半封闭声道训练在嗓音障碍中的应用

谢点 孔令志

1 引言

言语交流是人在社会生活中必不可少的行为，嗓音障碍直接影响人们的社会交际。随着社会经济的发展和人类文明的进步，嗓音障碍的发生率呈上升趋势。诱发嗓音障碍的原因是多方面的，包括嗓音滥用误用、不良发声习惯、环境因素、社会压力以及药物等。因此，嗓音疾病的预防和治疗越来越受到重视［1］。

嗓音障碍的治疗可分为两类［2］：①生理性嗓音疗法，即直接改变发声机制的疗法，包括重读治疗法(accent method，AM)［3］、共鸣嗓音疗法(resonant voice therapy)［4］、Lee Silverman嗓音疗法(Lee Silverman voice treatment，LSVT)［5］、发声阻力训练(phonation resistance training exercise，PhoRTE)［6］、嗓音功能练习(vocal function exercises，VFEs)［7］等；②症状性嗓音疗法，即旨在利用各种促进技术改变异常嗓音症状或知觉嗓音成分的疗法，包括气流轻声疗法(confidential flow therapy)［8］、半封闭声道训练(semi-occluded vocal tract exercises，SOVTEs)［9］、哈欠叹息法(yawn-sign)［10］等。

以声道远端部分封闭为特点的半封闭声道训练(semi-ocdudpd vocal tract exercises，SOVTEs)已被逐渐接受并运用于专业歌手声乐训练和嗓音疾病的辅助治疗中，其目的是在产生正常发声强度和力量的同时，减少对喉部组织的机械应力，使用较小肌肉力量，减少能量损失，提高发声效率。同时降低喉部功能亢进、声音疲劳和声带损伤的风险[11，12]。

许多成功的嗓音治疗技术和方案都是将SOVTEs作为治疗的关键组成部分，例如，Lessac-Madsen共鸣嗓音疗法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)使用半闭塞辅音，如摩擦音和鼻音/m/、/n/、/ŋ/作为关键训练方式，并将其嵌入连贯的语篇中[13]；重读治疗法(AM)利用辅音，如浊摩擦音，在有节奏的发声中提供口部半封闭，从非言语逐步过渡到连贯言语练习[14]；嗓音功能练习(VFEs)是一系列非语言日常练习，也将唇部半封闭作为主要训练方式[7]。

2 理论基础

SOVTEs的作用机制主要以计算机模型验证的空气动力学变化这一理论为代表。SOVTEs主要具备提高声带-声道耦合(source-filter coupling)和优化声带振动模式两个作用。其改善耦合的作用与声道延迟性阻抗(inertance)升高有关[15]。阻抗是指对施加的刺激缺乏反应[15]。在声学中，阻抗是用声道中的声压与声门气流比率测量。声门气流提供刺激，对声道中的空气柱(声压)产生动量和加速度(反应)。这一活动的时间和协调可能会影响声音质量。根据对刺激的不同响应时间形成提早响应(advanced response)即顺从阻抗和延迟响应(delayed response)，即惰性阻抗。顺从阻抗阻碍声带振动，导致非共鸣发音。在这种情况下，声源不能有效地将空气动力转换为声能，因此，在喉部区域产生非共鸣质量的振动感。相反，当声源将空气动力有效地转化为声能时，就会出现惰性阻抗(延迟)，从而产生更多共鸣发音[16]。根据延迟性阻抗的计算公式I =ρL/A（ρ是口腔和喉腔的空气密度，L是声道长度，A是横截面积），SOVTEs可通过拉伸声道长度和缩小声道横截面提高延迟性阻抗[17]。延迟性阻抗在关闭相形成的声门上负压可促使声带在关闭末期外展；在开放相形成的声门上正压可推动声带在开放末期内收[15]。这种推拉关系可协助声带振动，从而提高发声效率。SOVTEs还可通过提高声道阻抗与声门阻抗更好地匹配，使更多的声道储存能量返回声门，减少能量损耗[9，15]。

SOVTEs通过改变声门处压力，优化声带振动模式。声音的产生可以看作是在声带水平上的动能到声能转换，声带控制声门气流。声学能量以空气柱的形式离开声带（声源），沿声道向上传播，向外辐射进入声道。当声道远端部分封闭，声能与声道上任何地方的狭窄相交时，一些能力会被重新定向到声源，使声门上压升高、跨声门压降低[15，18]。这种空气动力学变化可帮助声带在振动时维持上缘平行、轻微外展的最佳状态，减少冲击应力(impact stress)，从而降低声带创伤的可能性。

3 SOVTEs变体

SOVTEs可通过多种方式拉伸声道长度或缩小声道横截面，以提高延迟性阻抗，如哼鸣(humming)、唇颤音(lip thrills)、舌颤音(tongue thrills)、吸管发音疗法(straw phonation therapy)、水中抗阻疗法(water resistance therapy，WRT)等统称为SOVTE变体[9]。SOVTEs变体的具体操作如下：①哼鸣：保持口腔张大、双唇合拢突出的口型，用舒适的音高和音量发鼻音/m/，体会喉部放松及嘴唇和硬腭前端的振动感。②唇颤音：双唇放松，自然闭合，双手食指放在离嘴角2～3公分处，轻轻往上推，深吸气然后吹气，使双唇相互拍打发“嘟——”音，俗称“打嘟”。③舌颤音：舌头放松，轻轻抬高，用力往嘴巴外面吹气，体会舌头振动的感觉。④吸管发音疗法：通过一根较细的吸管依次发“wu（屋）”的平调、上滑音、下滑音、加重音，保证喉部放松，同时避免气流经鼻逸出。⑤水中抗阻疗法：将吸管一端浸入水中进行发声练习。不同的SOVTEs以及在不同个体中形成的口内压存在显著差异，所以治疗效果因人而异。

Lynn Maxfield等[19]根据发声过程中产生的口内压大小对13种不同SOVTEs方式进行初步排序，产生压力在0.1～1.0 kPa，由低到高分别为鼻辅音/m/、/n/；元音/u/；大吸管（内径6 mm，长19.5 cm）；浊音/z/、/Ʒ/；舌颤音；浊音/β:/、/v/；唇颤音；小吸管（内径3.5 mm，长14.1 cm）；舌唇颤音；水中吸管发音（内径5 mm，外径1 cm，长36 cm，浸入水中7 cm）。不同性别、职业患者产生的压力范围有一定差异。由此可见，鼻辅音/m/和/n/产生的口内压非常低，仅为口腔半封闭(如吸管发音、摩擦音和颤音)产生最小压力的一半，故其能否被列入SOVTEs类别常受到争议。

有研究对比了8种不同SOVTEs对发声效率的影响[20]，结果表明不论嗓音状况如何，在使用任何一种SOVTEs后都有提高发声效率的趋势，且有叠加效应。但单独对比各种SOVTEs，发现仅水中吸管发音在治疗前后发声效率有显著差异。所以虽然各种SOVTEs都有一定作用，但效果不一。（水中）吸管发音练习应用相对较为广泛。

吸管发音由当代嗓音学奠基人之一、美国爱荷华大学教授Ingo R.Titze教授推广倡导，在所有SOVTEs中，通常被认为是最优的方式之一。吸管发音可通过更为匹配的声带-声道耦合获得最佳治疗性声门上压，以协助声带振动，提高发声效率[21]。此外，吸管发音的操作相对于其他SOVTEs更为简单，只需操作者体会面部震颤感及喉部轻松感即可达到治疗效果[22]，且可实现适当的和某种程度上可控的口内压力，被言语治疗师和声乐教师广泛采用。

吸管不同直径和长度的组合，可以达到不同效果。相比长度，直径是控制影响流动阻力的关键[22，23]。小吸管（直径3.5 mm）因直径和形状固定被认为可以在不同个体中提供相对稳定和一致的口内压[19]。口内压随口型变化略有不同，但效果不明显[22]。将自由端放在空气中还是水中也可以形成两种不同发音方式。由于需要克服水深产生的压力，直径较大的吸管浸入水中会产生由水深决定的恒定背压，而直径较小的吸管在空气中会随着流量的变化，产生相对较大的背压变化[23]。在为不同用户选择和订制练习计划并优化治疗结果时，可利用这些差异进行个性化设计。

4 疗效及临床应用

SOVTEs的疗效可通过嗓音功能评估测量，可以从以下3方面进行综合分析：①主观听感知评估，如嗓音嘶哑分级评估（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain，GRBAS）[24]；②客观评估，如声学分析、空气动力学评估；③嗓音相关生活质量评估，如嗓音障碍指数（voice handicap inder，VHI）[25]进行综合分析。Iris Meerschman等[26]采用随机实验对比了3种SOVTEs（唇颤音、WRT和吸管发音）的效果，结果表明其对多维语音评估的一个或多个结果产生了积极影响，进一步支持了3种SOVTEs在临床实践应用中的效果。

SOVTEs利用声道半封闭产生气流回流，使产生的口腔压力作用于声道上表面，缓冲声带振动造成的冲击，有助于推动声带顶缘分离，避免声带损伤；减少发声时能量损耗，提高发声效率；共鸣产生的低冲击力可抑制急性声带炎症，促进伤口愈合，同时提供外部的动觉反馈信息，有利于患者学习掌握[16]。回流的气流还可起“暖嗓”和按摩声带、缓解发声疲劳的作用。SOVTEs应用广泛，既可用于职业用声人员的嗓音美化；又可应用于相关嗓音疾病治疗，纠正不良发生习惯，放松喉部肌肉，恢复声带机能；还可缓解普通人的嗓音疲劳。SOVTEs可改善发音舒适感及主观音质评分，使得职业歌手更好、更快地进入表演状态[27，28]。声带小结、声带息肉等嗓音良性病变患者的主客观声学指标也可通过SOVTEs得到改善，降低术后嗓音障碍发生率[29]。SOVTEs操作简便易行，无需借助复杂仪器即可达到一定效果，且在医师指导下，患者可自行训练，易于推广。

关于SOVTEs的剂量存在一定争议，练习后引起发声和喉部变化所需的时间因人而异，并与性别有关。噪音训练计划4个重要组成部分：频率(每天或每周重复训练的次数)、持续时间(完成锻炼的时间或练习重复的次数)、强度(根据所需努力进行练习的类型)和练习进度。一般根据治疗师的经验进行。训练时间太短，可能达不到练习效果；练习负荷过重，可能导致发声疲劳，适得其反。针对SOVTEs练习时间的相关研究较少：对嗓音健康女性进行浊音舌颤音练习(voiced tongue vibration exercises)3分钟后出现最佳听觉感知和声学参数[30]，而患有声带小结的女性和嗓音健康男性在5分钟后出现最佳的听觉和声学参数[30，31]。有研究[32]评估了吸管发音不同练习时间的效果，发现对于患有行为发声障碍的成年女性，练习引起了积极的发声变化，特别是在第3～5分钟发音费力程度降低，最长声时(MPT)增加，基频(F0)变异性降低；但在第5分钟后参数开始恶化，可能与疲劳有关。这些数据对指导语言治疗师的发音训练方案设计以及SOVTEs的推广具有重要意义。

5 总结

SOVTEs是临床嗓音领域中一种常用的治疗方法，能够有效缓解发声疲劳，在国内广泛应用于良性嗓音疾病的康复及专业歌手的声乐训练中。SOVTEs可以增加声道的延迟性阻抗，优化声带振动模式，从而产生更有效的声音，同时降低声带损伤的可能性。SOVTEs操作简便，并且多种变体允许临床医生根据患者需要进行修改和调整，以更好地满足不同疾病患者的不同需求。