结构化教育在脑卒中患者的应用进展

张礼秀，陈 红，岑 梅

（1.云南中医药大学，云南 昆明，650500；2.云南省昆明市呈贡区人民医院护理部，云南 昆明，650500）

脑卒中（俗称“中风”）是指各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑供血动脉狭窄或闭塞，或非外伤的脑实质出血，并引起相应的临床症状及体征，其中缺血性脑卒中是指因脑血管狭窄或闭塞引起的脑部供血障碍，引发脑组织损害［1］。急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%，此种类型的脑卒中又称脑梗死或脑梗塞［2］。近年来，脑卒中发病率、致残率、复发率、死亡率均呈上升趋势，且脑卒中死亡率已成为国内居民疾病死亡的第1位［3］。全世界每年有近1 700万人患有脑血管疾病，其中死亡人数高达600万人，另有600万人患有永久残疾［4］。存活的脑卒中患者中约有75%会丧失自我照护能力，且带来不同程度的照护负担和经济负担［5］。脑卒中现阶段的流行病学特征主要表现为：①年龄特征趋于发病年轻化；②性别差异表现为男高于女；③地域差异为北高南低，中部突出；④城乡差异为农村高于城市；⑤类型差异表现为缺血性卒中增多，出血性卒中降低［6］。

脑卒中幸存者可能存在自我照护障碍，尽早的、有效的健康教育干预能够帮助患者及其照护者更好的掌握与脑卒中护理有关的知识，使其重视疾病康复，提高其依从性，对改善脑卒中患者的生活质量效果显著［7］。部分中风患者及其家鼠反馈，其未得到足够的中风信息，无法应对出院后的居家生活，可见家庭护理人员需要接受护理专业人员关于中风患者居家护理的教育［8］。脑卒中后康复病程长、病情迁延不愈，管理不当还容易导致复发，而慢性病的自我管理也是该领域目前所面临的一大难题［9］。国外结构化教育作为一种系统化的健康教育形式在慢性病管理中应用较为广泛且效果良好。目前，国内也有较多领域的护理学者引入使用结构化教育，取得了满意的效果。国内的结构化教育在脑卒中患者中的应用也有相关文献报道［10-16］，本文就结构化教育在国内的脑卒中领域的应用现状进行综述，以期为进一步规范脑卒中患者的健康宣教提供参考。

1 结构化教育概述

1.1 结构化教育概念

结构化教育是美国学者Schopler最先提出并且主要应用于孤闭症患儿教育方面［17-18］。2019年国外学者Rossella Messina等人在提升脑卒中幸存者自我管理的干预研究中将结构化教育定义为经过培训的教育者使用了固定的课程来教会个人更有效地自我管理他们的疾病［19］。

1.2 结构化教育的标准和形式

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在关于糖尿病患者自我管理的教育和支持的国家标准中对结构化教育的内容提出了6大标准：①基于循证且符合患者需求；②有具体的目的及教育目标；③基于理论指导和循证证据的课程，课程以书面形式呈现并辅以相应的教学材料；④经培训的、有经验的施教者；⑤经济支持及多方面评估实施效果；⑥定期检查并反馈教育效果［20］。随后研究者在使用结构化教育对不同疾病进行干预时，大多数是参考NICE的标准进行安排。栗江霞等［10］的研究中所拟结构化教育方案是依据脑卒中自我管理行为评价量表与脑卒中知识和危险因素结合后形成的，该方案首先要用自我管理行为评价量表对患进行初步评估，明确患者的问题或是教育需求，进而为患者提供有重点的个性化教育，教育内容主要包括4个方面：疾病与用药、健康生活方式、心理指导、康复指导，整个干预持续4 h，在2周内完成，具体的实施按照患者实际情况进行调整和安排。张彩虹等［11］在研究结构化教育对脑卒中自我护理能力时所采用的结构化教育方法为3阶段6课时，其中各阶段的教育主题为：脑卒中基本知识介绍；制定个性化的教育方案；脑卒中患者自我管理。张淑梅等［12］为探究结构化教育在重症脑卒中患者及家属中的应用效果，设计了结构化教育路径，该路径分为四阶段：入科阶段、治疗阶段、转出阶段、延续阶段，每阶段内容详细并且在实施过程中严格进行质量控制，质量控制主要体现在3个方面，一是宣教者在宣教内容和宣教形式上须进行统一培训；二是建立干预档案，根据患者个性化需求及时调整干预内容；三是质量反馈，对学习依从性不高的干预对象做强化指导。

2 结构化教育的应用效果

2.1 针对护理专业人员的效果

结构化教育始终围绕患者需求，贯穿全程，由专业的、受过培训的护理人员在多方面给予支持，最终提高卒中家属的卒中知识水平，同时也掌握了有效的照护技能，无论是心理还是生理方面的需求均得到了满足，一定程度上给患者及患者家属留下了良好的就医体验，由此提高了脑卒中患者家属对护理工作的满意度［21］。结构化教育开展过程中，护理人员与患者及家属能够进行有效的交流与沟通，自然而然的形成了融洽的护患关系，这也是护理满意度提高的原因之一［11］。此外，结构化教育的标准要求施教者有临床经验且必须经过培训，有利于提升护理人员的专业知识和技能，故可以认为结构化教育间接促进了患者对护理人员工作能力的信任度。

2.2 针对患者及照护者的效果

研究［22］显示，结构化教育使个人自我管理其疾病并且产生生活方式的积极变化，从而以合理的成本产生额外的健康效益。健康教育应用在脑卒中康复护理中可以有效地改善患者对健康的认知，提高患者预后恢复效果［23］，常规健康教育对患者的有益性已非常明确，而针对患者及家属特定需求所制定的结构化教育可进一步加强宣教效果，进而促进患者康复。此外，有证据表明多次复习强化记忆法能帮助患者提高记忆能力，同时也提高记忆信心，由此良性循环，使卒中知识可以长时间保留在患者及患者家属的记忆中［24］。结构化教育对脑卒中患者及家属进行卒中知识与技能集中化、系统化培训，可以有效利用患者住院时的碎片时间进行强化学习，接受教育后将获得的知识与技能在实际生活中加以运用，即可达到对结构化教育的知识与技能多次复习强化的目的。结构化教育采用的多媒体、互联网甚至是微信教育方式，改变了传统的健康教育传播方式，内容丰富，灵活性高，可以在患者出院后远程康复指导并且及时追踪患者实施情况，提高了健康教育的全程性和有效性，患者及家属的依从性明显提升，有助于改善卒中患者的生活质量［25］。

3 小结

脑卒中作为心脑血管疾病中的典型疾病，关于其高危险因素的管理至关重要，医护人员、患者及家属应联动起来，积极参与疾病管理，改善患者病情。脑卒中二级预防旨在强化患者的疾病控制意识，强调出院后的治疗依从性，注重培养患者对疾病的自我管理能力，故有必要做好脑卒中的健康教育工作，为卒中二级预防打好基础，尽可能降低卒中复发率、致残率，改善卒中后患者的生活质量。脑卒中的恢复期相对较为漫长，对其的管理已不再以治愈为目的，而是尽可能减少疾病带来的损害和提高患者自我护理、自我管理的能力，预防卒中复发。

国外的结构化教育在糖尿病领域已经发展成熟，在其他疾病领域的应用也取得了广泛地的成果。国内的研究者参照标准的糖尿病结构化治疗与教育项目开发出结构化教育课程，运用于高血压［26-27］、慢性阻塞性肺疾病［28］、痛风［29］等疾病，也取得了良好的效果。国内结构化教育起步较晚，尚未形成系统化、标准化的结构化教育课程，后续开展卒中防治和管理工作仍需要不断探索，使结构化教育更加规范。目前，结构化教育引入、调整并被应用于各个领域，其涵盖重要的疾病自我管理内容，是系统化健康教育项目，对提升患者自我管理能力、遵医行为、自我效能、生活质量有显著效果，具有实用性。

临床工作中，护理贯穿脑卒中预防、救护、诊治和康复的每一环节，而结构化教育需要多学科团队协作，由此可以建立由护士主导的健康宣教流程，按照个体化的健康教育路径，有针对性地设计教育活动，为患者提供专业化、科学化、连续化的指导和教育。综上所述，结构化教育对脑卒中的宣传和教育工作、卒中后患者的康复和管理工作存在一定指导意义，值得临床参考应用。