢病科，北京 122001；3 首都医科大学附属北京世纪坛医院临床营养科， 北京 100038)

随着我国老龄化程度日益加深以及对老年保健内涵认识的提高，涵盖老年人身体机能、认知功能和社会交往能力等多维度的老年健康综合评估越来越受到关注。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出，相比于对单一疾病或共患疾病严重程度的评估，对老年人身心功能进行的综合评估，可以更好地预测健康结局[1]。社区老年人群慢性病患病率高且病程长，功能减退普遍且不易察觉，疾病发展到一定程度时严重影响生活质量。现有的老年健康综合评估工具大多是基于临床患者的某种疾病，由单一量表或某些特定功能量表组合而成，内容详尽，但条目繁多、耗时过长。此外，适用于社区老年人的健康综合简易评估工具较少，且缺少对老年人功能状态、营养不良以及生活方式维度的评价。因此，本课题组前期针对社区老年人群，构建了包括慢性病患病状况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式以及肌肉状况在内的7个维度的健康状态综合评估量表(comprehensive geriatric assessment, CGA)，并应用该量表对北京市1 983名社区老年人进行现场调查，以评价量表的信度、效度、敏感性及可接受度，为量表在社区层面的进一步推广及应用提供科学依据，以提升社区老年人的健康水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年8月至2021年1月，采用方便抽样法在北京市朝阳区(993名)、海淀区(380名)及平谷区(610名)等3个区共7个社区服务中心对1 983名老年人展开现场调查。由经过培训的各社区服务中心医护人员使用纸质问卷面对面进行调查，对部分高龄老年人采取入户调查。纳入标准：年龄≥65岁；北京市常住居民(≥6个月)；自愿参与。排除标准：有精神障碍、不能正常交流且其照护人无法完成量表调查。剔除了3名<65岁人员的资料后，共纳入1 980名社区老年人为研究对象。所有研究对象均签署知情同意书(一式2份)。本研究通过中国疾病预防控制中心营养与健康所伦理委员会伦理审查(批号：201904)。

1.2 方法

研究工具采用本课题组前期研制的城市社区老年人CGA量表。该量表以WHO提出的老年人内在能力概念以及《中国健康老年人标准(2013)》[2]为基础构建社区老年人健康综合评估量表理论框架，参考翻译汉化的国外综合量表、国内三甲医院和相关科研机构自主研制的CGA量表[3]、北京市老年人综合能力评估量表以及各专业领域量表，包括疾病累计评分表、视觉模拟疼痛量表、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表、匹兹堡睡眠质量指数量表、阿森斯失眠量表、简易认知评估表、蒙特利尔认知评估量表、简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)、社会支持评定量表(social support rating scale, SSRS)、老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)、老年人营养不良风险评估表及2019亚洲肌少症诊断共识。使用德尔菲法对50名相关领域专家进行两轮专家咨询，最终形成包括慢性病患病状况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式及肌肉状况等7个维度，共43个条目的社区老年人CGA量表。

校标量表选择各领域适用于社区老年人的权威量表进行各维度的校标验证。慢性病患病状况维度使用36条简明健康状况调查表(36-item short-form health survey, SF-36)中的一般健康状况自评作为校标，身体功能选择可以反映身体活动能力的工具性日常活动能力量表(instrumental activities of daily living, IADL)作为校标，认知状况选用完整的MMSE作为校标，社会支持选用SF-36中的社会功能部分作为校标，心理状况选用9条目患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)作为校标，饮食营养与生活方式选用微型营养评定法简表(mini nutritional assessment short form, MNA-SF)作为校标。

1.3 量表的信效度检验

1.3.1 信度检验 (1)内部一致性。计算总量表和各维度量表的克朗巴赫α(Cronbach′s α)系数，系数越大，同质性越好。一般认为系数达到0.6即为信度可接受，达到0.8提示量表的内部一致性较好[4]。(2)重测信度。由同一调查员使用同一量表进行再次调查，评价重测信度。重测时距一般认为2～4周为宜，样本量通常为20～30名。计算两次量表总分及各维度得分的组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)，一般认为ICC≥0.75为良好，0.40≤ICC<0.75为中等，ICC<0.40为差[5]。(3)评定者信度。由不同调查员使用同一量表进行调查，评价评定者信度。计算两次量表总分及各维度得分的ICC，ICC判断依据与重测信度相同。

1.3.2 效度检验 (1)项目分析。分析各条目得分与量表总分和各维度得分的相关性，计算Pearson相关系数。(2)结构效度。探索性因子分析为应用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法进行正交旋转，以特征值>1作为公因子界值[6]，选择因子负荷>0.4者作为入选条目，累计方差贡献率需≥50%[7]。验证性因子分析为使用结构方程模型，根据量表结构设计和探索性因子分析结果绘制路径图，以多个模型拟合指标进行模型拟合度评价。(3)校标效度。分析本量表各维度与该维度校标量表的相关性，计算Pearson相关系数。

1.3.3 量表敏感性 采用临界比值法，将量表各维度得分从高到低排序，取前27%纳入高分组，后27%纳入低分组[8]，采用独立样本t检验比较2组间各条目得分的差异，计算临界比(t值)，一般认为临界比>3.000且有显著性差异时，敏感性高，区分度好。

1.3.4 量表可接受性 通过量表的有效回收率及填表时间进行评价。

1.4 质量控制

本研究严格质量控制，制定统一的调查方案、工作手册和培训方案。培训合格的调查员方可参与调查工作，对现场调查的实施及问卷回收进行全程监督和质控。由北京市科委项目监察组对课题的进度和质量进行全程监督。

1.5 统计学处理

采用Epidata 3.1建立数据库，由专职录入员和学生进行录入。采用SPSS 22.0、AMOS 22.0软件对数据进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入1 980名社区老年人为研究对象。平均年龄(72.38±6.24)岁，男性878名(44.3%)，女性1 102名(55.7%)。其中<70岁者833名(42.1%)，70～79岁者847名(42.8%)，≥80岁者300名(15.1%)。年龄和性别结构与北京市≥65岁老年人口构成比例相近[9]。

2.2 信度评价

内部一致性：对1 980名老年人进行初次量表调查，结果显示总量表Cronbach′s α系数为0.849，各维度Cronbach′s α系数为0.467～0.833。慢性病患病情况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式以及肌肉状况的Cronbach′s α系数分别为0.754、0.833、0.712、0.467、0.616、0.623以及0.678。

重测信度：由同一调查员使用同一量表对96名老年人进行再次调查，评价重测信度。总量表重测信度的ICC为0.837，各维度重测信度的ICC为0.579～0.910。慢性病患病状况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式以及肌肉状况的重测信度的ICC分别为0.846、0.794、0.592、0.653、0.579、0.823以及0.910(均P<0.01)。重测时间间隔为(14.3±3.8)d。

评定者信度：由不同调查员使用同一量表对151名老年人进行调查，评价评定者信度。总量表评定者信度的ICC为0.899，各维度评定者信度的ICC为0.280～0.860。慢性病患病情况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式以及肌肉状况的评定者信度的ICC分别为0.860(P<0.05)、0.822(P<0.05)、0.582(P<0.05)、0.532(P<0.05)、0.280(P>0.05)、0.806(P<0.05)以及0.838(P<0.05)。不同评定者两次评估时间间隔为(13.9±2.3)d。

2.3 效度分析

项目分析：各维度得分与量表总分的Pearson相关系数r为0.228～0.767(均P<0.01)，其中慢性病患病状况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式及肌肉状况维度与量表总分的相关性系数r分别为0.558、0.767、0.554、0.358、0.228、0.411及0.510(均P<0.01)。各条目得分与其所在维度得分的Pearson相关系数r为0.241～0.934(均P<0.01)；与量表总分相关性系数r为0.018～0.631，其中，仅条目5-5“生活有意义”与量表总分无显著相关性(r=0.018，P=0.448)。详见表1。

表1 CGA量表条目得分与维度得分、量表总分的Pearson相关性分析

结构效度：本量表的Kaiser-Meyer-Olkin的取样适切性量数为0.737，Bartlett球形检验χ2值为14 420.98(P<0.001)，提示各变量之间有一定的相关性，适合进行探索性因子分析。采用最大方差法进行正交旋转，得到13个特征值>1的公因子，累计方差贡献率为55.65%，入选条目因子负荷均>0.4。13个公因子分别为慢性病患病状况，身体功能，身体活动能力，握力，记忆力与计算力，心理状况，社会支持，吸烟与饮酒，定向力，视力与听力状况，生活质量与食物摄入频次，体型，体量变化与饮食餐次。具体因子的条目构成、因子载荷、共同度、特征值、方差贡献度及累计方差贡献度详见表2。

表2 CGA量表的探索性因子分析(旋转后)

验证性因子分析中，应用极大似然法，依据维度设计和探索性因子分析结果，构建路径图，并依据修正指标对模型进行修正，最终形成量表的模型图(图1)。该模型将老年人健康状态分解为3个一级潜变量：生理健康、精神心理健康及饮食营养状况。其中，生理健康包括慢性病患病状况、身体功能及身体活动状况等3个二级潜变量，精神心理健康包括认知状况、社会支持及心理状况等3个二级潜变量，测量变量共纳入24个条目。模型满足参数要求，整体量表的拟合优度指数为0.961，增值拟合指数为0.927，比较拟合指数为0.926，规准拟合指数为0.903，近似误差均方根为0.039，简约拟合优度指数为0.753(表3)。结构方程模型中标准化回归系数为0.16～1.00(图1)。

表3 CGA量表验证性因子分析的模型拟合度指标

图1 验证性因子分析标准化路径系数图

校标效度：使用校标量表对124名老年人进行第2次调查，评价校标效度。Pearson相关性分析显示，身体功能维度与IADL量表(r=0.209)，认知状况维度与MMSE(r=0.631)，心理状况维度与PHQ-9(r=0.439)，饮食营养和生活方式与MNA-SF(r=0.388)均呈显著正相关(均P<0.05)。而慢性病患病状况与SF-36中一般健康状况自评，社会支持与SF-36中社会功能无显著相关性。

2.4 敏感性

各维度临界比值为8.09～28.10，其中慢性病患病状况、身体功能、认知状况、社会支持、心理状况、饮食营养与生活方式及肌肉状况的临界比分别为21.53、28.10、16.60、8.09、14.27、16.47及15.38(均P<0.01)。表明各维度敏感性较高，区分度较好。

2.5 可接受度

本研究采用量表有效回收率来反映量表的可接受性。本次调查共发放2 000份问卷，实际收回1 983份，有效问卷1 980份。问卷回收率为99.2%(1 983/2 000)，有效回收率为99.0%(1 980/2 000)。问卷完成时间为(12.8±4.8)min。量表可接受度较好。

3 讨 论

目前，国内外使用较多的CGA工具完成时间在40～120 min之间，缺少针对社区老年人的精简有效的CGA量表。本研究量表完成平均时间为(12.8±4.8)min，问卷回收率为99.2%，有效回收率为99.0%。表明量表较为精简，问卷回收情况较好，有较好的可接受性。且量表各维度的敏感性较高，可以将老年人不同维度的健康状态以分值的形式进行区分。

本研究量表内部一致性、重测信度及评定者信度较好，测量结果的稳定程度较高，但在某些维度上存在不足。量表中社会支持的内部一致性较低，为0.467。相关研究表明，SSRS在921名壮族农民[10]、1 548名消防员[11]及200名矿工[12]中的Cronbach′s α系数分别为0.702、0.723及0.60，均高于0.6。为精简量表调查的内容和减少总量表的调查时间，本研究量表对SSRS量表内容进行了删减，仅从SSRS量表中的客观支持、主观支持及对支持的利用等3个部分中分别选取1道题目进行调查，可能一定程度上降低了该维度的内部一致性。若后期对该维度进行更详细的评估，可考虑增加维度条目或使用完整SSRS量表。此外，本量表中心理状况的评定者信度较低，为0.280。心理评估量表往往题目主观性较强，概念宽泛，受试者回答也可能冗长、模糊，使得评分很难准确和可靠。研究表明，通过标准化指令可提高评定者之间的可靠性[13]。因而，今后在该维度还需制定更细致的标准化手册，对题目有更清晰的定义和判断标准，以提高评定者信度。

在效度检验中，项目分析结果显示，身体功能、慢性病患病状况及认知状况维度与量表总分的相关性更高。心理状况维度5-5“生活有意义”条目与量表总分无显著相关性，可能由于该条目是精神层面更高级的追求与状态，与老年人整体健康综合状态的关联性偏低。结构效度的探索性因子分析将本量表的43个条目降维为13个公因子，其中慢性病患病状况方差贡献度为10.67%，身体功能方差贡献度为7.22%，提示这两个维度对评估老年人健康水平有重要意义。验证性因子分析中χ2值过大，提示预设模型与实际数据不一致的可能性较大，但χ2值易受样本数量的影响，可不作为模型拟合评价的指标[14]，其他指标均符合拟合标准，显示本量表的结构效度较好。校标效度中，目前关于老年健康的评估工具，尽管国际上有几个较为成熟的量表，但侧重内容不同，尚无公认的“金标准”[15,16]。本量表参考各维度领域内的权威量表，结果显示认知状况维度与MMSE、心理状况维度与PHQ-9、饮食营养和生活方式与MNA-SF、身体功能维度与IADL量表均呈显著正相关性，而社会支持与SF-36社会功能、慢性病患病状况与SF-36一般健康状况自评无显著相关性。考虑与校标量表的选择有关，且SF-36健康状况自评与老年人实际患病情况也有一定差距，但目前尚未找到针对社区老年人患病状况更好的评价工具。

综上，本课题组研制的社区老年人CGA量表具有良好的内部一致性、重测信度及评定者信度，内容效度、结构效度及区分度均较好，老年人可接受度高，可以作为我国社区老年人综合评估的科学有效的工具，其中心理和社会支持维度可进一步优化。但本研究仅在北京市社区老年人群中进行信效度检验，后期将进一步扩大地区范围以提高推广性。