医保基金监管现存的问题与解决对策研究进展

毛志梅

桂林市临桂区医疗保障事业管理中心 广西 桂林 541199

近年来，随着社会经济不断发展，各行各业均踏上转型升级之路。多项研究显示，对工作形式进行改革﹑创新，可有效促进社会发展，以此促进相关工作发挥应有效能，其中包括医保基金监管[1]。医保基金监管是保护医保基金安全的重要方式，据调查，自2008年，美国医疗保健支出共2.34亿美元左右，其中3%～10%主要是因欺诈产生[2]。故欺诈骗取医保基金对医保制度可持续发展带来严重影响。近年来，我国医疗保险呈逐年发展趋势，特别是在新医改时期，医保经办服务与医保支付方式改革不断推进[3]。但现就我国医保基金监管而言仍存在一些问题，其中医疗服务领域违规﹑违约行为仍大量存在，因此针对医保基金监管中存在的问题，应及时采取有效的解决对策，以不断加强医保基金监管工作[4]。因此本文就医保基金监管现存的问题与解决对策研究进展做一综述，旨在日后完善医保基金监管工作提供一定的理论依据。

1 加强医保基金监管重要性

医保是一种社会保障制度，其提供的服务范围涉及面较广，其中包括医疗保险﹑医疗救助﹑就医服务等，以减轻居民因疾病导致的经济压力为主要目的。在医疗服务过程中，医保基金是最大购买方，为患者应对疾病风险主要经济储备来源，而加强医保基金监管工作，可有效维护患者利益，同时可有效维持社会稳定[5]。加强基金监管工作，可促进医保制度不断改进﹑完善，以此保障基金平稳性；除此之外，加强医保基金监管工作，可促进医疗服务行为更为规范﹑合理。近年来，随着全民医保实现，医保服务项目也随之增加，而医保基金可合情合理的购买医保服务[6]。因此加强医保基金监管工作，可使医疗服务供给行为更为规范﹑合理，可使患者获得更大利益。

2 医保基金监管中存在的问题

2.1 医保身份真实性难以确定

近年来，随着互联网技术覆盖，将其纳入医保后，即时结算的实施，线上线下医疗服务实行公平的医保支付政策，患者足不出户进行网上诊断报销，极大程度降低就医成本。但会造成参保患者利用这一便捷性频繁进行小病问诊，互联网医疗便捷性，存在诱导患者过度使用医疗资源可能性[7]。医保患者利用医保卡提前或定期为自身或他人购买部分暂时不需要的药品进行囤积，而出现“刷单”现象。虽现有实名认证审核医保报销患者身份，但患者使用医保卡代他人虚开药物，或持有患者医保卡信息﹑身份证的非医保患者，无法避免在网上就诊购药后报销现象，患者医保身份真实性无法明确，进而增加虚开药品﹑医保套现等问题发生，导致医疗费用不合理现象增加，加剧医保基金浪费，增加医保基金监管难度[8]。

2.2 监管途径较为单一

目前关于医保基金监管的方式，多是由行政与经办进行监管，监管途径较为单一。其中行政监管主要是由医保行政部门人员进行监管，其监管主要依据行政处罚权﹑监督检查权；而经办监管，主要依靠的是医保经办机构进行监管，主要是依据医保协议[9]。就目前医保形式而言，以全民医保为主，参保群体较为庞大，具有非常复杂的医药结构，医疗服务呈多样化，以此为医保行政与经办人员带来严重影响[10]。故单独依据行政﹑经办进行监管，难以满足现实要求。除此之外，医保经办机构是一种事业单位，激励机制尚存在一定的不足之处。同时经办机构与医疗服务购买具有密切相关的联系，主要是由医保行政部门的委托为监管权力。因医保经办机构与医药机构所签署的协议，其基本无约束力，且大部分协议本身存在一定的不规范性，造成协议监管能力较差，且经办机构与医疗服务购买具有密切相关的联系，主要是由医保行政部分委托执行监管，故在实际过程中不具备行政处罚权[11]。故仅依靠行政与经办监管，其形式较为单一，外部力量不足。

2.3 缺乏互联网医保基金监管法律﹑法规

目前中国医疗服务中针对医保基金监管，主要依据《中华人民共和国社会保险法》，但针对关于欺诈骗取社保基金相关行为表述尚未明确[12-13]。国务院至2021年2月19日发布，5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他相关法律规定，针对医保基金使用与监管作出进一步明确规定。明确医保行政部门﹑定点医药机构﹑经办机构等基金使用相关主体职责，是目前我国医疗保障领域的首部行政法规。但目前是互联网时代，将其用于互联网医保基金的监管是否适用还应进一步进行探究。加之法律法规出台相对滞后，对医保基金监管的调查﹑取证﹑界定﹑处理﹑处罚互联网医保的违规行为方面缺乏法律授权[14]。

3 针对医保基金监管问题采取的解决对策

3.1 完善医保患者身份识别系统

互联网就诊前，应先录入患者身份信息，以保障个人就诊信息真实性，就诊后进行医保报销前，应经过医保身份信息与人脸识别信息双重验证，以确保医保报销为医保卡持有人操作。且为避免药品“刷单”现象出现，应适当限制医保患者每日线上就诊医疗费用报销次数，同时依据居民医保与职工医保报销比例，明确每次线上就诊后医保最高支付额度[15]。

3.2 转变医保基金监管理念，组建多主体参与的监管体系

为完善监管体系，应不断转变医保基金监管理念，加强经办监管激励性，要求让更多主体参与到医保基金监管中[16]。而为使更多主体参与到医保基金监管，应积极发挥市场力量，充分发挥市场在监管中的主体作用；同时加快推进医保标准化与信息化建设，对接“互联网+监管”建设，加快医保智能监管体系建设，以增强部门间信息交换共享，实现全国医疗相关信息系统互联互通。医保部门还应建立一体化的信息监管平台，使用大数据提升医保基金监管工作效率，将医疗费用稽核与审核功能融入其中，以此提升医保基金监管工作效率﹑质量，节约更多人力[17]。

3.3 出台互联网医保基金监管法律

应积极出台有关互联网医保监管法律法规，以推动互联网医保基金监管发展，针对性出台互联网医保基金监管法律法规，监管法律条文规定应具体﹑明确﹑操作性强，明确涉及到的法律使用范围﹑监管执法主体权限与程序等，确保互联网医保基金监管有法可依；且互联网医保基金监管法律﹑法规也应与刑法等相关法律衔接，以做好各法规之间各有侧重并相互衔接，促使不同效力层次法律法规共同构成监管法律的有机整体，以形成更为完善的医保基金监管法律制度。

4 小结

监管工作的开展对医保基金的运作具有重要意义，随着全面医保实现，医保覆盖面逐渐扩大，加强医保基金监管工作至关重要。但就目前医保基金监管工作而言，尚存在医保身份真实性难以确定﹑监管途径较为单一﹑互联网医保基金法律﹑法规不健全等问题，针对上述问题，可完善医保患者身份识别系统与医保监管制度，增加决策层注意力分配，并转变医保基金监管理念，组建多主体参与的监管体系，同时出台互联网医保基金监管法律等以强化医保基金监管，促进医保稳定发展。