脑血管病患者吸入性肺炎的危险因素和预防研究进展

李占添

（广西壮族自治区荣誉军人康复医院，广西 柳州，545000）

脑血管病属于临床急诊常见疾病，其主要指各种原因造成脑血管损害后所引发的脑组织病变；这类患者多伴有吞咽困难的情况，可导致患者在进食过程中容易发生误吸等不良情况，从而引发吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）[1-2]。此外，脑血管病患者病情危重，通常采取人工气道建立以维持正常呼吸。而有研究指出，当人体受到人工气道刺激或存在顽固性呃逆以及明显胃潴留或胃动力不足等情况时，其对常规胃管肠内营养的耐受性差，营养干预效果较差，不仅在短期内无法达到营养目标量，且患者发生胃内容物反流及误吸的风险较高[3]。故本文对近些年临床学者分析的脑血管病患者并发AP 危险因素及预防措施相关研究进行综述，为今后医护工作者积极开展针对性预防措施提供一定参考依据。

1.脑血管病患者并发AP 的危险因素

1.1 年龄AP 主要指口腔食物与鼻腔分泌物、胃内容物进入气管与支气管后引发肺部炎症，发生化学性损伤及合并细菌性感染等。大部分老年脑血管病患者机体各脏器功能均逐渐衰退，其自身免疫力也有所下降，存在多种基础性疾病，这种情况下感染致病菌的风险较高；且食管解剖结构也随着年龄的增长而发生退化（下食管括约肌处于松弛状态），患者容易发生胃-食管返流现象，出现误吸、呛咳的风险较高[4]。此外，老年患者呼吸道纤毛运载能力相对较弱，对异物的清除或防御功能下降，进一步提高AP 发生的风险。廖耀华、伍琼文[5]报道中也指出，肺炎组年龄超过70 岁人数占比为60.00%，显著高于非肺炎组（33.33%）；且经Logistic 回归分析显示：年龄＞70 岁、基础疾病、体位不当、鼻饲时间＞2 个月是脑卒中后吞咽功能障碍继发AP 的独立危险因素。

1.2 意识障碍与吞咽功能障碍脑血管病患者多存在中枢神经功能严重损伤，可能伴随意识障碍，此时患者舌肌收缩功能下降，吞咽及咳嗽等反射功能减弱或消失，导致分泌物大量聚集于呼吸道，但呼吸道清除口腔、鼻腔分泌物的能力下降，AP 发生机会增加。

此外，脑血管病患者因吞咽反射异常造成的无法自主进食也是引发AP 的主要因素，患者脑部因梗死而诱发假性延髓性麻痹，容易在不自主喝水或进食时发生呛咳而引起误吸[6]。

1.3 排痰无力脑血管病患者者咳嗽反射明显减弱，再加上部分长时间卧床造成的咳嗽无力，均容易导致气道及肺泡内蓄积的大量黏稠痰液难以被咳出；若发生误吸，患者呼吸道内的异物难以立刻被清理，并发AP 的风险较高。患者一旦发生AP，其肺泡通气功能明显下降，严重可引发呼吸衰竭，导致临床治疗难度加大。

莫翠芳、段碧媛、张艳娣[7]等人研究中指出，观察组（脑梗塞并AP 患者）误吸史发生率76.5%明显高于同期脑梗塞住院未患AP 的对照组患者（32.7%）。

1.4 体位不当临床为避免脑血管病患者自行进食发生呛咳或误吸，通常采取鼻饲行肠内营养干预的方式以保证机体营养摄入。但有研究指出，鼻饲干预期间若存在不合理操作（例如体位不当、一次性摄入食物量过多、速度过快等），不仅无法改善患者营养状况，还会增加其误吸的风险[8]。大部分脑血管病患者处于昏迷状态，多采取去枕平卧位；若在其进食后迅速由半卧位恢复至平卧位，可导致患者咽喉、食管及胃均处于同一水平线上，容易引发胃内容物反流现象。相关报道发现，患者处于平卧位状态5 小时后支气管分泌物会比半卧位增加上百倍，提示体位不合理摆放也是引起AP 的危险因素之一[9]。

2.AP 的预防

脑血管病合并AP 患者的死亡率大幅度提升，且预后也较差；故积极开展科学合理的预防性干预措施，对改善患者预后具有重大意义。

2.1 常规吞咽功能训练（1）注意病室环境舒适、安静，使患者处于心情愉悦且放松的状态下进食。（2）将进食及饮水工具准备完好，食具尽可能选择长柄、体积小且厚度薄的规格予以喂食。（3）控制患者进食速度（总时长大约控制在30min）及食量，不宜过快，避免消化不良；单口量控制在5～10ml，不宜一口进食过多；可先进食少量食物，再适当加量，指导患者借助点头样、侧方、空吞咽等方式将咽部残留物清除[10]。（4）食物性状应合理，进食食物宜营养和清淡，食物性状应质地均匀，不易松散，不宜食用刺激性、咀嚼难度大、黏性强的食物；可开始以米粥、糊状物等半流质食物为主，或添加增稠剂将食物调成不同的黏稠度辅助进食，再逐步过渡至软食及正常食物[11]。

2.2 Vitalstim 吞咽治疗仪近年来，临床又提出应用VitalStim 吞咽治疗仪，其主要作用机制可能是通过对神经肌肉进行反复电刺激以强化吞咽运动，促使吞咽反射的大脑皮层控制功能重建，提高患者咽部肌肉的协调性及灵活性，促进吞咽启动及喉上抬[12]。该治疗方案相比传统的吞咽功能训练，能够更好地改善吞咽障碍患者的肌电值、SSA 值，口服运输时间以及咽运输时间，从而达到预防AP 的效果。韦华军、李煦昀、王树青[13]等人报道中指出，VitalStim 吞咽治疗仪与靳三针联合应用后，其AP 发生率低于6.7%，吞咽障碍评分相比治疗前大幅度降低、疗效显著。

2.3 冲吸式口腔护理脑血管病患者进食困难、唾液分泌减少，导致口腔自净能力下降，易滋生细菌，引发AP。故临床提出采用冲吸式口腔护理，此项护理措施在对患者牙齿、舌面等清洁后，运用冲吸式口腔护理吸痰管、并启动负压吸引器，借助负压吸引及冲洗，快速清除患者口腔内过多的菌斑及软垢，从而减少患者吸入致病菌的风险，有效预防AP 的发生[14]。

2.4 进食体位指导进食体位指导可促使口腔分泌物聚集于患者咽部，刺激其产生吞咽动作，防止误吸，低头吞咽方式也可增加喉前庭关闭时间，降低吞咽期间发生误吸的风险。患者进食前抬高床头维持30min 可确保其呼吸道处于通畅状态，防止进食途中出现误吸；进食结束后仍保持30min 床头抬高，可增强食管的廓酸能力，咽喉高于胃部，避免胃内容物反流[15]。此外，脑血管病患者是否坚持开展吞咽功能训练与AP 的发生存在密切联系。有学者报道中发现，通过开展行为管理并进行进食体位指导，能够有效降低脑卒中后吞咽障碍患者AP 发生率，并改善其吞咽功能、进食情况及心理状态，提升生活质量。

3.小结

综上所述，年龄、意识障碍、吞咽功能障碍、排痰无力及体位不当均为脑血管病患者并发AP 的危险因素，通过开展吞咽功能训练、应用Vitalstim 吞咽治疗仪，提供进食体位指导等干预措施均能够有效预防AP 的发生。