经导管主动脉瓣置换术患者的护理及生活质量的研究进展

张良芳，钟千梅，罗 蓝，何 梅*，崔丽君

（1.川北医学院护理学院，四川 南充 637000；2.绵阳市中心医院护理部，四川 绵阳 621000；3.川北医学院附属医院护理部，四川 南充 637000）

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS），是成年人常见的进行性加重的心脏瓣膜病之一，疾病病程长，无症状期时间长，如果不进行相应的治疗，可能将导致左心室发生顺应性的改变，最终引起心力衰竭[1]。目前针对AS 治疗方法主要有经导管和外科主动脉瓣置换术[2]。经导管主动脉瓣置换术（trans-catheter aortic valve replacement，TAVR）又称经导管主动脉瓣植入术（trans-catheter aortic valve implantation，TAVI），是利用介入的导管通过患者的左心室心尖或动、静脉系统将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，替代原有主动脉瓣，实现瓣膜的正常生理功能[2]。继Cribier 团队[3]于2002 年初次完成TAVR 手术后，国内的葛均波团队[4]在2010 年10 月也顺利完成了第一例人体TAVR，之后该技术逐步在国内各省市逐步推广应用并日益成熟；作为一项新的治疗技术，TAVR 技术为手术风险高和无外科手术机会的重度AS 患者的提供了新的治疗方法[5]。然而，由于TAVR 手术的群体多为老年、高危患者、病例选择复杂以及手术难度高，使手术中和手术术后并发症的发生率极高[6]。手术对护理的要求也较高，但目前国内对于TAVR术护理的文献不多，且缺乏规范系统的护理方案，本文将主要对TAVR 术国内外护理措施及术后患者生活质量现状进行综述，为TAVR 护理提供依据和参考。

1 TAVR 护理

1.1 术前护理

1.1.1 安全评估与措施入院时评估患者活动能力及跌倒风险，依据安全风险采取措施确保患者安全，合理使用床栏，家属床旁陪护；若患者有心脏联合瓣膜疾病，活动时或者体位改变时有晕厥风险，指导患者改变体位时应遵守“‘坐、站、走’三部曲”的原则[7]。

1.1.2 术前评估多学科专家共识明确指出筛选符合TAVR 的手术人群特别重要的是做好术前评估及相应检查[8]。术前需完善冠状动脉及主动脉血管造影术、心脏彩超、食管超声等术前检查对明确瓣膜的解剖并手术路径进行分析及评估。

1.1.3 营养对存在严重营养风险（身体质量指数（BMI）＜18.5 kg/m2，血清白蛋白＜30 g/L）类的患者需要进行营养支持治疗，首先考虑肠内营养补充营养，良好的营养状态有助于预防TAVR 术后并发症的发生，同时也有利于患者术后恢复[9]。

1.1.4 心理评估良好的心理状态可以减少心理应激导致的相关并发症[7]。术前评估患者的心理状况，有无恐惧、焦虑、紧张等心理问题；对存在心理问题的患者，给与个性化的心理护理，了解并解决患者的问题及需求，帮助患者战胜心理障碍，提升患者的治疗依从性及信心。

1.1.5 术前预康复康复人员在术前对患者进行营养、运动耐力、咳嗽、呼吸功能等方面进行综合评估，根据评估结果制订个性化预康复计划[10]；实施预康复不但有利于医护人员预判患者配合度、各方面指标和康复效果，为制订术后早期康复提供依据支撑；另一方面有助于患者提前熟悉掌握早期康复训练的方法和技巧，提早进行康复，可以建立对医护人员的信任感和提高患者术后康复的依从性[11]。

1.2 术中护理

1.2.1 术前准备①材料准备：按TAVR 手术需求逐项准备。②心理护理：做好术前访视工作，可以减少手术前患者焦虑。患者入室前需做好疾病教育和相应的信息支持，及时回答患者的疑问。③注意保暖：患者入室前首先控制好手术室的温度湿度、备好保温毯、及时给患者消毒铺巾，减少患者的皮肤暴露时间，避免发生低体温。④体位管理：患者取平卧位，做好皮肤保护措施、防止压伤；使用心电监护仪，持续关注患者的心率、血氧饱和度及持续有创血压监测的各项指标，经三方核查无误后协助麻醉医生进行深静脉置管，静脉全身麻醉及气管插管，完成导尿[12]。⑤皮肤消毒：仔细评估患者的皮肤状况，无相关禁忌证后完成消毒。

1.2.2 术中护理配合①固定好心电监护，密切观察患者的生命体征和动脉血压，同时注意避免心电的干扰。先贴好除颤电极片，以便术中需要除颤时能快速完成除颤。在快速起搏及停止起搏时，动脉压变化大，此时应密切观察患者的生命体征、尿量以及有无致命并发症发生[13]。②密切观察输液滴速及管道通畅情况，避免输液速度过快引起心力衰竭；年龄大及心功能不全的患者，严格控制滴速。③肝素化管理：准确记录首次肝素化时间，并设置好闹钟追加肝素，密切动态监测活化全血凝血时间（250～300 s）[14]。④临时起搏器的配合：术前根据医生的指示调试好起搏器，检查临时起搏器的功能，更换新电池。球囊扩张及瓣膜植入时，护士需遵循医嘱调试起搏器心率。快速的心脏起搏，可以使心脏在收缩和舒张时波幅较小，对心脏的损伤小；无效的射血，能准确定位，增加手术成功性[14]。⑤球囊导管的使用：提前备好4∶1 的生理盐水与对比剂的溶液，使用前应充分排尽导丝腔内和球囊腔内的空气，使用螺口注射器配合主动脉瓣膜扩张[12]。⑥动脉压力监测：术中动脉压力监测尤为关键，可以评价瓣膜支架的置入效果。准备三套压力传感器，分别监测外周血压、术中测量左室和升主动脉的压力。术中压力数据或压力曲线有问题时随时排气校零，定位在患者平卧时平左腋中线；术中动态监测并记录有创、升主动脉和左室等压力[14]。⑦支架瓣膜装载的配合：在超低温环境下装载瓣膜，术前1 d 准备装载物品，严格遵循无菌操作原则[15]。将洗净的生物瓣膜装载至输送系统内，启动输送系统[12]。

1.3 术后护理

1.3.1 一般护理患者术后返回科室后转入冠心病监护病房，给予氧气吸入，保持平卧位，患肢肢体制动12 h。严格控制输液量及速度，询问患者主诉、咳嗽、大小便情况，详细记录术后出入量[16]。

1.3.2 疼痛评估患者返回病房后对患者疼痛程度进行评估，依据评分结果采取综合的疼痛护理措施，缓解患者疼痛。如出现腹痛，下肢疼痛等情况需引起重视，检查是否出现血栓及出血。

1.3.3 病情观察密切观察患者意识及生命体征状况、观察尿量是否正常，有无相关并发症发生，如感染、营养缺乏，心功能不全等症状[17]。

1.3.4 穿刺点出血及管道的护理密切观察穿刺点有无出血、肿块，术侧足背动脉搏动及皮肤温度等；有渗血时及时换药，避免感染；妥善固定引流管及中心静脉导管，保持管路通畅；教会患者及家属观察方法和需要注意事项，保护好管道[18]。

1.3.5 并发症的护理TAVR 手术难度高，过程复杂，术后可能出现瓣周漏、血流动力不稳定、冠状动脉口堵塞等并发症[8]。充分做好围手术期并发症的评估，术后密切观察患者的病情变化，备好抢救车，提前做好防范措施[19]。

1.3.6 康复指导美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南指出，TAVR 术后早期进行康复活动可以使患者早日恢复活动能力和自理能力[20]。进行院内康复运动，可以缩短患者住院天数，改善患者的体能，加速康复，减少并发症的发生[21-22]。术后当天指导患者绝对卧床休息，可适当进行踝泵运动；第2 天，可在床上适当进行主动或被动的关节活动，不可过度运动防止出血；第3 天，情况稳定的患者可在他人的帮助在床边活动[23]。目前对于TAVR的院内外康复缺乏统一的运动模式，还需通过大样本的研究来探索具有个性化的康复方案[22]。术后1 个月，患者需要接受心脏结构诊所的随访，随访时，患者将接受12导联心电图，堪萨斯城心肌病问卷和超声心动图检查，以评估人工瓣膜位置，确定瓣周漏，进出部位随访以及血液检查以评估肾功能和贫血的迹象；患者将在1 年后再次进行随访，以进行相同的诊断程序，同时还将完成5 m 的步行测量，对有较大健康风险的患者进行干预。随着TAVR技术的引入，患者可以更快地出院，并避免了瓣膜置换术后相关的并发症，这种微创方法改善了许多人的整体健康状况和生活[24]。综上，康复需要循序渐进，依据患者的耐受力和恢复状况、兴趣等制订个性化康复方案，并根据实际情况做出适应性的调整，使患者更好的执行康复方案，呈现最佳康复效果[10]。

2 生活质量现状

TAVR 作为一项新引进的临床技术，术后患者的生活质量普遍较低，但关于TAVR 术后患者生活质量的研究不多。研究表明，尽管手术患者选择标准不断发展，TAVR 术后功能能力和生活质量仍得到了显著改善，TAVR 为重症AS 患者提供直接有益的选择[25]。在之前的一项研究中，大约20%接受过TAVR 的患者在TAVR 后6 个月的死亡率或生活质量降低，预后不佳，术前年龄大于75 岁且步行5 m需要7 s 以上且不适合在家中使用氧气的女性患者有较大概率需要到医院进行康复[26]。治疗后不良结果的一些预测因素包括认知功能下降、低流量低梯度AS（LF-LG AS）、虚弱综合征和营养不良。在TAVR 术前被评估为营养不良的参与者的MNA（营养评估表）评分中观察到显着变化，这种变化有所改善，但未达到正常营养状态[27]。营养状况不仅影响治疗结果，还影响健康的衰老过程。然而，很少有研究关注TAVR后恢复期间营养状况的变化，影响TAVR后营养状况的术前因素尚未得到很好的研究[28]。以往研究的重点并不在患者治疗和咨询后饮食习惯或身体活动的变化，患者对治疗效果和健康管理的看法，也不在影响他们的健康护理的问题上。更好地了解患者的经历以及探索饮食和身体活动状态的变化以及影响TAVR 后营养不良的TAVR前因素有可能改善TAVR后患者的支持策略[28]。尽管在围手术期提供生活方式咨询，包括饮食和运动指导，但仍需要对这一高危人群进行营养和活动状况评估以及进一步支持。此外，尽管在围手术期有限的窗口期对TAVR 后有营养不良风险的患者进行早期干预是必不可少的，但影响TAVR 后营养状况的术前因素尚未得到很好的研究。此外，社会支持对TAVR 后患者生活质量也有直接的影响，护士应重视评估社会支持，和家属一起鼓励患者建立好社会关系，帮助患者主动回归正常的社会生活。针对患者的不良行为，应根据TAVR 患者的特点，多学科共同协作，设计出具有针对性且简单易行的心脏康复方案，真正提高患者生活质量[27]。

3 小结

TAVR 手术的成功并不意味着疾病的完全康复，TAVR术后患者虽解除了主动脉瓣狭窄，但是疾病造成的损伤仍然存在，心功能的恢复还需要长期治疗和康复。研究显示TAVR 患者的术后生活质量普遍偏低，术后患者需要具备较高的自护能力来进行长期的抗凝治疗和术后的心脏康复以及定期复查等；护士在TAVR 术患者住院治疗与居家后续康复中发挥着重要的作用，然而我国关于TAVR 术后患者生活质量的相关研究不多，研究大多仅限于横断面研究调查，后期护理人员的研究重点应关注患者生活质量的影响因素和如何进行干预来改善患者治疗过程中及治疗后的生活质量，提高护理满意度。此外目前国内外尚未形成一套成熟统一、权威且易于实施的术后康复以及居家康复方案。基于此，根据TAVR 患者的特点，多学科共同协作，设计出具有针对性且简单易行的康复方案，值得研究者思考与探究，以期促进早期康复护理的相关研究，对临床应用参考具有重要意义。