注意缺陷多动障碍患儿用药依从性及影响因素的研究进展

潘晓巍，桂红民，余慧敏，叶 群，凌 敏，阴 君

（1.湖州师范学院护理学院；2.湖州市第一人民医院营养科，浙江 湖州 313000）

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是儿童最常见的神经系统发育障碍之一，全球发病率为2%～7%[1]，我国儿童发病率达6.26%，男孩发病率高于女孩[2]。其核心症状主要表现为为注意力不集中、多动、冲动，对患儿的学业、未来就业和生活等诸多方面都会产生一定的消极影响。研究显示50%临床症状将伴随ADHD 患儿终生，并且会增加其反社会人格的形成及滥用药物行为的风险，对家庭和社会也造成了巨大的负担[3-4]。本文旨在了解ADHD 患儿对药物治疗的依从性，探讨可能的影响因素，为提高用药依从性、提升治疗效果提供思路，从而改善ADHD 患儿的核心症状，有效促进患儿在学习成绩、社会适应、生活质量等方面的提升。

1 ADHD 患儿用药依从性现状

ADHD 治疗主要采用心理行为干预和药物治疗，其中药物治疗是6 岁以上儿童首选的治疗方式。目前用于治疗ADHD 患儿的药物主要有三大类：中枢神经兴奋剂盐酸哌甲酯（methylphenidate，MPH），它是美国儿科学会建议用于治疗ADHD 患儿的中枢神经系统兴奋剂之一[5]，能有效改善患儿的注意力、执行能力，目前被认为是首选药物[6]；盐酸托莫西汀（atomoxetine，ATX），主要用于治疗6～18 岁儿童ADHD，主要适用于ADHD 共患病（如癫痫、抑郁、睡眠障碍）中禁忌使用MPH 的患者[7]；α2肾上腺素受体激动剂可以激活中枢神经系统的α2 肾上腺素受体，通过增加前额叶皮质的肾上腺紧张度和蓝斑去甲肾上腺素的间接输入而起作用，主要不良反应包括嗜睡、口干、心动过缓、心悸与血压升高[8]。ADHD 患儿用药依从性是精神卫生领域研究的热点，有研究表明ADHD中断药物治疗、依从性不强发生率为13.2%～64%[9]，由此可见，药物治疗的依从性是影响药物治疗效果的重要因素。

2 ADHD 患儿用药依从性的影响因素

2.1 家庭因素父母在提高患儿用药依从性方面扮演着至关重要的角色，但是因知识普及的局限，目前不少家长对ADHD 存在着错误的认识， 认为它只是儿童生长发育中的一种自然现象，活泼好动是孩子们的天性，随着年龄的增长自然就好了或者认为这只是一种不良习惯，对该病的治疗存在着种种误解[10]，因而不愿就诊和治疗；其次父母对用药副作用的担心、亲子关系差、父母教养方式的不一致、父母工作繁忙均会影响ADHD 患儿用药依从性[11]。

2.2 社会支持系统

2.2.1 医患沟通欠缺全科医生参与ADHD 诊断，经常开ADHD 药物，但不对ADHD 患儿用药进行管理，导致ADHD 患儿用药失访，从而影响用药依从性[12]；其次，很多临床工作者在首次用药前并未与家长、患儿建立良好的沟通，未讨论选择该药物的原因，以及用药的注意事项，可能带来的疗效、副作用，且未制订长远的治疗目标及随访计划，导致家长和患儿对用药知识的欠缺，从而也影响了用药依从性[13]。

2.2.2 家校未有效结合疾病因素导致ADHD 患儿上课注意力不集中，不能够专心听讲，在理解所学内容上存在困难，学习成绩不佳，且自控能力差，有小动作，易怒、易冲动，扰乱教学秩序，因此经常受到老师的批评；且患儿在用药后冲动、攻击等行为的改善，并未及时得到老师的肯定，导致患儿不愿坚持服药[14]。有研究显示，如果学校和老师能够正确地支持ADHD 患儿、肯定他们的优势，能够发挥他们的潜能、有效帮助这些孩子提高用药依从性，并走向成功[15]。

2.2.3 社会政策缺失社会支持对健康发展至关重要，是重要的保护因素[16]。对ADHD 患儿社会支持，包括国家经济补贴、家长培训、社会对ADHD 儿童的理解与支持等。有研究显示，社会在政策、经济、治疗各方面给予的支持与用药依从性呈正相关[17]，而我国暂未有对ADHD患儿用药的医保支持的相应政策。Tinland 等曾对中断药物治疗患者原因分析中发现23 例中就有13 例是因为缺乏家庭社会支持而放弃治疗[18]。

2.3 药物相关因素

2.3.1 胃肠道副作用有研究显示，有过药物副作用经历患者对用药依从性低于未曾有过药物副作用患者的12.78倍[19]。作为治疗ADHD 的首选药物哌甲酯（MPH），具有厌食、腹痛等不良反应[20]，发生率分别为36.7% 和14.4%[21]，盐酸托莫西汀起效较慢，且容易出现胃肠道食欲下降，恶心呕吐等不良反应[22]，尽管这些副反应随着用药时长逐渐好转，但父母任然因担心而中断药物治疗，进而使用药依从性大大降低。

2.3.2 睡眠问题或障碍ADHD 儿童中患有睡眠问题或障碍的高达8%[23]，睡眠问题或障碍会影响患儿日间的行为，并且可能会使与ADHD 相关的行为问题复杂化[24]；且有研究显示60%的ADHD 患儿会因使用中枢兴奋剂而出现睡眠问题或障碍，MPH 常导致失眠、倦怠、偶见梦魇；托莫西汀（ATX）常导致日间困倦和晨间早醒等[21]。

2.3.3 心血管系统副反应虽有研究显示，使用ADHD相关药物与严重心血管事件的发生无相关性，但临床研究发现：使用MPH 会使少数ADHD 患儿的心率增快1～2次 / min，收缩压升高1～4 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），舒张压升高1～2 mmHg[25]；使用ATX 的ADHD 患儿会出现QT 间期延长的异常心电图[26]；α2 肾上腺素受体激动剂可能会减慢心率、降低血压[27]。因此专家建议在使用ADHD 相关药物时应监测血压、心率等，且有心血管疾病家族史的患儿应慎重选择治疗药物。

2.3.4 生长速度研究显示，ADHD 患儿用可能会抑制ADHD 患儿身高和体重的增长[28]，用药期间出现的不良反应中睡眠问题和障碍、胃肠道反应也会间接影响身高和体重的增长，但这些药物对生长速度的影响只是暂时的，随着治疗时间的延长以及停药后这些不良反应会逐渐消失[21]。

2.3.5 药物治疗成本、用药时长ADHD 患儿用药是个长期的过程，这个长期过程当中出现的各种因素（副作用、父母对用药的分歧等）均会影响用药的依从性[29]，随着用药时间的延长，用药依从性逐渐降低。

2.3.6 药物的剂型和给药方式ADHD 传统的药物剂型主要为片剂和胶囊型，这在儿童口服过程中大大增加了给药的困难程度，降低了用药依从性，现已逐渐开发出口服崩解片、皮肤贴片等。口腔崩解片给药方式被认为是儿科患者中最有应用前景的，它们具有不需使用水就能快速崩解的特性，没有吞咽的要求[30]。MPH 口腔崩解片可每日给药一次，提供12 h 的疗效，能有效改善ADHD 的核心症状并可使血药浓度保持稳定，但是受传统药物的影响，有待进一步推广和普及[31]。

2.4 患儿主观能动性ADHD 患儿因年龄小、认知发育迟缓，自知力差，不能理解坚持治疗的重要性。研究表明，自知力能很好地预测依从性，且呈正相关[32]；长时间服药容易影响患儿的情绪，对药物治疗产生了消极的情绪，良好的情绪状态是服药依从性好的重要因素[33]。

3 建议与对策

3.1 加强心理学科专业人才的培养约50%的儿童期注意力缺陷多动障碍可延续至成年期，对患者的社会生活、婚姻、人际沟通、同伴关系、就业、人格、生存质量造成巨大影响，还会带来巨大的社会经济负担。在我国，儿科医生、保健医师、心理评估师、心理治疗师是识别儿童注意力缺陷多动障碍问题的重要人员，因此应加强此类专业人员的培养，完善儿童保健服务体系，建立长效的人才培养机制，弥补现有专业人员不足的情况；高校和医院应多进行流行病学调查，开展相关心理卫生基础研究，了解相关基线数据，保证早发现、早诊断、早治疗环节的有序进行，着实提高儿童的生活质量，保障国民素质的整体提高。

3.2 政府统筹规划政府应统筹规划，建设和完善儿童心理卫生服务体系，建立相关法律条规，加强法律的权威保障，将保障精神心理卫生发展有效识别与干预相关问题纳入发展规划，加大专项经费的投入，加强心理卫生服务设施的建立，建立对医务人员奖惩考核制度，为儿童心理卫生问题的有效识别与干预保驾护航。

3.3 家庭有效配合行为在多数情境下由心理决定，行为也能够反映心中所想，大多数注意力缺陷多动障碍的患儿有冲动、易攻击的特点，因此具有良好心理卫生能够使儿童获得正确的生活方式，形成良好的习惯。在这个行为习惯的培养中，家庭尤其父母扮演着重要的角色。伴随着社会的高速发展，以及女性社会地位的提高，越来越多的父母远离孩子去工作，孩子也顺其自然留给祖辈代养，而祖辈代养的孩子，很大层面上会无节制地满足孩子生理、心理愿望，使孩子逐渐形成具有攻击性、任性、骄纵的心理；很多有心理问题的孩子，因祖辈知识缺乏，也很难及时识别。因此，呼吁父母多关注孩子，多参加心理教育讲座，及时和孩子沟通。

3.4 社区保障社区应定期开展注意力缺陷多动障碍的相关讲座，对家长进行用药指导、加强心理卫生知识宣教，逐渐增强家长对ADHD 患儿的用药意识；同时逐步完善治疗条件，建立随访制度，构建儿童、青少年等心理卫生服务平台；加大与学校、医院等机构的合作，逐步完善三级网络服务体系；加强与民间组织合作，充分动员社会力量，为儿童心理卫生问题的防治拓宽道路。

综上所述，ADHD 患儿用药依从性受家庭因素、社会支持系统、药物的不良反应、药物治疗成本、用药时长、药物的剂型和给药方式、患儿主观能动性等多重因素的影响，因此临床工作人员在诊治和随访过程中应加强对ADHD患儿用药管理，制订规范的用药干预措施，积极引导家长和患儿参与疾病的管理，从而提高患儿用药依从性，促进ADHD 儿童的健康发展与社会进步。