联合用药治疗高血压研究进展

黄振东

（崇左市江州区驮卢中心卫生院，广西 崇左，532206）

高血压为临床常见病，是一种慢性疾病，原发性高血压患者人数多于继发性高血压患者人数[1]。近年来，随生活水平、饮食及运动习性的改变，导致患者人数明显增多，已成为威胁居民健康主要疾病之一。因为高血压具有病程长、根治难度大等特点，故需及时给予患者有效治疗，以维系血压水平稳定，预防相关并发症的出现[2]。当前，多项研究证实[3]，相比于单一用药，联合用药治疗对患者病情的改善、血压的控制具有确切效果。并且有学者表示[4]，高血压患者接受联合用药治疗，实现降压协同，血压维持稳定时间较长同时，还能对药物毒副作用的降低具有显著效果。对此，本文对联合用药治疗高血压研究进展作如下综述。

1 高血压药物治疗现状

临床中，药物治疗是高血压常用疗法之一，其治疗遵循的治疗策略是阶梯治疗、序贯治疗以及联合治疗等[5]。其中属单一用药治疗的是前两个，虽有用药方便、简单、医疗费用偏低等优势，但在临床使用过程中仍存在不足，如：⑴患者合并并发症或危险因素，单一用药治疗很难达到兼顾效果，进而限制剂量；⑵常用药物量效曲线偏低，提升用药剂量欲提升疗效时，不仅无法明显提升疗效，而且还容易增加药物毒副作用。⑶临床研究发现，单一用药治疗，对患者血压控制仅达到4 至6 成，甚至更少，并且对病情较严重的重度高血压患者治疗效果更低。⑷药物降压后，受到机体代偿机制的影响，机体产生反调节机制，如：RAS 系统与交感神经的活化作用，影响降压效果。

2 联合用药的方法

根据上述内容，临床愈发关注联合用药的降压效果。从理论角度分析，联合用药具有如下优势：⑴不同作用机制的药物联合使用，其降压效果可能呈现出协同、互补或累加效果。⑵联合用药能有效减少单一用药引起的药物副作用。⑶联合用药，有钝化调节，相互限制的效果，有助于药物毒副作用的降低。⑷联合用药能兼顾患者合并并发症和危险因素。⑸联合用药能使患者治疗依从性提高、生活质量明显改善。

3 联合用药的原则

目前，高血压的降压药物较多，如：利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、CCB（钙离子拮抗剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等，由于上述药物降压原理不同，故其作用机制存在明显差异。联合用药主张采取降压机制不同、不良反应互不叠加且有协同降压效果的药物。根据《中国高血压防治指南》[6]内容，提示：绝大多数高血压患者均不适用于单一降压用药，需采取两种及以上降压药物联合治疗，并且联合用药治疗期间，其用药剂量适中、药物间有协同或相加效果、不良反应抵消或减少或至少不叠加或重叠。此外，虽然联合用药联合确切，但降压药物种类不宜过多，避免药物相互作用。

4 联合用药治疗高血压评价

4.1 以利尿剂为基础的联合用药适用于如下患者，⑴肾功能不全等容量增加患者；⑵反应性钠潴留所致容量增加；⑶扩张血管药耐受患者；⑷大剂量利尿剂有效，且伴有危险因素受限现象。利尿剂+β受体阻滞剂/α受体阻滞剂：有学者表示[7]，α受体阻滞剂、β受体阻滞剂单一用药其长期效果明确。但二者单一用药期间，其治疗优势，多被反调节作用（药物诱导），导致其降压效果不佳。与利尿剂联合使用期间，经利尿剂的作用下，活化肾素-血管紧张素系统以及交感外传作用得到明显增加，并且前者可以对后者的反馈调节作用产生钝化效果，而且随着用药剂量减少，药物副作用明显降低。利尿剂常见并发症心率加快，若与β受体阻滞剂联合使用，利尿剂引起的心率加快效果得到抵消。并且噻嗪类利尿剂与α受体阻滞剂联合使用，可抵消α受体阻滞剂引起的水钠潴留作用。另外，噻嗪类利尿剂与α受体阻滞剂联合使用可增强扩血管效果，而与β受体阻滞剂联合使用，能抵消β受体阻滞剂引起缩血管作用。利尿剂+ARB：利尿剂+ARB 可阻滞RAS 活化效果，使得醛固酮增加得到明显改善，进而有效改善了水钠潴留的改善效果。而且还对醛固酮作为生长因子引起不良作用起到减轻效果[8]。此外，联合用药，利尿剂用药剂量明显减少，使得利尿剂对血糖、血钾的不良影响得到减少。利尿剂+CCB：二类药物为目前临床公认的最有效的降压药物之一，临床应用常采取联合应用的方式，具有明确的作用。刘亚雷[9]于研究中，分别予以对照组、实验组患者行左旋氨氯地平治疗、小剂量氢氯噻嗪联合左旋氨氯地平治疗，结果示：实验组血压水平低于对照组（P＜0.05）；实验组血压达标率76.67%、临床有效率96.67%，对照组36.67%、73.33%，实验组血压达标率、临床有效率高于对照组（P＜0.05）。提示：相比于单一用左旋氨氯地平治疗，小剂量氢氯噻嗪联合左旋氨氯地平治疗的治疗效果好，患者血压水平控制稳定。但若利尿剂长期使用，应加大监察力度，应密切关注利尿剂对患者血糖、肾功能的影响。另外，有学者表示，小剂量氢氯噻嗪联合ARB 治疗，均可获得疗效显著，血压控制稳定等优势。

4.2 无利尿剂的联合用药CCB+ARB：彭晔[10]在进行原发性高血压临床研究中，以苯磺酸左旋氨氯地平治疗作常规组，实验组+缬沙坦治疗，结果显示：相比常规组患者，实验组患者收缩压、舒张压水平较低，其治疗总有效率较高（P＜0.05）。提示：CCB、ARB 具有确切的协同效果，联合用药，对维系患者血压水平稳定具有显著价值。另外，谢芸等[11]表示，高血压患者应用氯沙坦联合非洛地平治疗，其降压效果确切，对患者肾保护作用明确，而且患者耐受性较好。CCB+ACEI：临床研究显示，硝苯地平、卡托普利联合应用降压效果确切。CCB 常见药物有氨氯地平、维拉帕米等，ACEI 类常用药物有卡托普利、贝那普利等。CCB、ACEI 联合应用，具有使外周阻力降低、扩张血管的效果，ACEI 有减少水钠潴留、钝化CCB 活化RASS 的效果。近年来，已有研究证实[12]，CCB+ACEI 联合用药治疗，能提升血压控制率，提升治疗依从性，并改善患者生活质量。李永庆[13]表示，分别对原发性高血压患者行卡托普利、卡托普利联合硝苯地平治疗，结果显示：观察组治疗总有效率高于对照组（94.44%vs81.94%），观察组DBP、SBP 水平低于对照组（P＜0.05）。但二者不良反应发生率相比无明显差异（P＞0.05）。提示：CCB+ACEI 治疗，治疗安全可靠，有助于患者病情好转。CCB+β受体阻滞剂：余鹏[14]对比在原发性高血压患者应用单一硝苯地平缓释片治疗、硝苯地平缓释片和美托洛尔治疗效果，结果显示：相比于对照组患者，观察组患者的治疗总有效率、收缩压及舒张压降幅水平均高于对照组（P＜0.05）。并且两组患者不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。提示：CCB+β受体阻滞剂治疗，效果确切，不仅具有良好的血压控制效果，而且用药安全性较高。ACEI+ARB：在临床研究中，很多研究证实，在高血压治疗中，ACEI、ARB等药物，对患者左心室肥厚现象具有显著逆转效果。李晓杰[15]表示，分别对患者行缬沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪联合卡维地洛治疗，结果显示：实验组血压指标低于对照组，其治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。提示：ACEI+ARB 治疗能显著改善患者血压水平，提升治疗有效率。

4.3 抗高血压药物与低剂量阿司匹林联合用药

在高血压临床治疗中，高血压患者在接受充分降压治疗的同时，给予阿司匹林药物治疗，这对预防脑出血、心肌梗死等疾病具有明确作用。值得注意的是，应用阿司匹林的前提，保证降压充分，并且排除脑出血后对其余组织部位影响。

目前，临床对高血压的治疗中单一用药存在局限性，但由于患者个体差异性，加上患者病情程度不同，故多采取联合用药治疗方式。然而，仍有部分学者未意识到联合用药治疗疗效显著。高血压在临床中根据发病原因不同，将其分为原发性高血压、继发性高血压等，并且其治疗方式各不相同，联合用药治疗降压效果确切、不良反应少、安全性高等优势，这些均证实了联合用药在高血压临床治疗的可行性，这对联合用药治疗的开展提供了一定依据。目前，临床尚未阐明高血压的致病机制，当前研究仅能遏制高血压病情发展，维持患者血压水平稳定。因此，降压药的联合用药还是值得肯定和推广。