医保垂直管理改革的意义和实施策略

徐林丽

（杭州市老年病医院）

当前，我国医保制度改革步入深水区，亟需攻坚克难，才能提高现代化的医保治理能力，并保证医保发展质量。2020年3月，我国出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。”该《意见》从顶层设计层面指明了医保管理改革的具体方向，即基于市级统筹，对统筹地区实施医保垂直管理。对此，要基于我国医保管理体制现状，剖析分级管理模式下存在的问题，深刻认识医保垂直管理改革的重要性，在此基础上，立足于实践，采取有效的策略措施高效实施医保垂直管理改革。

一、我国医保管理体制现状

截至2020年底，我国医保市级统筹改革相关工作基本完成。以市级统筹为基础的医保管理体制下，多数城市在统筹区域内实施的医保管理体制为“市—县”两级，政府层面构建行政管理相关机构，并提供经办服务，由同级政府对各类资源进行配置，医保管办机构受统筹层级相应的医保部门业务指导的同时，接受同级政府的管理，此类管理模式属于分级管理[1]。

从垂直管理来看，我国在2018年对医保局进行独立设置前，部分城市经过实践探索，契合地方实际，构建了垂直管理模式。例如，广东东莞在人社部门指导管理下，施行“市局—镇分局”垂直管理的两级体制，不仅实现了管办合一，且实现了五险合一。天津和深圳在人社部门指导管理下，实施经办垂直管理，该体制实现了五险合一。江苏无锡实施的医保经办垂直管理，直属无锡市政府，实现了管办分开。

部分城市在医保垂直管理改革上取得了实质性进展。在对医保局进行组建时，淄博和梧州即实施了垂直管理改革。2019年，梧州市对市医保局进行组建时，对城区实施行政垂直管理，对万秀、长洲和龙圩三个区挂牌成立医保分局，与市局共用人员，实施合署办公，有效缓解了人员编制不足的问题。2018年，淄博市对市医保局进行组建时，构建的垂直管理体制具有纵向到底的特点，由市医保局实施归口管理，在区县设立医保分局，对之实施垂直管理。办事大厅、政务大厅针对业务申请设立受理窗口，由区县分局对街道、乡镇等层级的各项医保经办业务进行管理。

成立医保局后，在市级统筹改革的实践过程中，江苏省盐城市和江西省赣州市在医保垂直管理改革上取得了较大成效。盐城市在2020年实施医保垂直管理改革，将盐都区医保局和亭湖区医保局撤销，由市医保局对上述两区范围相应的医保管理职责进行承担，并组建大丰分局，负责协调大丰区相应的医保管理工作。赣州市在2020年9月，在全市医保系统实施垂直管理改革，由市医保部门对县级医保行政机构和经办机构实施垂直管理，市医保部门对县区医保分支机构资源进行统一管理。

二、医保分级管理模式存在的问题

医保机构改革后，各地医保局普遍出现人员编制不足的现象，虽然人员编制较少，但承担的改革任务较重。在分级管理模式下，医保局实施制度改革，开展各项业务会受到体制机制的制约，并产生业务管理各类问题，具体体现在如下方面：

（1）在县区设立医保局，对医保系统人才力量造成削弱。在医保领域，实施市级统筹，全国医保系统推进一体化业务标准后，县区设立的医保部门即丧失了制定政策和实施决策的相关权限，城区设立的医保局，则扮演了“政策二传手”的角色，极易造成医保改革形成分散的人才配置，导致人才浪费。各地成立医保局后，市级医保部门相应的行政机构缺乏充足的人才，难以发挥改革积极性。例如，某地级市人口多达550万，但该市设立的医保局配置的行政骨干仅有一人，缺乏主动实施医保改革各项工作的精力和积极性。

（2）市级医保部门与县级医保部门二者的关系主要体现在业务指导上，从行政管理序列来看，县区医保部门隶属于本级政府，本级政府对其基金管理的干预较多，对基金管理的实际效率造成削弱。在辖区范围内，管理定点机构和监管医保资金的过程中，受地方保护主义影响较大，导致监管责任出现弱化现象。部分城市虽然实施了市级统筹，但在管理医保基金的过程中，采用的方式为基金下解，导致医保基金缺乏风险共济的重要能力，进而造成县区设立的医保经办机构缺乏充足的经办动力，并导致监管责任出现弱化现象，在市级统筹完成后，辖区范围内医疗费用上涨速度较快。

（3）医保机构设置存在分级隶属的行政关系，容易造成市级政府和县区级政府在建设医保机构、强化经办能力的过程中出现各自为政的现象，容易导致资源浪费。例如，部分沿海城市下辖的县区经济较为发达，依托自身财政，在医疗保障福利方面搞“竞赛”，其信息化水平、待遇标准以及医保筹资甚至高于市级统筹，这就导致市级统筹在实施医保改革的过程中难度增加，且对区域范围内医保公平造成不利影响，还会导致整体规划缺失，重复建设信息系统，增加资源浪费。

（4）医保系统耗费的管理成本增加。基层设立的医保机构通常规模较小，且设置相对分散，在业务水平和人员配置等方面存在的差异较大，实施分级管理，会造成层级不同的医保部门出现重复管理，或者形成管理死角，且难以实现良好的沟通协作。在落实执行各项政策的实践过程中，同级政府秉持的执政理念及其制定的发展规划，会对政策执行造成影响，这就需要增强医保管理能力，并督导管理效率。

（5）经办服务呈现出碎片化特点，影响参保人获取便利的医保服务，并削弱其获得感。在分级管理背景下，县区设立的医保部门需要承担辖区范围内各项医保职能，受属地化因素的影响，医保经办的“碎片化”特点较为明显。对部分统筹区而言，同城通办尚未实现，未能形成均等化的医保公共服务，难以提供标准规范的医保服务。经办服务实际覆盖范围受到的影响较大，跨县跨区的医保服务办理存在较大难度，且涉及繁琐的手续，导致医保公共服务效率相对较低，参保人难以获取便利的医保服务，缺乏良好的获得感。

三、医保垂直管理改革的意义

在医保领域实施分级管理，产生的问题较多，垂直管理对于市级统筹背景下的医保发展各项要求更具适应性。实施医保垂直管理改革，主要具有如下意义：（1）能夯实巩固市级医保统筹相应的体制基础。（2）能对医保统筹区各项资源进行整合，并疏通医保管理存在的阻碍，确保医保政令实现上下贯通，避免医保管理受到地方保护主义的干扰制约，确保高效执行医保改革相关政策。（3）部分医保统筹区实施分级管理滞后，其县区设立的医保部门会出现管理责任弱化，实施医保垂直管理改革能有效解决该问题，减少医保系统承担的压力和耗费的管理成本。（4）有助于构建医保公共服务体系，确保信息实现向上集中，并向下拓展延伸服务，能对统筹区域所含的医保资源进行优化配置，提供标准规范的经办服务，能提高医保管理的信息化水平和效能。

四、医保垂直管理改革的实施策略

在新时期，构建医保垂直管理体制，有助于提高医保发展质量，并推动医保形成现代化的治理体系，增强医保治理能力。实施医保垂直管理改革，要将分级管理相应的管理壁垒打破，并对层级政府涉及的权责利等各种问题进行重新梳理和有效解决。

（一）加强顶层设计

国家医保局要加强顶层设计，为医保垂直管理改革的实施夯实前期基础，并指导地方医保部门开展市级统筹，涵盖各项政策制度、信息系统、筹资标准、定点管理、经办管理、待遇保障以及基金管理等内容，在统筹区内真正实现一体化。其次，要对改革现状以及存在的问题进行剖析，由卫健委、财政部、中央编办、国家医保局等各单位共同梳理医保垂直管理改革涉及的核心要素，包括部门权责关系、保障措施、改革实施的具体路径等，在此基础上，针对改革制订操作性较强的指导方案[2]。最后，由国办或者国务院针对医保垂直管理改革出台具体的指导意见，并严格督导各省份的医保垂直管理改革进程。

（二）构建医保双重垂直管理体制

基于行政管理体制，将县区医保部门承担的管理职责集中上收到市级医保部门，若统辖区具有较长的服务半径，应在考虑实际情况的基础上，对下辖医保分局进行设置；从经办服务体制来看，市级医保部门要对现有各项经办力量进行统一，对经办服务网点进行科学规划，构建市域经办网络，该网络要具有网格化特点，在满足横向到边的同时，实现纵向到底。在双重垂直管理体制下，县区设立的医保行政机构和经办部门均为市级医保部门下设的派出机构，该体制将分级管理形成的体制障碍有效打通，能促进医保统筹区构建高效有序的医保公共服务体系，在业务方面形成“一条线”，在管理方面实现上下贯通，在服务方面实现下沉到底[3]。

（三）遵循务实原则有序推进改革实施

要遵循务实原则，按照先易后难的顺序有序推进改革实施，实现高效有序的分类改革。若医保统筹区具有良好的改革基础，则直接在市级层面对县区设立的医保机构人员编制和行政管理各项职能进行整合，县区根据经办业务具体需求，对符合同城同质同办的服务网点或者经办服务站进行设置。若医保统筹区难以突破行政管理体制，可借鉴汲取无锡、深圳、广州、天津等地实施医保垂直管理改革的先行经验，待具备成熟条件后，再实施垂直化的行政管理[4]。县级统筹区存在较大的改革阻力，可借鉴汲取盐城、梧州等城市的医保垂直管理改革先进经验，先在城区推进改革，再向县区纵深推进。

（四）对垂直条线涉及的医保部门资源进行优化分配

在实施医保垂直管理改革的实践过程中，统筹区要对各县区经济发展的实际水平、医疗机构具备的服务能力、参保人员的实际规模、经办服务强度以及医保监管承受的压力等因素进行综合考虑，对派出机构进行合理组建，并对经办网点的实际数量进行精准测算，对各项资源实施合理配置。为增强派出机构的管理效能和服务能力，构建具有可量化特点的责任绩效考评机制，强化对改革实施的责任考核[5]。

（五）构建部门联席会议和府际协同机制

依托医保垂直管理系统架构，构架联席会议机制，促进各部门对联席会议的协同参与，确保医保在基金筹集、基金监管、预算分配、定点管理以及政策改革等方面形成科学决策，并实现精准治理，提供高效服务。同时，考虑到实施医保垂直管理改革后，部分县区政府对基金赤字缺乏强有力的兜底，或者对居民医保参保发放的补贴不足，对市、县区两级政府构建高效的协同机制，对县区政府相应的医疗保障权责进行明确，并对之实施政府考核[6]。

五、结语

综上所述，医保分级管理模式存在的问题主要体现为在县区设立医保局，对医保系统人才力量造成削弱；本级政府对县区设立的医保部门的基金管理干预较多，对基金管理的实际效率造成削弱；医保机构设置存在分级隶属的行政关系，容易造成市级政府和县区级政府在建设医保机构、强化经办能力的过程中出现各自为政的现象，容易导致资源浪费；医保系统耗费的管理成本增加；经办服务呈现出碎片化特点，影响参保人获取便利的医保服务，并削弱其获得感。对于上述问题，有必要实施医保垂直管理改革加以解决。实施医保垂直管理改革，能夯实巩固市级医保统筹相应的体制基础，能确保高效执行医保改革相关政策，能减少医保系统承担的压力和耗费的管理成本，能提高医保管理的信息化水平和效能。对此，要通过加强顶层设计、构建医保双重垂直管理体制、遵循务实原则有序推进改革实施、对垂直条线涉及的医保部门资源进行优化分配、构建部门联席会议和府际协同机制等策略高效有序实施医保垂直管理改革。

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医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。

医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。 因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。