乳腺癌患者体质量管理的证据总结

庞立莎，路潜，刘春蕾，朱飞

（1.河北大学 护理学院，河北 保定 071000；2.北京大学 护理学院，北京 100191）

乳腺癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤，随着早期筛查的开展及诊疗水平的提高， 乳腺癌患者的生存率显著提升[1]。 由于治疗和生活习惯等因素，乳腺癌患者治疗后常出现体质量增加，这将增加其罹患其他疾病的风险及癌症复发率和死亡率，严重影响患者生活质量[2]，因此有必要对其进行体质量管理。 目前国内外已有乳腺癌患者体质量管理的相关指南和专家共识，但多为综合性指南，临床护理人员难以准确提取到实践所需的最佳证据。 本研究系统检索乳腺癌患者体质量管理相关最佳临床实践、指南、专家共识和系统评价，总结最佳证据，为后续开展乳腺癌患者体质量管理干预研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题提出 基于文献回顾，采用PIPOST 模型[3]提出问题。 P（population）为证据应用的目标人群：乳腺癌患者；I（intervention）为干预措施：体质量管理措施；P （professional）为使用证据的专业人员/患者：乳腺癌患者、医务人员、家庭照顾者；O（outcome）为结局指标：体质量指数、体质量波动、运动、饮食情况等；S（setting）为证据应用情景：医院、家庭；T（type of evidence）为证据类型：最佳临床实践、指南、专家共识和系统评价。

1.2 文献检索策略 按照“6S”证据模型[4]进行检索。 以“breast cancer/breast tumo?r/breast neoplasm*/breast carcinoma”“diet and sup*/diet/healthy diet/dietary intervention/diet intervention/diet nursing/diet care/dietary nursing” “sports/motion/movement/ exercise/body activity/body movement/physical activity/aerobic exercise/aerobics/ cardio/oxygen sport”“weight management/weight control/weight lose” 为英文检索词；以“乳腺癌/乳腺肿瘤/乳癌/乳房癌”“饮食习惯/饮食护理/饮食治疗/饮食干预/饮食疗法/营养”“有氧运动/运动干预/抗阻运动/体育锻炼/身体活动/运动管理/体力活动”“体重管理/体重控制/体重降低/体质量管理/体质量控制/体质量降低” 为中文检索词，采用MeSH主题词表或数据库自建主题词表中的主题词结合自由词进行检索。 分别在以下数据库进行检索：UpToDate、Clinicalkey、BMJ 最佳临床实践、Cochrane Library、CINAHL、PubMed、EMbase、苏格兰校际指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国家指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亚临床实践指南（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、加拿大医学会临床实践指南（Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines，CMA）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美国疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、澳大利亚国家健康和医学研究会指南库 （The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse，CGC）、医脉通、国际实践指南注册平台 （中文）、 梅斯医学网站、ACP Journal Club、EBSCO、JBI 图 书 馆、ScienceDirect、Web of Science、Nursing Consult、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统。检索时限为建库至2022 年6 月20 日。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为乳腺癌患者；研究内容为乳腺癌患者的体质量管理；文献类型为最佳临床实践、指南、专家共识和系统评价；对于已更新的指南或专家共识，纳入最新版本；中文或英文出版。 排除标准：文献类型为指南解读、会议论文、研究计划书；重复发表或已更新的文献；无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价 采用临床指南研究与评估系统Ⅱ[5]（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价，该工具包含指南范围及目的、利益相关人员、指南开发的严谨性、指南表达的清晰性、指南的应用性及指南编撰的独立性。AGREE II 共包含6 个领域23 个条目，以及2 个全面评价条目。 每个条目从非常不同意到非常同意，评分为1～7 分，得分越高说明文献质量越高。 指南的推荐等级分为3 级：A 级为6 个领域得分均≥60%，可直接推荐；B 级为得分≥30%的领域数≥3 个， 但有得分＜60%的领域；C 级为得分＜30%的领域数≥3 个，由于指南制订方法较差或证据质量差暂时不推荐。 系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价的质量评价工具（2016 版）[6]进行评价，该评价工具包括11 个条目，条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。 专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心针对专家共识的评价标准（2016 版）[6]进行评价，该评价工具包括6 个条目，条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。 由2 名研究者独立进行评价，对于存在异议的文献，由第3 名研究者裁定。

1.5 证据汇总与分级 纳入文献相关内容的提取与整合及英文证据的翻译由2 名研究者独立进行， 并由第3 名研究者核对，对于矛盾的证据，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先原则。采用澳大利亚JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[7]对纳入的证据进行级别划分，对于来源于多个文献的证据，等级存在矛盾的同一条证据取最高级。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到939 篇文献，排除重复文献280 篇，阅读标题及摘要排除591 篇，阅读全文复筛排除54 篇。 最终纳入文献14 篇，包括指南8 篇、专家共识2 篇、系统评价4 篇。 纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征（n=14）

2.2 纳入文献质量评价结果 8 篇指南，Rock 等[10]、Runowicz 等[11]、Muscaritoli 等[13]、Sisler 等[14]的 研 究6个领域得分均≥60%为A 级推荐， 其余均为B 级推荐。 具体结果见表2。

表2 指南质量评价结果

4 篇系统评价，Burden 等[19]的研究，除条目11“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？”为“否”外，其余均为“是”。其他3 篇所有条目均为“是”。 方法学质量总体较高，准予纳入。

2 篇专家共识，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方。 ”为“否”外，其余所有条目的评价结果均为“是”，准予纳入。

2.3 证据描述及汇总 对相关证据进行系统汇总，最终形成了体质量管理的必要性、 体质量管理的目标、体质量管理的评估、体质量管理的策略4 方面、34 条证据，见表3。

表3 乳腺癌患者体质量管理的最佳证据汇总

续表3

3 最佳证据分析

3.1 纳入文献的质量分析 本研究纳入文献以指南和专家共识为主，且来自多个国家的权威机构，经过严格的质量评价，总体质量较高，具有较好的临床参考价值。 但通过检索国内外指南发现目前关于身体活动的指南较多， 同时关注运动和体质量管理的指南较少， 且乳腺癌患者运动相关最佳证据也未体现乳腺癌患者的特异性。

3.2 体质量管理对乳腺癌患者十分必要 证据1～2 为乳腺癌患者体质量管理的必要性，该证据来源于国内外指南和系统评价， 证据质量较高。 Wang等[22]对乳腺癌患者体质量管理益处的Meta 分析显示， 以饮食和运动干预为主要内容的体质量管理可显著降低腰围、臀围、体质量指数、收缩压、C-反应蛋白、体脂等。 但是大量研究表明，康复期乳腺癌患者体质量管理现状不容乐观[23-24]。 研究显示，乳腺癌患者在确诊3 个月、12 个月、18～24 个月以及确诊2 年以上体质量分别增加1～4.2 kg、0.9～3.9 kg、0.7～2.6 kg、2.9～4.7 kg[23]。 体质量增加问题普遍存在于乳腺癌患者中。 乳腺癌患者有效的体质量管理不仅可以降低患者的复发转移率和病死率，还可以使患者血清标志物如炎症因子、 血脂水平等发生有利改变，提高患者抗肿瘤能力，降低雌激素水平，改善患者的生活质量[24]，体质量管理可为乳腺癌患者健康获益。

3.3 制定目标是体质量管理的重要环节 证据3为体质量管理的目标， 该证据来源于国内相关指南和专家共识，证据质量较高。 在目前已有的干预性研究中设定的体质量管理目标略有不同，其中，常用的体质量管理目标有干预期间体质量正常的乳腺癌患者体质量波动＜5%、 超重或肥胖的乳腺癌患者体质量减轻＞5%、 超重或肥胖乳腺癌患者体质量减轻＞10%等[25]，医务人员可鼓励患者根据患者的身体健康状况制定可负担的体质量管理目标[26]。

3.4 正确评估是体质量管理的基础 证据4～12 为体质量管理的评估，其中包括体质量评估、营养状况评估、饮食和运动评估，该证据来源于国内相关指南和专家共识，证据质量较高。 通过对体质量、营养和饮食运动状况的评估， 可以了解患者的体质量波动状况、营养状况、饮食运动状况，从而可为患者提供针对性的体质量管理的临床指导。 定期对患者进行评估，可以尽早发现体质量变化趋势，尽早制定和实施体质量管理计划，从而减少超重、肥胖的发生率[27]。

3.5 饮食和运动管理是体质量管理的核心内容证据12～30 为体质量管理的策略， 其中证据12～23 为饮食管理，23～30 为运动管理，该部分证据来源于国内外指南及系统评价、专家共识，证据质量较高。 国内外的乳腺癌患者生活方式指南均建议乳腺癌患者遵循健康的生活方式以保持健康的体质量，但康复期乳腺癌患者的依从情况并不乐观，Dibble 等[28]对391 例乳腺癌患者进行了长达15 年的随访调查发现，只有14.5%的患者可达到美国运动医学会 （American College of Sports Medicine，ACSM）推荐的每周150 min 的中等强度身体活动的运动量。 在饮食方面，De Cicco 等[29]的研究表明，乳腺癌患者蔬菜和水果的食用量明显少于指南推荐的份量。 医务人员可通过健康手册或线上线下相结合的方式以合理运动和健康饮食为核心进行健康教育。

4 小结

本研究总结了乳腺癌患者体质量管理的最佳证据，证据提取基于的高质量原始研究较多，但乳腺癌患者运动方面的最佳证据未能体现出乳腺癌患者的特异性，关于身体活动的指南较多，但是同时关注运动和体质量管理的指南较少， 未来可开展相关的原始研究，以丰富指南内容。 此外，临床工作人员在临床应用中，需考虑患者的个体状况，选择并应用合适的证据。