公立医院人员编制备案制改革的实践问题与建议——以北京大学深圳医院与香港大学深圳医院为例

□ 王金淼 王 威

编制是公共部门人力资源管理的重要机制之一，强调机构设置、人员数量、职位分配、财政拨款与就职个体密不可分。但编制管理也存在一定问题。一是机制本身缺乏与时俱进的灵活性，固化的编制数量无法满足人民日益增长的美好生活需要对公共服务的更高要求；二是机制衍生的“身份”待遇落差现象与市场经济体制要求不符，人员的流动、竞争受到严重抑制，使人力资源配置效率低下；三是机制本身对组织存在高度依赖，使就职群体在一定程度上丧失自我责任意识。

公共部门人事体制改革已是必然。为此，编制备案制成为改革的新尝试，以公益二类事业单位（高等院校、公立医院）为改革试点，以期改变原有模式，弱化编制集中管理，强化分级管理与动态管理。组织依据自身发展、工作需要，按照“精简、高效”原则，科学、合理地确定组织机构和人员编制，且所有机构编制的产生、变更和撤销无须政府部门审批，只需事后进行报备。

当前，新老制度的冲突将改革推进深水区，为更好地破壁攻坚，本文着眼于公立医院，以改革的阶段性视角切入，选取北京大学深圳医院与香港大学深圳医院为研究案例，分别说明编制备案制改革的过渡阶段、最终阶段的实践成效与局限性，“人”“事”结合地探析公立医院编制备案制改革进程中的改进空间及相关建议，以期为全面推进改革提供思路。

一、文献综述

近年来，关于公立医院编制备案制（下称“备案制”）改革的研究围绕在“人”和“事”两方面，以“事”为核心的研究主要围绕于改革实施情况、改革目标研究。以“人”为核心的研究主要围绕于医护人员对公立医院备案制改革满意度及改革心理变化层面的研究。

在改革实施情况方面，多位学者在对各地公立医院备案制实践情况进行研究后指出备案制与旧制度碰撞所衍生出的制度障碍颇多，杨越涵指出备案制改革过程中面临的一些制度性障碍：公立医院人员身份不能完全并轨、不同身份人员的待遇难以统一等。吴琼等[1]指出备案制落实于各省份具体分为两种类型：一是备案制与审批制共存，分别对医务人员进行编制管理；二是备案制逐步替代审批制，最终实现单一备案制管理。并发现备案制与审批制共存时，存在编内编外人员薪酬、福利待遇差异大的现象，建议科学动态核定公立医院人员总量，逐步过渡到编制备案制管理。曹学玲等[2]指出医院在改革中实行新旧制度共存，若须保证编内外人员同工同酬，医院财政负担重，难以保证其发展活力。

在改革目标方面，多位学者从某一改革目标入手，对改革的具体方案进行深入探讨，主要集中在落实医院用人自主权、去编制等方面。曹学玲等[2]指出公立医院去编制化是医院人力资源管理亟待解决的问题，提出公立医院应积极响应备案制管理，落实医院用人自主权，推进编外和编内人员去编制化管理。马晓静等[3]指出公立医院多数人员的录用仍通过公招途径，用人自主权受限。应在人员总量控制范围内给医院更大的用人自主权，并逐步统一公立医院人员身份，过渡至所有编内人员均为备案制管理。

在改革满意度方面，多位学者研究表明被改革者对备案制改革的高度认可，对备案制改革探索的积极配合，有利于提高其工作积极性及工作效率。周海波等[4]发现将用人自主权下放至公立医院，打破职务薪酬终身制，改变身份管理的旧态势，能够稳定专业人员团队，激发医务人员的工作积极性及满意度。宁建国[5]指出实现从管人向管岗转变，建立差异化薪酬体系等措施，能够激活人力，提升满意度。但不同编制管理方式下的不同待遇（如薪酬养老、职业发展等）致使满意度差异明显。

在心理变化方面，学者研究发现满意度的负面加深可能导致职业倦怠甚至心理问题的产生，进而影响工作效率，对医院忠诚度降低，导致其离职意愿增强。方旻[6]进行相关调查后发现实行备案制的工作人员在心理上对“医院的绩效评估系统”以及“医院提供的福利待遇”非常不满意，甚至在忠于医院、承诺长期服务与医院的问题上表现出抵触心理。实行备案制的工作人员离职心理更为强烈且离职率更高。李思茹等[7]在调研后指出实行备案制后应重视医务人员心理状态，心理契约违背感（员工与组织双向之间潜在的、非正式的期盼与承诺）会降低医务人员对医院的情感承诺,进而降低对医院的忠诚度,增加其离职意愿。苏剑一[8]表示，在事业编制的堡垒中，很多医务工作者一谈改革就容易出现“本领恐慌”，担心自己不能适应新的工作形势和考核制度。

综上，以“事”为核心的各地备案制实施情况及基于改革目标的相关研究，更为关注制度障碍的清除与制度的完善；以“人”为核心的改革满意度及改革心理变化相关研究，着重于如何缓和当事人面临改革变化的不良情绪。当前研究倾向于将“事”与“人”分开，存在一定的局限性。编制备案制作为确定公立医院与职工基本人事关系的一种用人制度，更应该将“事”与“人”相结合的视角去看待其改革发展进程，故本文将用“人”与“事”相结合的新视角对当前公立医院编制备案制改革进行分析研究，对仍然存在的问题及相应建议进行思考。

据此提出以下两点假设，通过案例分析进行验证：

假设一：编制备案制改革中，所选制度本身（“事”）的局限性对改革进程存在负面影响；

假设二：编制备案制改革中，配套的激励因素（“人”）的局限性对改革进程存在负面影响。

二、案例分析

（一）案例选取

编制备案制改革由初始阶段向过渡阶段再到最终阶段推进。案例分析的整体研究思路即以改革阶段性视角切入。本文重点着眼于改革的过渡阶段与最终阶段，在过渡阶段中，“老人老办法、新人新办法”是政策衔接过程中的重要方案。北京大学深圳医院（下称“北大深医”）同样也在该方案下逐步推进改革。在以下北大深医部分，会由其实施过程所暴露的弊端来思考改革过渡阶段中的局限性。最终阶段中，实现完全的编制备案制是公立医院聘用制改革的重要目标之一。目前，全国范围内仅香港大学深圳医院（下称“港大深医”）在全新土壤里独行这套方案，是改革最终阶段的雏形。在以下港大深医部分，会由其实施过程所暴露的弊端来分析改革最终阶段中的局限性。由此探析公立医院编制备案制改革进程中的制度选择、配套措施（激励因素）的改进空间及相关建议。

案例选取上，本文控制了医院规模、运行机制、政府财政实力等变量，北大深医与港大深医规模相当，均为所有权运营权分离机制，财政上均由深圳市政府投资建设。但在改革方案上二者截然不同，北大深医是由事业编向备案制推进，对广大具有事业编制基础的公立医院进行编制备案制改革具有一定代表性，而港大深医是完全的编制备案制，一定程度上可视为以编制备案制完全替代了事业编制的雏形。

（二）改革过渡阶段的局限性思考——基于北大深医

1．制度选择方面

北大深医是深圳市政府投资建成的三级甲等综合性公立医院，是建立健全现代医院管理制度的国家重要试点医院之一。其在制度的选择上是以政府全权控制的老办法与全面去编、用人自主的新办法相结合作为改革的过渡手段。老办法中，聘用标准如岗位名称、员额、质量均由政府部门规定，财政拨款方面，“编制”是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。新办法中，政府仅核定医院的人员总额范畴，医院可在范围内自主招聘，财政拨款方面也由按人定补转向按事定补。新办法虽然在一定程度上弱化了政府控制，打破了拨款枷锁，加强了用人自主权及提升用人灵活性；但同时也加深了“编内”“编外”二元结构管理制度的争议。基于一些访谈反馈，可知该制度的改革对原本“编内”“编外”的人员影响并不大。“老人老办法”使原“编内”人员的各方面基本维持原状；而对于原“编外”人员来说，“一个萝卜一个坑”即使没有新政策，医院里不在编的医生拿到编制的可能性也不大。

就目前来说，该制度的改革相当于在原本就存在的编内外二元管理制度基础上，加大了编外人员基数，对于如何将“编内”“编外”人员推向完全编制备案制的具体过渡路径仍然存在制度空白。

2．激励因素方面

长期以来，医院中“编内”“编外”不同的管理制度衍生的许多矛盾已经是普遍的问题，主要体现在待遇的差异性上。如薪酬体系中，员工的基本工资有明显区别，一直以来主张的同工同酬仅在年终奖部分发挥作用；养老保障编内编外也存在差别；聘用人员的职业发展极其受限。总体上，编内人员的福利待遇要远高于备案制人员与原编外人员，是一个内部层级待遇分明但上下流动性差的状态。补齐备案制人员、编外人员的待遇差距，是目前改革推进的一个重要方向，但截至目前，除了养老并轨逐步推行，许多相关配套措施仍是空白状态。

备案制聘用人员的加入，在原就存在的编内编外二元管理制度矛盾基础上，加大了编外人员基数。备案制的实施本是为了医院能够提升用人自主性、灵活性从而提高医院工作效率，却因为配套措施的不完善，导致二元结构制度矛盾的加剧或升级，反而使工作效率低下。

综上，以北大深医为例，本文将改革最终阶段的局限性归纳为两大方面内容：改革推进的具体过渡路径的制度空白问题；改制致使二元结构制度矛盾的加剧，配套措施不完善，员工积极性受挫问题。

（三）改革最终阶段的局限性思考——基于港大深医

1．制度选择方面

港大深医从建立之初就肩负着深圳市公立医院改革样板的重任，是全国第一家没有编制的公立医院，实行全员聘用的编制备案制管理。在制度实施中过程，与上述北大深医的新办法一致，政府仅在人员总额核定方面作出控制，以达成去编制化的效果，医院在人员需求、招聘标准等方面的设置拥有完全的自主权。采用层层递进的聘用方式，6 个月试用期通过考核后可签3年正式合同，经过两次3年合同考核可成为永久在岗人员，呈现能上能下能进能出的状态。

在北大深医的改革中，员工更为关注差异性问题，医院如何招聘对员工的切身利益影响并不大，故对招聘事宜的关注度较低。而港大深医，由于建立之初就实行了全员编制备案制，不存在同工却层级分明的差异性问题，港大深医的员工开始注重认可度等自我实现需求，比较关注招聘标准的高低，以维持职业形象。港大深医就曾引发这样一个争议：港大深医聘请一名没有香港或内地执业资格的高级药剂师，内地员工不满，认为其内部管理混乱。医院的用人自主权是否适度的问题就逐渐凸显。由此反思，过度的用人自主权可能引致人员矛盾，更甚者导致腐败问题的产生，其约束制度需要得到重视。

2．激励因素方面

在上述北大深医的改革中，能够知道过渡阶段中最难的改革点就是同工却层级分明的待遇差异性，港大深医深深意识到了待遇的重要性，为此营造了一个有数字可观的阳光收入、相对轻松的工作氛围、不用背负绩效考核压力的良好工作环境。在薪酬体系上，实行年薪制，不仅基本薪资丰厚，平均薪资高达其他公立医院的3～5 倍，还有医院效益奖酬；在绩效体系方面实行绩效激励约束制度，考核优秀者可以在薪酬上作调整，且不以接诊病人数量、创收作为考核指标。

港大深医尽可能地补齐甚至超越了传统编制与编制备案制员工职业保障差距。但却是以港大深医的收支不平衡作为代价。公立医院基于公益性的维持考虑，对人力资源巨大投入，使之不得不依赖于政府的大力补贴，港大深医至成立9 周年才扭亏为盈。然而，如此大手笔的财政投入，不是所有地区都能效仿，甚至是在深圳的诸多公立医院都不可能得到一一补贴。

如此的牺牲与投入，与传统编制相比，编制备案制下人才引进效率却并没有提高。作为港大合办的医院，为引进香港人才开辟了绿色通道，可对于月收入22 万元的香港医生来说，所谓高薪不值一提，大部分香港医生是任期制，一届届来去如流水完成“任务”；对于内地医生来说，尽管基本工资收入不高，但存在一定的隐性收入，综合待遇较高。如港大曾经想以百万元年薪聘请一位深圳市属三甲医院的编内外科主任医师为顾问，却被拒绝，“我在市属医院待得好好的，各种收入加起来差不多，又有编制保障以后的退休生活，为什么要去一个陌生的地方”？可见这种编制保障的吸引力仍是不可撼动的。当着力去除编制时，人才引进的吸引力也大幅下降，一位民营医院的医生从没有编制的民营医院跳槽到港大医院又跳回去，她表示“编制，以前没有，以后更没有，那留在现在的医院也没什么不好”。编内人员全员脱编时，公立医院失去编制的吸引力，财政补贴难以到位，为维持公益性，创收也存在困难的情况下，单纯依靠待遇提升人才竞争力，民营医院的竞争优势更加明显，公立医院人才流失将是一个非常严重的问题。

综上，以港大深医为例，本文将改革最终阶段的局限性归纳为三个方面内容：用人自主权的约束机制问题，补齐待遇差距的财政难题与基于医院公益性的收支难题，失去编制吸引力的人才引进问题。

编制备案制作为一种新型编制管理方式在我国公立医院改革中不断得到应用，然而，在改革的纵深发展中应如何更好地发挥这一机制的作用仍旧是个难题。

三、结论

（一）问题归纳与假设验证

通过案例分析发现，制度本身与其配套的激励措施均是改革进程各阶段中的重要影响因子，主要问题归纳如表1所示。

表1 公立医院编制备案制改革的问题归纳与假设验证

就制度本身而言，改革过渡阶段的具体过渡路径仍不清晰，二元结构制度矛盾凸显；改革最终阶段则由于公立医院用人自主权逐步扩大，权力约束机制仍不完备。

就激励因素而言，在薪酬待遇方面，改革过渡阶段的内部层级待遇差异性大，且上下级流动性极差；改革最终阶段实行完全编制备案制后虽已注重待遇的优化及一致性，却丧失了传统编制的吸引力。财政投入方面，过渡阶段的相关制度较为空白，而最终阶段在补齐待遇差异的改革方向上，政府财政投入压力较大。人才引进方面，在过渡阶段，仍难改变对编制的刻板印象，在待遇差异大、编制无望的条件下，工作人员的应聘意愿受到一定的负面影响；而在最终阶段实行完全编制备案制后，在缺乏能区别于民营医院的编制吸引的情况下，基于公益性考虑，公立医院的人才引进竞争力可能不足。

综上，在编制备案制改革中，所选制度本身（“事”）的局限性与配套的激励因素（“人”）的局限性对改革进程均存在负面影响，假设一、假设二成立。

（二）对策建议

1．过渡阶段：推动新老制度的有效衔接

一是设计“一院一制”的过渡路径。在改革方案实施的过程中，医院应根据自身实际情况设计具体的“一院一制”的过渡路径，使改革能够切实推进。

二是实现真正的同工同酬同保障，聘用人员与编制人员在收入福利上应享受同等待遇，同工同酬同享的不再是奖金，而是整体待遇，公平的大环境才能吸引更多人进入医疗行业。

三是在能上能下基础上建立差异性薪酬体系，差异性薪酬体系应建立在人员能上能下的职业发展制度的基础上，激活组织人员活力，而不是一味地增大二元结构制度中的人员基数。

四是重视并持续关注被改革者的心理状态，加强组织内部的心理辅导工作，尽可能消除改革进程中被改革者的心理契约违背感（员工与组织双向之间潜在的、非正式的期盼与承诺），使其积极参与配合改革的正向运行。

2．最终阶段：全面深化改革，完善相应机制

一是设立相应的内部或外部监督机制约束用人自主权，在放开用人自主权的同时，应设立相应的内部或外部监督机制，如建立医院员工连接直管部门的反馈机制等，避免职权滥用的发生。

二是保留一部分编制作为人才吸引条件，在能上能下的职业发展制度下，进一步构建差异性薪酬体系，激活组织人员进取心态，提升工作效率，同时也能够解决公益性束缚下，公立医院人才引进竞争力不足的问题。

三是财政投入方面应是科学的杠杆式撬动，该阶段在改善待遇差异性问题时，财政投入强度非常强，但并非所有政府的财政实力都和深圳一样，保障不应该是单纯的投入，而应该是科学的杠杆式的撬动，实现多元投入。如出台相应的市场规范等。