法医临床鉴定中鼻骨骨折法的妥善运用

寸玉先 杨 杰 张淑忠 马 涛 茶正华 邱开俊

云南乾盛司法鉴定中心，云南 昆明 650011

在法医临床损伤程度鉴定工作当中，鼻骨骨折特别常见，由于其结构比较复杂，再加上骨折形式具有多样化特点，最终的鉴定结果会存在较大争议。在法医临床鉴定中，鼻骨骨折类型、鼻区正常结构的区分、新鲜与陈旧性骨折的区分是非常关键的。基于此，下文对法医临床鉴定中鼻骨骨折法的妥善运用进行研究，详见如下。

一、鼻骨骨折分类

在法医临床损伤鉴定当中，鼻骨骨折较为常见，由于鼻骨结构较为复杂，且骨折类型较多，导致鉴定结果常常会存在一些争议。为了确保最终的鉴定结果更加准确，法医需要正确地区分鼻骨骨折类型和鼻区结构，以及新鲜和陈旧性骨折。

针对外伤性鼻骨骨折诊断，先判断患者是否存在鼻部外伤史，在此过程当中，还会伴有鼻出血、鼻塞或者头部疼痛等一系列症状，同时，鼻骨骨折还要开展有效的辅助检查。因为普通鼻骨X片具有一定的局限性，特别是对错位或者成角骨折，无法进行明确判断，CT与MRI可以对鼻骨骨折做出准确诊断。最近几年以来，由于影像技术的全面发展，特别是HRCT技术的快速发展，将其应用到法医学当中，可以确保最终的诊断结果更加准确。例如，X片诊断为线性骨折，CT诊断为粉碎性骨折，针对鼻骨骨折鉴定，采用CT或者更加先进的技术开展辅助检查，可以减少漏诊或者误诊现象的发生。

结合《人体损伤程度鉴定标准》可以得知，通常将鼻骨骨折分成单纯性无错位鼻骨骨折、鼻骨骨折明显错位、成角畸形、鼻骨粉碎性骨折等，但是，在此标准当中，并没有对鼻骨骨折进行科学的分类，通常来讲，鼻骨骨折主要分为以下四种类型：

（一）单纯性的骨折。没有明显的错位，仅有一条骨折线，骨折断错位小于等于二分之一，同时没有明显的成角。

（二）单纯性骨折伴随明显的错位，仅有一条骨折线，但是骨折断端的错位超过二分之一，或者存在较为明显的成角畸形。

（三）粉碎性骨折，有两条或者两条以上的骨折线。

（四）复合型骨折。合并眼眶壁或者其他临近骨骨折。

二、鼻骨结构特点分析

鼻骨间的结合呈现上端紧密，下端分开，结合线和正中矢状线重合，其中鼻骨向上，和额骨鼻部相连。鼻骨是由两块长条形小骨片组成，且左右成对，好像一个基底在下部的三棱形椎体，是人体面部突出部位。人体的外鼻非常容易受到损伤，其中最为常见的是鼻骨骨折、软组织裂伤，其中前者既可以单独发生，又可以与其他颌面骨折同时发生。

鼻骨上窄下宽，因此骨折特别容易在下部三分之一部位发生。由于鼻骨与面颅部位的形态结构较为复杂，在法医临床鉴定中鼻骨骨折的鉴定难度相对较大，法医人员需要对解剖学结构、形态特征有一个全面且熟悉的了解，能够对鼻骨、骨区正常结构进行区分，只有这样才可以对鼻骨骨折部位进行明确，排除部分鼻区正常结构的影响，防止出现误诊与漏诊现象的发生［1］。

三、法医临床鉴定难点分析

（一）从损伤机制来分析鼻骨骨折

一般情况下，人体骨骼能够承受的力有三种类型，其一是作用在骨骼的外力，其二是骨内反应力，其三是肌肉收缩和韧带张力对骨骼产生的内力。人体骨骼骨小梁纵向拉力强度和横向强度相比要大一些，硬度也要强一些，弹性变形能力良好，骨松质多孔硬度比较小，但是，骨松质由于其结构较为疏松，具备吸收力作用。若作用在骨骼某部位外力超出相应范围，便会出现骨折现象。

鼻骨内力反应主要是来源于其上端连接面，因为鼻骨周围肌肉韧带组织很少，因此受到的肌肉收缩影响、韧带张力也相对较小，若在外力作用下导致鼻骨骨折，在分析应力时不应仅仅对骨质结构特点、受力角度、受力大小等进行考虑，而是需要全面进行分析，对其他位置同时发生骨折累计的鼻骨骨折情况进行排除。在鉴定过程中，需要对应力方向、角度进行全面分析，还需要对成伤形式进行考虑，保证鉴定具有客观逻辑性［2］。

另外，在临床检验过程当中，法医需要注重观察损伤部位、病例资料、外力情况。若鼻骨骨折的应力角度、受力面积、成伤物体质量达到相关要求，即表示鼻骨骨折和损伤同一性。若没有达到相关要求，在鉴定过程中需要谨慎对待，仔细研究案情与案发经过，且综合其他鉴定模式，对其中不确定性因素进行排除。必要条件下，还要补充相应材料，保证最终的鉴定结论更加科学。

（二）新鲜骨折和陈旧骨折层面进行鉴定

正常骨折愈合可以分为三个阶段，一是血肿机化期，二是原始性骨痂形成期，三是骨痂改造塑性期。一般情况下，从形成原始骨痂到愈合，需要经过4～8周的时间；从骨痂到永久性骨痂，需要经过8～12周的时间。

鼻骨和上额骨额突骨折愈合特点有以下两点：第一是在血肿机化期，血供不足，会形成原始骨痂。加之，骨痂改造塑性能力较差，骨折端没有形成明显的骨痂，断端愈合属于纤维性的［3］。第二通常情况下，因为骨质薄，局部断端会出现偏移情况，这会对骨细胞延伸造成较大影响。从中可以看出，鼻骨和上额骨额突骨折性愈合时间要超出12周。

受伤时间不同，鼻骨骨折也可以分为不同类型，一种类型是新鲜骨折，另一种类型是陈旧骨折。在法医鉴定中，这两种类型鼻骨骨折的鉴定是非常重要的。据有关资料统计，在鼻骨骨折案例中，伤者临床体征通常有鼻腔出血、鼻背部软组织及鼻黏膜肿胀、鼻骨骨折断端形态变化、影像学动态改变等特征。现阶段，法医在鉴定新鲜鼻骨骨折时，通常以骨折断端锐利、骨折部位黏膜出现肿胀为依据，CT影响表现是伤后鼻部有肿胀、鼻出血、鼻腔通气不通畅。在鼻骨骨折临床诊断当中，法医人员对陈旧性骨折进行排除，保证最终的鉴定意见更加准确、合理。

（三）异常分析

在法医临床鉴定工作当中，除正常鼻骨骨折鉴定之外，还需要注重鉴定先天性鼻骨发育异常。先天性鼻骨发育异常涉及鼻骨缺失、鼻骨短小，特别是鼻骨骨折、部分鼻骨缺失，在鉴定时容易混淆，进而影响到鉴定结果准确性。因此，在实际工作中，法医若遇到该情况，可以灵活利用补充侦查等方法，筛查伤者家族史、遗传史，对先天性发育异常情况进行排除，确保最终的诊断结果更加准确［4］。

（四）特殊类型骨折鉴定

1.上颌骨额突骨折鉴定

鼻部受到外伤之后，在临床诊断环节，往往需要特别注重鼻骨骨折，而完全忽视上颌骨额突骨折诊断，因为解剖结构具有一定特殊性，在鼻骨CT检查的过程当中，临床医生需要将上颌骨额突骨折诊断为鼻骨骨折，但是，在法医鉴定工作当中，上颌骨额突骨折和鼻骨骨折存在明显区别，上颌骨额突骨按照有关规定可以将其鉴定为轻伤，但是鼻骨骨折必须是骨折断端明显错位或者粉碎性骨折，才可以将其评定为轻伤，普通的线形骨折仅能够将其评定为轻微伤，这不但关系到损伤程度是轻微伤或轻伤，而且决定案件性质属于治安案件或者刑事案件，对案件当事人采取何种处罚措施，所以，在具体工作当中，法医需要准确的鉴别出鼻骨骨折和上颌骨额突出骨折［5］。

2.双侧鼻骨骨折鉴定

鼻部受到外界暴力的打击，容易引发多种类型鼻骨骨折，从临床角度来分析，双侧鼻骨骨折或者双侧鼻骨多发性骨折比较常见［6］。因为《人体损伤鉴定标准》对双侧鼻骨骨折并没有做出明确的说明，针对双侧鼻骨骨折应该如何鉴定，学术界也存在很多观点，一些学者认为，鼻骨主要由两块薄骨组成，属于成对面颅骨，所以，双侧鼻骨骨折并不属于粉碎性骨折。针对双侧鼻骨骨折没有表现出明显错位，需要结合鼻损伤鉴定标准，线形骨折无明显的移位，则可以将其评定成轻微伤。针对双侧鼻骨的多发性骨折，部分学者认为其不属于粉碎性骨折，将鼻骨粉碎性骨折鉴定成轻伤。另外一种观点认为，双侧鼻骨多发骨折属于比较严重的损伤，可直接对比标准当中的鼻骨粉碎性骨折条款，将其鉴定成轻伤。

3.鼻中隔骨折鉴定

鼻中隔构成了人体鼻腔内侧壁，主要由鼻中隔软骨、筛骨正中板与犁骨构成，筛骨与犁骨全部由薄骨板组成，共同组成骨性鼻中隔，鼻部受外界钝性暴力打击，在引起鼻骨骨折的过程当中，因为鼻骨骨折移位之后，可能会伤到鼻中隔，导致鼻中隔黏膜出现撕裂，鼻中隔偏曲与鼻中隔骨折等一系列损伤，鼻中隔骨折主要指的是鼻中隔完整性与连续性受到破坏，包含骨性鼻中隔骨折与鼻中隔软骨骨折，针对鼻中隔骨折损伤鉴定，学术界仍存在一定的争议［7］。

（五）鼻骨骨折法医学鉴定要点

X线侧位片作为诊断鼻骨骨折的主要手段之一，在法医鉴定过程当中，如果遇到疑难或者具有争议的情况，特别是X线侧位显示不清或者出现可疑现象时，法医不但单纯结合X线结果来下定论，需要进行CT检查，冠状位或者水平加冠状位联合扫描方法，若条件允许，也可以进行MPR与SSD检查，进而更好地明确鼻骨骨折的具体位置、程度与移位方向，为法医的伤情鉴定提供良好的数据参考。针对X线片可以明确诊断的伤者，无需每个人都行CT检查，否则会加重被鉴定人经济负担。在人体损伤鉴定工作当中，鼻骨线性骨折属轻微的损伤，而粉碎性骨折或者线性骨折通常会伴随明显的移位，属于轻伤，

伤者鼻部严重变形，则属于重伤。但是，线性骨折移位明显以及是否具体，并没有相应的量化标准，主要由司法鉴定人员来确定，使得法医鉴定难度不断增加。针对法医来讲，需要以影像学为基础，结合以往的临床实践经验，进行准确判断。由于我国影像技术的快速发展，CT机大量普及，特别是HRCT在法医学当中的广泛应用，鼻骨骨折诊断结果越来越精确。

因为临床医生和法医的着眼点不同，从临床角度来分析，X线侧位片与CT扫描特别容易引起鼻骨粉碎性骨折漏诊，所以，法医在具体工作当中，需要结合X线片、CT片提示伤者患有鼻骨线性骨折，或者怀疑伤者存在鼻骨骨折的，法医需要按照有关规定标准要求，对伤者轴位与冠状位以层距，对鼻骨实施CT扫描，进一步明确鼻骨是否存在粉碎性骨折，这不但能够保障伤者合法权益，而且可以显著提升鉴定结果的精确性与合理性，避免漏鉴与错误鉴定现象的发生。针对法医来讲，需要准确地鉴别出鼻骨骨折与上颌骨骨折，并根据骨折的具体形态，准确判断其属于轻微伤或轻伤，从而判断案件性质属于治安案件或者刑事案件，为最终的案件判别提供良好依据。对于法医来讲，在实践活动当中，需要对伤者鼻部损伤进行有效的鉴定，并不断提高自身的诊断能力，采取科学的检测方法［8］。

综上所述，本文主要对鼻骨骨折法医临床鉴定中的要点和难点进行分析，不但能够确保法医临床鉴定结果更加精确，而且可以明显提高法医临床鉴定工作效率，故能够为相关人员提供良好的帮助与借鉴。