青少年急性短暂性精神障碍合并癫痫1例

伍婉婷，俞 洋，汤超华，徐彩霞，刘紫珊

（佛山市第三人民医院临床心理科，广东佛山 528000）

急性短暂性精神障碍(acute and transient psychotic disorders，ATPD)是一组缺乏相应应激及器质性因素、急性起病、症状多样、病程短且预后好的精神障碍。因患者多以言行紊乱为主要特征的精神症状表现，而在ICD-10中被归类在精神分裂症谱系中（F23）[1-2]。但国内对于ATPD的诊断依据及临床定义并无更为明确的描述，多需要通过排除躯体疾病、物质依赖及重症精神疾病等来明确诊断。癫痫（epilepsy，EP）症状极为多样化，有部分患者常合并有精神症状，甚至发作期以精神症状为主要表现形式，因而容易被忽略而漏诊或误诊[3]。现回顾分析1例急性短暂性精神障碍合并癫痫发作案例，总结治疗过程，为临床提供参考。

1 临床资料

患者男性，13岁零两个月，汉族，初一在读学生。因“间歇性言行紊乱2个月，再发3 d入院”。病史由患者父亲代诉：患者2个月前目睹父亲发生剧烈争吵（有持刀行为）后出现言行紊乱，主要表现为抱头尖叫，伴有哭泣，反复称害怕，时有念咒语、自语自笑表现，多问不答，并有欲外走行为。家属遂带其到当地医院急诊就诊，诊断为“精神病”，予“苯巴比妥”处理，病情未见明显缓解。家属遂至当地精神专科医院住院治疗，诊断为“急性应激障碍”。予“奥氮平10 mg/d、劳拉西泮1 mg/d”口服治疗，住院7 d后病情好转自动出院。出院后第2天患者能独自上学，表现如常。期间患者服药约10 d后自行停药。入院前3 d患者出现鼻塞、流涕、头痛不适，家属遂再次带其到当地医院就诊，诊断“普通感冒”，予对症处理，具体药物欠详。当晚患者仍诉剧烈头痛，随后再次出现言行紊乱，主要表现为自语自笑、乱语、大声尖叫，发出“喔吼”声音，会突然唱歌，并会出现怪异的姿势或动作，多问少答，可简单对答，时有不理会家人，当晚彻夜未眠。家人觉其病情严重，遂再次带其当地专科医院就诊，予行脑电图未见明确异常，再次给予患者服用“奥氮平”为主药物治疗，病情未见明显好转。为进一步诊治，家属遂带其到佛山市第三人民医院住院治疗。此次发病以来，否认有明确的昏迷、不省人事、抽搐、口吐白沫、大小便失禁、发热等，未见明确伤人毁物及自伤自杀行为。食欲欠佳、睡眠差、大小便正常。既往史无特殊。个人史为原籍生长，胞2排行第2，母孕期无异常，足月顺产，自幼生长发育正常，目前初一在读，学习成绩尚可。病前个性偏内向，胆小、怕事，人际交往一般。家族史阳性，患者母亲有“精神分裂症”病史，目前未服药，生活能自理。患者大伯有精神异常史，具体欠详，已去世。体查生命体征平稳[体温：36.3 ℃、心率：78次/分，呼吸：20次/分，血压：114/67 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]，体查欠合作，劝说稍配合，心肺腹未见明确异常，神经系统检查未见明确异常体征。

精神检查：患者意识清，接触被动欠合作，多问少答，在家人引导下可简单对答，地点、人物定向准，可引获可疑的言语性幻听，称在耳边凭空听到同学说话的声音，叫其做事情，问及细节时则突然自语、大声尖叫等，未引获明确的妄想，思维散漫，对答欠切题，思维内容暴露欠充分，注意力不易集中，多东张西望，情感反应欠协调，谈话间表情古怪，挤眉弄眼，无故自笑，行为古怪，会突然唱歌或尖叫，并会摆出双脚交叉站立姿势或在床上双脚往头上靠拢等行为，记忆力、智力等检查欠合作，无自知力。

辅助检查：入院前1 d外院脑电图提示正常，头颅CT未见明确异常，心电图提示窦性心律不齐。入院考虑诊断“器质性精神障碍、急性短暂性精神障碍”。入院后完善检查：电解质五项（20版）+肝功六项（20版）+血脂六项（20版）+心肌酶四项（20版）+肝功补充五项（20版）+肾功能六项（20版）+免疫五项+超敏C反应蛋白（h-CRP）+S-100β：氯（CL）98 mmoL/L；阴离子间隙（AG）16.11 mmoL/L；尿酸（UA）477.64 μmoL/L；碱性磷酸酶（ALP)284.00 IU/L；CK同工酶（CK-MB）25.76 IU/L；肌酸激酶（CK）250.66 IU/L；梅毒螺旋体抗体+甲功5项（发光）+性激素3项（发光）+HIV联合检测+丙肝抗体+乙肝两对半：三碘甲状腺原氨酸(T3)2.62 nmoL/L；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.26 pmoL/L；垂体泌乳素（PRL）461.68 mIU/L；睾酮T(TESTO)1.56 nmoL/L；全麻下行头颅MRI平扫：脑组织MR平扫未见明显异常；双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症；鼻咽部腺样体肥厚；鼻咽顶后壁异常信号影，考虑Tornwaldts囊肿。脑电图提示正常范围脑电图。入院予“奥氮平早20mg/d，劳拉西泮早0.5 mg、中0.5 mg、晚1 mg，苯海索4 mg/d”，期间联合“氟哌啶醇注射液 5 mg/d”，治疗期间患者仍偶有乱语、行为紊乱及跪拜或尖叫等行为，症状持续时间及次数较前减轻。

入院治疗10 d后患者病情较前好转，无诉明确躯体不适，进食、睡眠尚可，大小便通畅。体查未见明确异常体征。精神检查：接触较前合作，对答切题，可自诉病情，称之前是因为耳边经常能凭空听到有人吵架或鬼神的声音，有时为狗叫等，自觉紧张、害怕而尖叫，目前仍时有听到，问及细节则称不能完全回忆，否认存在明确的妄想，思维基本连贯，情感反应基本适切，意志行为尚可，自知力部分存在。复查复查电解质五项+肝功六项+血脂六项+心肌酶四项+肝功补充五项+肾功能六项+甲功3项：碱性磷酸酶(ALP)205.00 IU/L；总胆固醇(TC)2.53 mmoL/L; 高密度脂蛋白(HDL)0.88 mmoL/L；载脂蛋白-B(Apo-B)0.42 g/L；血常规；红细胞(RBC)6.79×1012/L；血小板压积(PCT)0.50%；红细胞平均体积(MCV)63.20 fL；平均血红蛋白量(MCH)19.40 pg；平均血红蛋白浓度(MCHC)308.00 g/L; 嗜碱性粒细胞(BASO#)0.08×109/L；红细胞分布宽度(RDW-SD)31.90 fL；RDW-CV(RDW-CV)16.50%；血小板分布宽度(PDW)17.10 fL。艾森克人格测评EPQ（少年版）：P45、E15、N35、L50，提示典型内向、情绪稳定型。儿童自我意识量表CSCS[4]：65分，提示儿童自我意识水平过高，可能对自我要求过高，过于求全或存在焦虑情绪，对挫折的耐受能力不足。防御机制问卷DSQ：165分，防御机制顺序：压抑、退缩、升华、分裂、潜意显现。青少年生活事件ASLEC[5]：3分。症状自评量表SCL-90：93分，其中恐怖 1.14。家庭环境量表中文版FES-CV：与中国常模比较，被试的亲密度、成功性、道德宗教观、组织性得分较低。简明精神病评定量表BPRS：24分。考虑患者为青少年，结合诊疗指南，奥氮平存在不良反应风险较高，予调整用药方案为“苯海索2 mg/d、奥沙西泮15 mg/d、帕利哌酮3 mg/d”，期间患者幻听症状逐渐消失，情绪基本平稳，无诉明确躯体不适，未见明确紊乱言行，睡眠、进食可。

患者服用帕利哌酮缓释片3 mg/d，第3天（入院15 d）傍晚患者出现胃部不适，称胃胀、腹痛不适，随后称头痛不适明显，并再次出现大声尖叫，当时予“奥美拉唑肠溶胶囊10 mg”处理，并予提前服用夜间奥沙西泮片，患者持续数分钟后症状缓解。次日早上再次问及患者病情时称当时感到害怕，否认有明确的幻听出现，但无法完全回忆前一晚发病经过。问及陪护家属，称当时呼叫患者能给予回应，但无法回答其他问题，表情稍呆滞，不理会周围人，尖叫持续一小段时间后缓解。随后经家属同意下予完善24 h视频脑电图检查，结果为“异常脑电图（癫痫样放电，脑区性，双前头）”，提示在双前头（F3、F4、F7、F8导联）可见少量低至中波幅棘慢波同步癫痫样放电。考虑存在癫痫发作，予加用“丙戊酸钠缓释片 0.25 mg/d”治疗，患者症状完全缓解好转出院。出院后患者未再见相关症状及相关不适，能如常上学及生活。

2 讨论

回顾本案例，患者首次出现突发性言行异常时，为其正在经历突发而异乎寻常的威胁性生活事件，且患者的症状表现与应激事件存在明显相关性，如他所称的“害怕”，抱头及外走行为等，而非感知觉或思维障碍甚至意识障碍，且症状持续时间较短，脱离应激源后预后良好及社会功能恢复完全。同时患者完善头颅CT及脑电图等相关检查结果未见明显异常。可考虑为急性应激障碍（acute stress disorders，ASD），但患者症状存在精神障碍表现，是否为伴有应激源的短暂性精神病有待探究。

随后间隔1月余患者再次出现言行异常表现，虽与此前有类似症状表现，但患者第2次发病前存在明确的鼻塞、流涕、头痛等感染症状，结合等级诊断标准，优先考虑躯体疾病所致，且一般会优先排除脑炎，特别是自身免疫性脑炎（AE）。有研究表明，自身抗体相关的AE会有以精神分裂症谱系特征的精神症状为主要综合征，但几乎都会存在神经症状或体征，尤其是在抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA-R）脑炎中。临床不乏抗NMDA脑炎患者，以精神症状或癫痫发作为首发症状，随后逐渐出现意识障碍及神经系统体征[6]。而明确诊断抗NMDA脑炎需依靠脑脊液抗NMDA抗体IgG的检测[7]。而该患者虽有典型的幻觉症状及行为紊乱表现，查体并未发现神经系统阳性体征，也无明显的意识障碍及认知功能下降，同时完善的头颅MR及普通脑电图未见明显异常，CRP及ESR等感染指标不突出，另外患者的症状为间断性，而非常见的进行性加重，因而考虑AE可能性不大。考虑到脑脊液抗体检测为有创检查，结合患者年龄及家庭经济，与家属沟通后未能完善脑脊液检查，存在一定的风险及局限性。

结合患者的症状特征及病程标准，认为判断ATPD是合理的。同时发现在患者的病程治疗中，选择以综合征为主要导向的推荐抗精神病药物为主的治疗方案效果较好[8]，也为诊断提供了依据。然而患者存在阳性家族史，可能会影响患者的预后及复发。有针对ATPD患者转归的随访研究发现大部分患者会转归为精神分裂症，而存在精神分裂症谱系障碍的阳性家族史的患者可能性会更大。然而有研究显示，ATPD诊断范围较广，各亚型间症状表现和预后预后差异较大[8]。对于ATPD转归为精神分裂症或其他精神障碍需进一步探究。

值得注意的是，患者在病情逐渐好转的过程中再次出现病情反复，症状有类似的地方，但此次患者存在短暂的呆滞、无法应答及事后无法回忆等表现。以上无法单纯用ATPD来解释，而且患者存在可疑的意识狭窄可能，呈发作性，持续时间较短，需考虑癫痫发作的可能。随后患者完善视频脑电图抓取都的癫痫样放电而证实了猜想。癫痫为发作形式多样而复杂的疾病，为大脑神经元局灶或广泛性异常放电所致，有一部分此类患者会伴随有精神症状表现，主要分为慢性和急性发作间期精神病和发作后精神病。已有研究表明，癫痫与精神病可能存在因果关系和拮抗关系，也就是说患者两种可能存在相互“逆转”[9]。已有研究发现癫痫性精神病患者可能会因为抗癫痫治疗方案的调整而出现精神病发作，特别是骤停或过量使用抗癫痫药物，因此建议结合患者的癫痫发作形式合理使用抗癫痫药物[10]。但有前瞻性随访研究，通过对比39例ATPD住院患者的脑电图，发现ATPD患者并无增加癫痫样放电发生率的情况，从而未证实ATPD与癫痫的相关关系[11]。而患者目前出现癫痫样精神病表现，考虑患者为ATPD合并癫痫。患者无癫痫病史，近期服用抗精神病药物，也会考虑到抗精神病药物诱发癫痫可能。而抗精神病药物诱发癫痫发作的证据并不突出，仍需进一步探究药物种类及剂量关系。

综上，以精神症状为主的急性起病患者，如果存在明确的相关躯体症状或体征，需首先考虑相关疾病所致，若同时存在意识、记忆、智能、认知等方面功能下降，需考虑脑器质性疾病问题，并积极处理原发病，改善预后。此外，也需考虑诊断ATPD，当患者再次出现类似此前的症状时，往往会判断为病情反复，而本例患者的病情变化提示仍需纵观病情，评估每次发作形式及症状表现，以免漏诊、误诊，延误病情。