肥胖症患者减重代谢术后心理体验质性研究的Meta 整合

雷雪姣，倪翠萍，李志文，张晓微，张迎春，潘颖丽

（1.中国医科大学附属第四医院a.护理部；b.减重代谢外科，辽宁 沈阳 110031；2.中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110000）

肥胖已成为世界范围内最严重的公共健康问题之一[1]，而减重代谢手术(Metabolic Bariatric Surgery，MBS)是目前获得长期有效减重效果的唯一手段，也是长期缓解肥胖相关并发症的重要方法[2]。 然而并非所有术后患者都能维持理想的减重效果[3-4]，其中心理因素的影响不容小觑[5]。 研究表明在寻求MBS的肥胖人群中焦虑抑郁、身体意象不满、情绪化饮食等心理社会问题较为普遍[6-7]，且在术后持续存在甚至加重。心理功能不良不仅直接影响减重效果，还将影响饮食及治疗依从性导致间接作用[8]。 因此，为优化减重效果，应关注并重视MBS 术后患者的心理健康状态及心理需求。 2017 年Coulman 等[9]以质性整合的方式探究了MBS 术后患者的心理体验，但其纳入文献发表于2002—2014 年， 未纳入中文文献，其整合结果的诠释及适用性存在一定局限。目前，国内尚未见相关主题的报道。 鉴此本研究旨在整合国内外MBS 术后患者心理体验的质性研究，以期更全面地探索其心理体验及需求， 为临床制定针对性心理策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象（population，P）：减重代谢术后成年患者（≥18 岁），性别不限；（2）感兴趣的现象（interest of phenomena，I）：减重代谢术后患者的心理状态、体验和需求；（3）情境（context，Co）：患者已完成减重代谢手术， 处于居家康复阶段；（4）研究类型（study design，S）：混合性研究和质性研究。若心理体验作为研究的副主题出现，也需纳入分析，但仅提取与心理体验相关内容。

1.1.2 排除标准 （1）非中英文；（2）混合性研究中定性数据未报告或无法提取；（3）无法获取全文或数据不全；（4）重复发表；（5）文献质量评价等级为C 级。

1.2 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、Embase、PubMed、PsycINFO、Web of Science、CINAHL、Scopus、中国知网、万方、维普及中国生物医学文献数据库。检索时限均从建库至2021 年12 月5 日。追溯纳入文献中符合纳入标准的参考文献，以作补充。本研究以主题词和自由词相结合的方式进行检索，中文检索词：肥胖/肥胖症/代谢综合征、减重代谢手术/减重手术/减肥手术/胃旁路术/胃袖状切除术/胃束带术/胆胰转流十二指肠转位术、心理体验/生活体验/心理感受/心理需求、质性研究/现象学/扎根理论等。 英 文 检 索 词：obese/obesity/adiposis、metabolic bariatric surgery/bariatric surgery/bariatric operation/weight loss surgery/weight loss operation/sleeve gastrectomy/gastric bypass/gastric band/duodenal switch、psychology*/experience/emotion*/feeling*/needs、phenomenon/ phenomenology/ grounded theory/qualitative research/qualitative method/narrative* 等。 以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者独立甄别文献并提取资料， 如有分歧由第3 方判定。 采用NoteExpress 剔除重复文献。 随后阅读标题及摘要，剔除不满足纳入标准的文献。 最后通读全文，确定最终纳入文献。 纳入文献基本特征包括作者、年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要研究结果。

1.4 文献质量评价 由2 名经过循证培训的研究者独立完成。 质量评价工具为澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[10]，评价标准共10 项，每项均以“是”“否”“不适用”或“不清楚”作评价。研究质量分为3 个级别（A、B、C）。完全满足评价标准为A 级；部分满足评价标准为B 级；完全不满足评价标准为C 级。若有分歧，由第3 方裁决。最终纳入A、B 级文献。

1.5 Meta 整合方法 采用汇集性整合方法归纳研究结果[11]。 通过反复阅读、理解和分析各研究结果的内涵，组合类似结果形成新的类别。通过分析各个类别结果之间的内外部联系，进一步形成更具概括性的结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步获取文献1 280 篇。 最终纳入14 篇[12-25]，包括描述性质性研究4 篇[19-23]，扎根理论研究5 篇[12-13,16-18]，现象学研究5 篇[14-15,21,24-25]。

2.2 纳入研究基本特征及方法学质量评价结果文献质量评价依据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究评价标准进行，纳入的文献[12-25]均未从文化背景、价值观的角度阐明研究者自身的状况。 6 篇文献[16-17，19-20，23，25]未阐述研究者与研究之间的相互影响。其余评价结果均为“是”。 文献基本特征及质量评价结果详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 Meta 整合结果 通过反复阅读纳入的14 篇文献，理解、分析其研究结果，总结提炼出93 个结果，归纳形成11 个新类别，最终组成3 个整合结果。 整合结果1 为减重代谢术后患者的积极心理体验，包括4 个类别： 欣喜于生理状态的改善、 转变自我认知、家庭和社会关系和谐、积极心理调适；整合结果2 为减重代谢术后患者面临的多重挑战， 包括5 个类别：忍受术后不适、对抗内心欲望、感知身体意象障碍、失去肥胖的保护作用、面临人际关系调整；整合结果3 为减重代谢术后患者的心理支持需求，包括2个类别：医疗专业支持需求、家庭和社会支持需求。

2.3.1 整合结果1： 减重代谢术后患者的积极心理体验

2.3.1.1 类别1：欣喜于生理状态的改善 减重代谢手术对于改善肥胖症及相关并发症的积极效果毋庸置疑（“我术前要吃6 种血压药，术后一切都改善了，糖尿病也好了”[22]“我很开心， 睡眠呼吸暂停症状消失了”[22]）。 同时，因肥胖导致的躯体疼痛感减轻（“我以前有严重的膝盖和背部疼痛，现在都好了”[22]），自理能力增强（“我更加灵活，可以绑鞋带，正常淋浴”[16]）。患者因术后体质量持续减轻而获得久违的轻松感（“我觉得自己摆脱了巨大的身体负担。 感到非常放松”[21]）。

2.3.1.2 类别2： 转变自我认知 随着身体好转，患者重拾信心（“现在走路都昂首挺胸，充满了自信”[25]），更愿意尝试新鲜事物（“我现在下定决心去做所有我想做但之前不能做的事情”[23]）。 部分患者将术后阶段视为新生（“手术后我重生了。 我现在很幸福”[20]），意味着更多的选择和自由（“我一直都爱打扮，现在我可以尝试更多东西”[21]），对未来充满希望（“以前根本不敢去想结婚建立家庭什么的， 现在会有这样的期待”[25]）。

2.3.1.3 类别3：家庭和社会关系和谐 患者因自身形象焕然一新，更愿意与他人互动（“现在我喜欢外出购物，喜欢和其他人待在一起”[21]），有了重返岗位的勇气（“因为胖你不敢出头，现在可以有底气的去试试”[25]）。 强烈的社会融入感使患者肯定自我价值（“现在做了美团骑手，既挣钱又运动减肥，感觉融入了社会，比以前开心多了”[25]）。 此外，患者因自信和体能的提升与家庭情感互动增加（“我可以陪小孙女踢足球了”[21]“我比以前更有精力去更照顾家和孩子了”[25]），婚姻关系得到改善（“以前因为胖而感到尴尬，也不想与丈夫发生性关系。

2.3.1.4 类别4：积极心理调适 减重代谢手术并非一劳永逸， 手术效果的长期维持需要严格的自我管理。当出现心态波动时，患者常通过反思过去来减轻负面自我评价（“当我开始为多余的皮肤、松弛的乳房烦恼时，我提醒自己，我现在能够完成许多之前不能做的事情”[12]）。 以良好的心态坦然面对体质量波动（“心态要好，急也没用，蜕变总是痛苦的”[25]），不与别人盲目比较（“每个人体质、基数不一样，自己跟自己以前对比就好[25]）。 逐渐意识到健康才是手术最终目的从而积极调整生活方式（”我会尽力用优质的食物来填充我的胃”[16]“坚持运动真的很难， 我总是鼓励自己要坚持，为了自己的健康”[24]），并通过定期记录衣服尺码及体质量变化来获得满足感与持续减肥的动力（“我知道自我监控很重要，所以我每天都记录我的体重”[24]）。

2.3.2 整合结果2： 减重代谢术后患者面临的多重挑战

2.3.2.1 类别1：忍受术后不适 减重代谢手术后早期，切口疼痛、愈合异常和脂肪液化等情况的出现，会给患者带去一定的心理冲击（“术后第2 天我非常后悔，因为太疼了”[21]“术后1 周我的肚脐眼液化了，都发白了，我吓得以为肠子烂了”[25]）。 患者需忍受不适下床活动，加快康复进程（“术后疼得我什么都不想做，但又要求每天走路运动，只能慢慢走”[25]）。 在饮食过渡期常出现不良的胃肠道反应（“我一吃东西就胃胀，还顶的慌，偶尔还会反酸打嗝”[21]），若营养摄入不均衡，脱发、便秘、疲乏等症状易加重患者心理负担（“我在手术后便秘，到现在还在持续”“我严重脱发，跟化疗后一样”[21]）。

2.3.2.2 类别2：对抗内心欲望 饮食管理是减重代谢手术后最为关注的主题。 形成健康的饮食模式并摆脱不良生活习惯需经历漫长的过程， 这对自控力是极大的考验（“以前每天在外面吃啊喝啊，但术后饮食过渡阶段，基本不出门，感觉度日如年”“多少年的老烟民了，现在是考验自控力的时候，很难熬”[25]）。若自控能力较弱， 不良的饮食习惯将会周而复始（“我仍依靠食物来处理某些情绪”[16]）， 影响减肥效果。

2.3.2.3 类别3：感知身体意象障碍 减重代谢手术后快速、 大量的体质量减轻会对患者的身体意象造成负面影响。 部分患者表现为心身滞后（“虽然体重减轻了， 但仍觉得自己很胖”[18]）， 缺乏自我认同感（“我还是我吗?我一直害怕减肥，因为不知道该怎么做。我从来没瘦过[12]”）。部分患者仍保留“肥胖者”的行为习惯，如选择坐没有扶手的椅子[12]、遇到物理障碍仍担心撞倒东西[23]或继续选择大码商店购物[23]。此外， 大量减重导致的皮肤褶皱及下垂严重影响了患者追求的“正常感”，当褪去衣物时不满与羞耻感出现（“我穿衣服看起来很漂亮，但是脱下衣服，看起来一点也不漂亮[21]”）。 皮肤过多既造成审美上的不满，亦引发健康困扰（“如果你晚上趴着睡，你会得湿疹和真菌感染，而且你的肚子上总会有斑点[17]”）。

2.3.2.4 类别4：失去肥胖的保护作用 减肥常被视为重归社会的契机，然而也是造成恐惧心理的诱因。在术前， 部分患者将肥胖作为无法实现某些目标的借口或者作为保护自己免受痛苦、 恐惧的理由（“肥胖让别人无视你，对你不抱期望，也不会对你失望”[19]“肥胖让人对你没有性方面的兴趣， 所以你不会受到骚扰”[13]）。 在体质量减轻后，肥胖赋予的保护作用消失，患者需直面他人，紧张感随之增加（“我之前感觉像在一个茧里， 很有安全感”“想减肥又害怕改变”[19]）。

2.3.2.5 类别5：面临人际关系调整 一方面，他人因患者身材的变化而出现态度转变让患者直面社会的现实与残酷，产生了矛盾情绪（“减肥就像赢得彩票，曾经无视你的人现在想成为你最好的朋友”[18]）。另一方面，部分患者因朋友的嫉妒（“当我发胖时我并不是威胁。现在我瘦了，我的女性朋友们把我视为威胁”[23]），术后生活方式差异（“我不再能喝酒了，在他们眼里我不再有趣了”[23]）而出现友情危机。 此外，伴侣的猜忌（“现在我的丈夫开始这样说：出去干嘛？炫耀吗？ ”[20]），术后多余皮肤问题（“我的丈夫不喜欢我下垂的皮肤”[18]）打破了婚姻的和谐。

2.3.3 整合结果3： 减重代谢术后患者的心理支持需求

2.3.3.1 类别1：医疗专业支持需求 在术前需提供全面的健康教育以纠正患者对减重代谢手术的认知偏差（“我以为胃束带放进去，会有一个物理限制，不需要控制饮食体质量自然会下降”[15]）。 患者对得到的术后支持表示肯定（“我得到最棒的资料是一本减肥手术指南，它让我知道术后该怎么做”[22]），但同时指出目前的随访服务缺乏连续性和主动性（“他们给了很多关于前六周该做什么的信息，然后就没有了”[17]“只要你不联系他们，你就会被遗忘”[16]），希望更具个性化（“虽然教育手册建议多吃蔬菜。 但对我来说吃蔬菜会感到恶心。 我知道很多患者不能吃肉，但我可以吃肉，我只是觉得每个人都不一样”[17]）。 患者渴望得到专业心理支持来帮助自身适应新的身体、应对情绪化饮食、食物上瘾及酒精依赖等问题（“想弄清为什么我们吃得太多，为什么我们沉迷于食物”[16]），同时协助家属适应患者的术后变化（“我到了比丈夫还轻的阶段，然后他开始嫉妒，因为我看起来很棒，这是需要心理学家帮助的”[15]）。

2.3.3.2 类别2：家庭及社会支持需求 亲人的理解和支持有助于患者身心康复（“公婆很宠我，一天六顿汤，变了样的换，很幸福”[25]）。 但过度的关心增加了患者的情绪负担，不利于术后饮食控制（“术后把我当月子来养，让我吃东西，我也不好意思不吃”[25]），因此患者希望家属能参与术前咨询至术后康复的整个过程（“我认为这种术前咨询不仅我需要，还应包含我妻子，这样她才能了解我将要经历什么”[15]）。 另外，同伴的交流有助于患者获得情感支持，宣泄负性情绪（“术后我们同一时期做手术的会在微信里分享近况，在这条路上有人陪伴，我觉得很安心”[25]）。

3 讨论

3.1 减重代谢术后患者存在积极心理体验 整合结果显示， 减重代谢手术后患者的积极心理体验主要来源于生理功能， 自我认知及家庭社会关系的改善。 分析原因， 选择减重代谢手术的人群多为青壮年， 在术前常因重度肥胖或严重并发症的存在生活质量明显受损，无法履行家庭及社会职责，继而产生自我怀疑、愧对家人等负面情绪。 同时，社会大众对苗条的宣扬以及对肥胖的歧视使肥胖个体易产生自卑、身体意象不满，社交逃避等心理社会问题。 而减重代谢手术及科学的术后管理帮助患者实现了从疾病状态向健康生活的转变，患者重拾信心，能够履行家庭社会责任，自我社会价值得到肯定，正性心理体验随之产生。 手术前后的身心状态差异使患者更珍惜来之不易的健康生活，对未来充满希望。加之各方面的社会支持给予患者正性心理力量， 使其在遇到康复阻力时能积极进行心理调适， 在漫长的恢复过程中发挥自身的主观能动性。

3.2 减重代谢术后患者在恢复期面临多重挑战整合结果显示， 减重代谢手术后患者在不同的时间阶段面临的挑战各异，涉及生理、心理、日常生活、社会功能等多个领域。 在术后住院期，伤口疼痛、活动受限、术后并发症的出现若超出心理预期，患者易产生后悔、不安等情绪，从而降低其治疗及康复的积极性。 术后3 个月是饮食控制和胃肠道恢复的关键期，而肥胖人群常有饮食依从性较差、意志力薄弱等问题，且不少患者术前就存在严重饮食障碍。当面临术后饮食模式的巨大转变，患者可能感到饮食愉悦感被剥夺，尤其当饮食相关不良反应（如胃肠道反应、脱发和便秘）出现时，其健康信念容易动摇，继而重拾不良饮食习惯，延缓减重速度。 当进入减重平缓期，体重波动、多余松弛的皮肤及家庭社会环境的变化是造成心理压力的主要来源，而良好的压力应对能力有利于维持减重效果。 因此，随访团队应密切关注影响术后康复的障碍，提供针对性干预。

3.3 重视减重代谢术后患者的心理支持需求 整合结果显示， 减重代谢手术后患者的心理需求是多维度的，包括医疗专业支持需求、家庭支持需求及社会支持需求。分析原因，多数减重代谢手术患者在术前经历多次减肥失败， 将减重代谢手术视为最后的减肥手段，对其抱有不切实际的期望。若术后效果不如预期，患者会产生失败悲观等消极情绪，对术后依从性造成负面影响。此外，减重代谢手术并非一劳永逸，术后严格的饮食控制、运动锻炼及减重效果的长期维持存在一定的挑战， 面对未知的康复旅程患者难免产生紧张、恐惧等情绪。 因此，需要医疗专业支持帮助患者建立正确的疾病认知， 可借助移动医疗技术提供全程化、专业化的减重管理[26]。 同时，正确的家庭及同伴支持具有陪伴、安抚、引导作用，有利于提高自身对变化的适应和应对能力， 在辅助术后康复计划的实施中不可或缺。 医护人员应协助患者构建全方位的社会支持系统，保障其生活质量。

3.4 本研究的局限性及展望 本研究通过汇集性整合方法对成年减重代谢手术后患者的心理体验进行了诠释，因语言限制仅检索了中英文文献，且未检索灰色文献，存在一定的选择性偏倚。 最终纳入的14 篇文献质量中等，均未能从价值观、文化背景的角度阐明研究者的自身情况， 因此可能对整合结果的诠释造成一定的影响。本研究中文文献占比较少，使得整合结果适用性存在一定局限， 也反映出国内有关减重代谢手术后心理体验的研究匮乏， 未来需要更多高质量研究关注我国减重代谢手术后患者的心理体验及心理需求，建议进一步探究不同年龄阶段的心理需求差异以及心理干预的促进与阻碍因素，为构建减重代谢手术后患者的心理干预策略提供理论和实践指导。