老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡风险预测模型建立与验证

吴天旺 李永威 张李宝 曾卡斌

(福建医科大学附属南平第一医院骨科，福建 南平 353000)

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，随着我国人口老年化加重，其发病率日渐增加，对患者及家庭造成严重的影响。流行病学调查〔1〕发现，北京地区60岁以上老年男性髋关节骨折的发生率高达97/10万，女性为88/10万。因老年患者长合并高血压、糖尿病等基础疾病，且髋部骨折常导致患者长期卧床，研究显示〔2〕老年髋部骨折患者1年内死亡率高达10.89%，是普通人群的3～4倍。因而，明确老年髋部骨折患者术后1年内死亡危险因素有助于识别高危患者及早期采取针对性干预措施。既往国外有关研究〔3,4〕已较为完备，而国内相关研究尚不够全面，且国内外髋部骨折人群在手术时机、术后康复及人群特征方面均存在一定差异性。本研究拟分析髋部骨折行手术治疗的老年患者术后1年内死亡的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2020年12月于福建医科大学附属南平第一医院住院行手术治疗的单侧髋部骨折患者181例，包括股骨颈骨折98例和股骨转子间骨折83例。纳入标准：(1)低能量损伤所致髋部骨折；(2)骨折前无认知功能障碍，能够正常沟通；(3)患者行外科手术治疗。排除标准：(1)患者双侧或多发髋部骨折；(2)高能量所致髋部骨折；(3)多发性骨髓瘤或转移瘤等所致的病理性骨折；(4)术前合并肺部感染或严重的肝肾功能不全、活动性恶性肿瘤等；(5)临床、影像学随访资料不全；(6)未经手术治疗；(7)手术前即为濒危患者。

1.2研究方法 患者入院后尽快完善相关检查，无明显手术禁忌后尽早手术。若患者一般状况可，则优先考虑椎管内麻醉；若患者存在椎管内麻醉禁忌证或一般状态较差，则考虑全身麻醉。具体手术方式依骨折类型而定：对于稳定型股骨转子间骨折，予以髓外固定，而对于非稳定型股骨转子间骨折，则予以髓内固定；对于移位较小的Garden Ⅰ型或Ⅱ型股骨颈骨折，予以空心针固定，而对于移位较大的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨颈骨折，则予以髋关节置换。术后肢体恢复感觉及运动后即尽早进行股四头肌舒缩锻炼，鼓励早期下床以预防深静脉血栓。术后常规康复科会诊，辅助进行系统的肢体功能康复训练。

通过电子病历系统收集患者临床资料，包括年龄、性别、支付类型、婚姻状况、居住地、有无亲属照顾、伤前活动能力、骨折类型、合并疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病)、有无压力性溃疡(压疮)、美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险分级、麻醉方式、手术时机、手术时长、入院时血红蛋白、白蛋白、术后能否活动等。患者术后1年电话随访，询问并记录患者生存状态，据此分为存活组和死亡组。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、非参数Mann-WhitneyU检验、χ2检验及二元Logistic回归分析。构建受试者工作特征(ROC)曲线，明确所构建的风险模型鉴别髋部骨折患者死亡组和存活组的曲线下面积、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1死亡组和存活组资料对比 老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡49例(27.07%)，存活132例(72.93%)。两组平均年龄、婚姻状况、亲属照顾、伤前活动能力、骨折类型、糖尿病、脑梗死、ASA等级、血红蛋白、白蛋白和术后能否下床活动差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 死亡组和存活组资料对比〔n(%)〕

2.2多因素分析 将单因素分析中有意义因素进行赋值，其中婚姻状况：已婚=1，离婚或丧偶=0；有无亲属照顾：有=1，无=0；伤前活动能力：无活动能力=1，家中活动=2，社区活动=3；骨折类型：股骨颈骨折=1，转子间骨折=0；糖尿病：有=1，无=0；脑梗死：有=1，无=0；ASA等级：Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4；术后能否下床活动：能=1，否=0。二元Logistic回归分析显示，患者年龄、有无亲属照顾、伤前活动能力、脑梗死、血红蛋白、白蛋白和术后能否下床活动是影响老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡的危险因素(P<0.05，P<0.001)。见表2。据此构建相关风险模型：F=0.85+1.18×年龄(岁)+0.11×有无亲属照顾(有=1；无=0)+0.43×伤前活动能力(无活动能力=1；家中活动=2；社区活动=3)+9.76×脑梗死(有=1；无=0)+0.92×血红蛋白(g/L)+0.90×白蛋白(g/L)+0.26×术后能否下床活动(能=1；不能=0)。进一步得出老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡的风险模型：Y=ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y为术后1年内死亡的概率。

表2 影响髋部骨折手术老年患者术后1年内死亡的多因素分析结果

2.3ROC曲线 所构建的风险模型鉴别老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡的曲线下面积为0.94(95%CI：0.90～0.97),敏感性为87.76%，特异性为87.88%。见图1。

3 讨 论

既往文献报道，老年髋部骨折患者术后1年内死亡率为10.87%～36.0%〔2,5〕。本研究中患者死亡率为27.07%，与既往报道结果一致。实际上，约70%的髋部骨折患者术后死亡发生于骨折半年内，超过半年的患者较少〔6〕，说明髋部骨折术后死亡主要发生于术后早期，其风险随着时间推移会逐步下降。

本研究证实，年龄越大的患者其术后1年内死亡风险越大。有研究〔7〕认为，老年患者各器官功能和储备均显著下降，对骨折和手术等急性应激耐力下降，术后死亡率高；然而，也有研究〔8〕发现，多因素分析后年龄并不是影响患者1年内死亡的危险因素。本研究结论支持前者理论。

本研究表明，无亲属照顾的患者1年内死亡率显著高于有亲属照顾者。目前有关机制尚不明确，这可能与亲属照顾、陪伴能够降低患者焦虑、抑郁等不良情绪〔9〕，为患者提供行动、经济、情感支持等因素有关。张新玉等〔10〕研究发现，有亲属照顾的患者术后1年内死亡率显著低于无照顾者。因此，发动家属积极参与髋部骨折患者的术后康复对降低患者死亡率可能有所帮助。

患者伤前活动能力和脑梗死亦可能通过影响患者的活动能力对预后产生影响。伤前活动能力反映患者整体功能和运动耐受力。研究〔11〕发现，活动能力正常的患者心肺功能及肢体协调性明显好于活动能力受限者。此外，伤前活动能力受限(如脑梗死后遗症)的患者本身术后也难以恢复正常活动能力，而长期制动容易导致肌肉萎缩、肺部感染、深静脉血栓〔12〕，间接增加患者的死亡率。冯明利等〔13〕研究发现，脑卒中偏瘫患者住院天数和死亡率显著高于无脑卒中患者。

血红蛋白和白蛋白反映患者营养状态。老年患者营养不良较为普遍，是老年患者功能减退、疾患影响、心理社会等复杂因素共同作用所致。研究〔14〕发现，营养不良能够增加患者骨质疏松的风险，且重度营养不良的患者术后30 d内死亡率显著上升〔15〕。Kieffer等〔16〕及Maxwell等〔17〕研究表明，血红蛋白和白蛋白是预测髋关节骨折术后患者1年内死亡的危险因素之一。因而，术前针对性提高白蛋白含量和改善贫血有助于改善患者预后。

根据患者的危险因素，本文构建了风险模型，该模型具有较好效能。但该模型仅在本研究人群中加以验证。要能够在临床中常规使用，未来尚需前瞻性、多中心和大样本研究以证实该风险预测模型的效能。

综上，年龄、有无亲属照顾、伤前活动能力、脑梗死、血红蛋白、白蛋白和术后能否下床活动是影响老年髋部骨折手术患者术后1年内死亡的危险因素；据此构建的风险模型有助于识别高危患者并有助于临床医师采取针对性干预措施。