呼气末二氧化碳分压在急诊急危重症中应用的研究进展

兰敏

德保县人民医院急诊医学科 广西 百色 533700

急诊科是救治危急重症的主要场所，随着临床不断提高急诊科救治水平，危重症患者救治期间需要监测的项目也越来越多，其中呼气末二氧化碳分压(PETCO2)已经在麻醉监护﹑危重症患者监护中获得广泛应用[1]。PETCO2即呼气末期呼出气中二氧化碳浓度，因二氧化碳属微量气体，因此在呼出气体中检测二氧化碳可认为是体内产生的，较好反映了肺排出二氧化碳的生理过程[2-3]。文章就呼气末二氧化碳分压在急诊急危重症中应用的研究进展做一综述报道如下:

1.PETC02的基本原理

机体组织细胞新陈代谢过程中产生二氧化碳，二氧化碳的新陈代谢率决定了机体在一定时间内产生的二氧化碳总量，经血液循环中二氧化碳进入到肺部，因二氧化碳具有较强的弥散能力，极易由肺毛细血管进入肺泡内，交换气体后，动脉内与肺泡内平衡的二氧化碳水平，呼出气体应为肺泡气，因此正常情况下PETCO2与动脉血二氧化碳分压﹑肺泡气体中的二氧化碳分压基本相等[4-5]。

2.PETC02的监测方法

二氧化碳可吸收特定波长的红外线，目前测定PETCO2的方法包括比色法﹑红外线法﹑质谱仪法；collier发明了快速红外线呼出气二氧化碳分析技术，具有方便测定﹑迅速反应的特点[6]。PETCO2技术包括旁流式﹑主流式2种取样方法，其中旁流式指检测经取样管冲气道内持续吸出部分气体，传感器不直接与通气回路，未增加额外的无效腔与管路额外的重量，如果患者未建立高级人工气道，在鼻咽部置入改装后的取样管亦可获得精确的测定结果，缺陷包括反应速度缓慢，采样管细长，存在扭曲风险，分泌物易阻塞管道影响测量，在儿童麻醉监护中需要注意补充因取样儿丢失的气体[7]。主流式指在患者的呼吸管道上连接传感器，应用优势包括可直接接触气流，方便快速识别，气道内水蒸气与分泌物可较小的影响监测效果，无丢失气体，缺陷指传感器较重，提高额外的无效腔量，不可在未建立高级人工气道患者中应用[8-9]。

3.PETC02在人工管路中的应用

3.1 置入鼻胃管与判定

临床置入鼻胃管是急诊科常见的辅助操作技术，但操作重难点在于准确置入管路与确定位置，有研究表明采用PETCO2监测法在提高正确置管率﹑特异度好﹑降低异位率﹑漏判﹑误判情况，提高患者安全性与临床工作效率[10]。

3.2 急诊内科﹑外科疾病中应用PETCO2

急诊慢阻肺﹑肺栓塞﹑脓毒症﹑败血症等多种危急重症内科疾病中均可应用PETCO2，专家共识提出监测PETCO2可筛查肺栓塞，通过比较PETCO2与PaCO2水平，如PaCO2上升﹑PETCO2降低﹑结合D-二聚体等指标则可能提示肺栓塞，同时临床建议采用PETC02监测判断小气道梗阻，警惕慢阻肺﹑重症哮喘等疾病，小气道梗阻的特征性变化为PETCO2波形在III时相出现斜向上的鲨鱼鳍样[11]。临床认为测定PETCO2可评估创伤预后，对改善分诊﹑排除严重损伤有重要价值[12]。

3.3 PETCO2在心肺复苏中的应用

心脏骤停可影响心脏泵血与收缩能力，严重者可威胁生命安全，心脏骤停抢救过程中必须开展心肺复苏，心肺复苏的实施效果可对疾病预后产生直接影响，因此救治过程中十分有必要动态监测心肺复苏的效能[13]。PETCO2是唯一无创而迅速精准评估措施，已被诸多研究证明该指标可反映心脏骤停患者心肺复苏有效性的重要指标。近几年研究表明PETCO2与心输出量相关性较好，2010年美国心脏协会在心肺复苏与心血管急救指南中提出在心肺复苏中应用PETCO2监测，可提高心肺复苏质量[14]。目前大量研究提出心肺复苏抢救过程中监测PETCO2与患者存活率﹑复苏质量﹑复苏成功率有直接联系，因此监测PETCO2可作为评估心肺复苏质量与疾病预后的有效指标，复苏过程中持续监测PETCO2指标值变化可直接反映复苏中胸外按压效果，提前预测心肺复苏后自主循环恢复效果，可帮助提高抢救成功率，简而言之PETCO2水平越高则提示心肺复苏治疗效果越乐观[15]。

3.4 气管插管中的应用

目前临床监测PETCO2中最肯定的效果即是判断气管插管的位置具体在气管还是食道内，气管插管可保证通畅的呼吸道环境，用于抢救有用通气，在抢救危重症患者中一旦出现气管插管失误则可能直接导致患者死亡，因此成功插管﹑确定气管导管的位置十分重要[16]。诸多意见表明PETCO2可提高气管插管成功率，确保气管导管位置正确。

3.5 机械通气中应用PETCO2

急诊抢救危急重症患者中必要的环节之一包括机械通气，针对呼吸功能不全患者建立人工气道提供呼吸支持，在机械通气的不同时间段中PETCO2与PaCO2具有良好的相关性，机械通气状态下监测PETCO2指标值变化可反映PaCO2变化，连续监测PETCO2可指导及时更换呼吸模式，调节呼吸参数，指导脱机时机，早期发现呼吸机故障，具有参考意义。

3.6 指导脱机时期﹑调整呼吸机障碍

临床认为患者有自主呼吸的特征是凹陷在CO2波形呼气平台时出现，并且机体与呼吸机存在对抗表现，可考虑变化通气模式，减少辅助呼吸频率，如有必要可停机暂停治疗，如果患者可在自主呼吸条件下维持PETCO2的正常水平，可考虑为患者脱机，临床通过监测PETCO2可早期发现呼吸机是否障碍，对正在接受机械通气患者而言，一旦发生气管梗阻﹑泄气﹑导管弯曲等情况时会立刻出现PETCO2数值﹑形态变化与报警。PETCO2压力波形高尖﹑平台降低则提示气管﹑导管部分阻塞；PETCO2数值立即降到0则提示气管导管接头脱落；PETCO2数值上升则提示呼气瓣失灵。

3.7 指导调节呼吸机参数

急诊针对机械通气患者监测PETCO2指标值可早期发现通气不良或过度，提示优化通气条件，有研究提出机械通气治疗3h后PETCO2指标值如仍然>55mmHg，则提示吸呼比参数小﹑通气时潮气量小；故排除高热﹑碳酸氢钠导致CO2增加，临床需要适当增加分钟通气量﹑呼吸频率，预防潴留CO2破坏内环境平衡导致循环系统并发症[17]。临床监测PETCO2有助于更换通气方式，如调节不同呼吸参数至适合水平，选择最优呼气末正压通气(PEEP)指标值，关注PETCO2与PaCO2水平差值以调节PEEP值，临床通常认为PEEP值最佳时PETCO2值最小。

4.小结

PETC02是多种急诊危急重症疾病中可持续的无创检测措施，PETCO2指标值可反映机体代谢﹑呼吸﹑循环功能，优势包括快速反应﹑简单﹑无创﹑持续等，可迅速有效的帮助医师评估异常情况，同时指导评价病情与预后，在急诊危急重症中监测PETCO2可指导疾病救治﹑提高抢救成功率，改善疾病预后。此外监测PETCO2可减少有创操作，提高就诊体验，降低医疗成本，拉近护患关系，提高社会效益，在急诊危急重症患者中的应用前景广阔。随着临床更加重视精准医疗与医疗安全，PETCO2监测技术也在临床获得广泛应用，但PETCO2监测结果准确性可能受到无插管自主呼吸状态下患者取样时的空气影响，故此PETCO2监测在无插管状态下应用具有较大争议，加之认知不足，目前临床尚未将PETC02作为常规监测项目，这一系列问题有待于继续深入研究。