重复经颅磁刺激联合音乐疗法对孤独症谱系障碍儿童的治疗作用研究

李 梅，冯 君，吴 霞，黄家云，卢雄才

（玉林市妇幼保健院儿童保健科，广西玉林 537000）

孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD）是广泛意义上的孤独症，此类病症的常见临床表现以典型孤独症常见病症为主，包括社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄、重复刻板行为等，此类病症会对患儿的生长发育、自理能力的培养等造成巨大影响。目前ASD尚无特效药，临床以康复干预治疗为主，其中，重复经颅磁刺激（rTMS）、音乐疗法是ASD当前较常见的干预治疗方式。基于此，本研究针对rTMS联合音乐疗法应用到此类患儿的实际应用效果进行深入探析。

1 ASD的简述

ASD是根据典型孤独症的核心症状进行扩展定义的广泛意义上的孤独症，即ASD不仅包括了典型孤独症，还包括有阿斯伯格综合征、孤独症边缘、孤独症疑似等症状[1]。当前尚未明确ASD的具体病因和发病机制，有研究认为ASD的医学生物学原因包括遗传、免疫、生化等因素[2]。而对ASD患者的家族进行调查研究发现，ASD患儿的同胞患病率在2%～8%，高出一般人群的50～200倍，即遗传因素是儿童ASD发病的重要原因[3-4]。神经心理学方面，关于ASD的成因则主要有下述3个假说：心理理论缺陷说、中枢性统合不足说、执行功能缺陷说。到目前为止，ASD的诊断、评估仍主要依靠临床观察和量表评估，尚缺乏客观依据来准确诊断ASD患者的具体病因。但就其临床表现而言，ASD是以典型孤独症的核心症状为主，即社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为等。根据1996年至2015年ASD患病率的调查统计得知，我国ASD患病率在11.8/10 000左右，与美国等发达国家相比，我国ASD患病率明显偏低，但近年来，国内ASD患病率呈逐年升高趋势[5]。同时，有研究表明，3岁及以下ASD患儿及时接受早期康复干预，能达到较好的诊疗效果[6]。早筛查、早诊断、早干预，仍是目前治疗ASD的重要途径，因而监护人需重视ASD患儿的早期诊疗、防治工作。

2 rTMS联合音乐疗法在ASD中的应用

rTMS技术作为较新型的无创、无痛神经调控技术，已广泛应用于精神障碍病症的临床诊疗中。有研究表明，磁脉冲能刺激皮质神经元和中间神经元，可有效改善ASD患儿的言语能力和社交能力，在针对患儿的社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为等方面均能取得良好疗效[7]。除此之外，音乐疗法是治疗ASD的传统干预手段，随着相关学者对音乐疗法的深入研究，音乐疗法得到了不断的改进与完善。王珊等[8]的研究中，针对奥尔夫音乐教学在孤独症患儿中的辅助治疗效果进行了对比研究，结果显示：应用奥尔夫音乐教学的测试组患儿儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表的各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明接受奥尔夫音乐教学患儿的言语能力、社会交流能力、行为运动方面的改善效果更佳，即奥尔夫音乐教学可对孤独症患儿取得较好的辅助治疗效果。目前，综合性干预治疗已成为ASD的首选诊疗方式，rTMS联合音乐疗法作为ASD临床治疗的新方向，是当前临床研究的重点。

3 rTMS联合音乐疗法在ASD中的治疗原理

rTMS治疗应用脉冲磁场作用于大脑皮层从而调节脑功能，分为高频和低频两种，高频TMS增加皮层的兴奋性，低频TMS则降低皮层的兴奋性，帮助诱导大脑皮层功能重组，达到治疗ASD症状的目的[9]。而音乐疗法可通过有组织的音乐活动，如弹敲乐器、跟着音乐节奏舞动、倾听音乐等，让ASD患儿获得学习行为的环境刺激，帮助其恢复正常的社交能力[10]。

4 rTMS联合音乐疗法在ASD中的应用效果

通过对ASD的临床深入研究，分析出rTMS联合音乐疗法可从患儿的行为能力、孤独症症状和情绪状态等方面进行相对应的改善和调节，从而达到良好的治疗效果。

4.1 可改善ASD患儿的行为能力 单从rTMS方面看，有研究认为rTMS可通过刺激背外侧前额叶皮质，促进局部脑血流灌注，达到改善神经细胞电活动，增强神经间连接，改善脑认知功能及患儿行为能力的治疗目的[11]。同时，背外侧前额叶皮质作为大脑的一部分，此物质广泛地连接着大脑的其他区域，参与衔接工作记忆和涉及思维、行动的执行过程。通过刺激背外侧前额叶皮质，可在改善脑部信息整合能力的同时，使大脑对相关信息做出相应的行为反馈，能更好地帮助患儿改善行为能力。董宠凯等[12]的研究中，对照组患儿给予行为分析疗法、言语治疗和感觉统合训练等治疗，观察组患儿在对照组基础上给予患儿重复经颅磁刺激治疗，结果显示观察组患儿治疗后感觉、交往、躯体、语言和自理等内容的总分均明显低于对照组患儿治疗后的评分（P＜0.05），说明rTMS能有效改善ASD患儿的行为能力。有研究证实，ASD患儿存在额叶组织灌注减少、代谢降低、长时程连接减弱、局部连接增强等症状，此类改变会对语言、行为、情绪等信息的神经递质传递造成巨大影响，严重影响左侧背外侧前额叶处的执行功能[13]。利用rTMS技术产生的特定磁场，可在无衰弱的条件下穿透颅骨，同时特定磁场所产生的电流会刺激大脑皮层，改善神经细胞的电活动，最终达到调解脑功能、增加长时程作用、改善左侧背外侧前额叶区域执行功能，提升患儿行为能力的治疗目的。李新剑等[14]的研究中，将60例孤独症患儿作为研究对象，其中对照组患儿的治疗方案以常规康复训练为主，观察组患儿的治疗方案以常规康复治疗联合经颅重复高频磁刺激为主，结果显示，治疗后观察组的孤独症量表评分和发育商（development quotient-DQ）评分明显高于对照组治疗后的评分（P＜0.05），说明患儿接受了rTMS治疗后，行为能力改善效果较为理想。

音乐疗法方面，王晓宏[15]的研究中，孤独症患儿在接受音乐疗法后，孤独症儿童行为量表（Autism Behavior Checklist-ABC）分显著下降，说明音乐疗法能改善患儿的行为能力。其原因可能是在音乐疗法中强调音乐的原本性和“以人为本”的干预原则，干预过程中，会引导患儿根据音乐节奏自行进行身体律动。通过此活动方式，在帮助患儿放松身心的同时，也能帮助患儿学会对接收的外界信息进行有效的行为反馈，对提升患儿机体的执行能力，缓解重复刻板行为等症状均有重要意义。

综合来看，rTMS和音乐疗法在提升ASD患儿行为能力方面，均可达较好的治疗干预效果，理论而言，将rTMS、音乐疗法联用可取得更好的改善效果。王芮丽等[16]的研究中，将rTMS、可视化音乐治疗联用于精神发育迟滞患儿的临床诊疗中，结果显示，接受联合治疗的干预者，其儿童行为量表（Child Behavior Checklist-CBCL）评分更高，提示rTMS联合音乐疗法能达更好的行为能力改善效果。这是因为rTMS属物理治疗，通过调节大脑皮质的抑制、兴奋程度，来加强神经元间的连接、促进神经递质的传递，促进脑功能的恢复；再结合音乐疗法，可使大脑皮层对整合所得的信息数据进行相应的行为信息反馈，并执行、完成相应的行为动作，从而有效促进ASD患儿行为能力的恢复。

4.2 可改善ASD患儿的孤独症症状，提升患儿的治疗效果 将rTMS联合音乐疗法应用到ASD患儿的诊疗中，有提升治疗效果，促进其社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为等核心症状恢复的效果。李杰等[17]的研究中，纳入60例ASD患儿，分为均包含30例患儿的对照组和经颅磁治疗组，前者以康复训练为干预方案，后者以康复训练联合10d的短期经颅磁治疗为干预方案，结果显示接受了rTMS治疗的患儿，其孤独症治疗评估量表（Autism Treatment Assessment Scale，ATEC）评分更低，说明rTMS治疗能帮助患儿缓解社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为等孤独症典型病症。其原因可能如下：rTMS治疗通过产生特定磁场，作用于局部中枢神经系统，磁生电后，随脑部电位差的产生，可达到改变皮质神经细胞膜电位，影响脑内代谢、神经电活动，调节中枢神经功能的治疗目的。除此之外，由于ASD患儿存在长时程连接减弱、局部连接增强这一特征，即局部皮层的连接性高于皮层间连接性，这导致信息进入大脑后的选择性降低，大脑不能对接受的信息进行有效整合、评估，严重影响了患儿对所接受的信息的辨别能力。通过rTMS治疗调节改善脑细胞代谢和神经电活动，提升皮层长时程作用，可改善神经环路的兴奋性，增强皮层间神经元的连接，从而提升患儿对所接收信息的辨别能力，使其能根据信息数据做出相应的行为动作，进一步缓解并改善言语障碍、重复刻板行为等典型病症。而赵娜[18]的研究中，纳入了75例孤独症患儿，经音乐疗法干预治疗后，患儿的ATEC评分呈显著下降趋势，说明音乐疗法也能达到较好的孤独症病症改善效果。推测其原因：语言、行为障碍及长期重复刻板行为，会致使患儿在社会交际过程中出现行为退缩、人际交流障碍等症状，易形成恶性循环，加重社会交流障碍、语言交流障碍等病症。在音乐疗法中，让患儿跟随音乐节奏，展开律动、演奏、演唱等活动，引导患儿同他人目光、肢体进行有效接触、交流，学会关注他人存在，并适应他人的注目，可进一步减少刻板行为，并改善兴趣狭窄、极端自我孤立等情绪行为表现。综上，将rTMS联合音乐疗法应用到ASD患儿的诊疗中，能帮助患儿达到更好的诊疗效果，对改善语言、行为障碍，缓解重复刻板行为等均有重要作用。

4.3 可改善患儿的情绪状态，提升患儿的音乐发育、行为发育水平 在音乐疗法中，通过倾听音乐，能达到较好的情绪状态调试效果。在倾听音乐的过程中，特定旋律的乐曲，有刺激人体迷走神经的作用[19]。迷走神经自大脑一直延伸至机体各脏器处，属副交感神经系统的“调节剂”，通过刺激迷走神经，可达到调节呼吸频率、心率的干预效果，对放松神经、肌肉，缓解紧张、焦虑等负性情绪均有积极影响[20-21]。音乐疗法利于帮助患儿学会控制自我情绪，有助于患儿学会理解他人的情绪状态，另外在音乐疗法中，可根据音乐节奏适当引导患儿进行冥想，调整、放缓呼吸速率，而随着呼吸、心率的放缓，能帮助患儿达到较好的机体放松状态[22]。冥想的有效展开，可让患者想象自己处于较放松、舒适的环境中，这对缓解患者的焦虑、紧张情绪也有积极影响[23]。除此之外，rTMS治疗也有改善ASD患儿情绪状态的作用。魏伦伦[24]的研究中，纳入了90例ASD患儿，研究组在行为分析疗法+可视音乐+言语治疗+感觉统合训练基础上行rTMS治疗，结果显示，研究组患儿的焦虑、抑郁评分更低，说明rTMS+音乐疗法可达到更好的情绪状态改善效果。这可能是因为rTMS能提升皮质兴奋性，对缓解负性情绪有积极影响。同时，多项研究表明，背外侧前额叶皮质与正负性情绪状态诱导的行为反应密切相关，腹侧前额叶则与正负性情绪表达密切相关[25-26]。因而通过rTMS治疗，刺激背外侧前额叶皮质，改善神经细胞电活动，能改善ASD患儿的情感表达。柯晓殷等[27]的研究中，选取接受rTMS治疗的孤独症谱系障碍患儿15例，给予患儿连续12周的低频重复经颅磁刺激治疗，于患儿治疗前后分别通过近红外脑功能成像技术（fNIRS）检测表情识别任务时前额叶区（PFC）的氧合血红蛋白（HbO）浓度。研究结果显示：患儿识别高兴表情时左背外侧PFC的HbO水平下降，右背外侧PFC的HbO水平上升；患儿在识别悲伤表情时，各通道HbO水平无显著变化；而在识别中性表情时，左腹外侧和左后侧PFC的HbO水平均明显下降，左背外侧和右眶额叶PFC的HbO水平明显升高。这说明其情绪表达的改善效果更佳，rTMS治疗能改善ASD患儿的表情识别及情绪表达情况。综上，将rTMS联合音乐疗法应用到ASD患儿的治疗中，能有效改善患儿的情绪状态、引导患儿学会理解自身及他人的情绪表达，并做出相应的行为反应。

5 小结与展望

综上所述，ASD是一种以社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为为主要症状的常见精神疾病，在婴幼儿时期尽早给予及时干预，能减少脑部损伤程度，帮助患儿恢复较正常的智力水平、语言能力及行为生活能力，因而选择科学、有效的治疗方案对ASD患儿尤为重要。rTMS作为较新型的无创、无痛治疗方式，可通过刺激背外侧前额叶皮质，改善局部脑组织血流灌注、增强长时程连接，达到改善患儿认知能力、语言能力、行为能力的治疗目的。音乐疗法通过音乐活动，也有引导患儿学会交流沟通技能、调节患儿情绪状态的干预效果。将rTMS联合音乐疗法应用到ASD患儿的治疗中，能进一步提升脑组织血流灌注量，促进患儿脑内神经元的修复，对提升患儿的行为能力、改善患儿的情绪状态等均有重要作用，同时还能进一步减轻患儿的语言行为障碍、重复刻板行为，达到一定的远期疗效。