莫玲玲
(宜州区中医医院,广西 河池,547000)
连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)是通过连续、缓慢、等渗的方式清除机体中水分和溶质,使患者血流动力稳定的一种治疗方式,同时还能清除血液中大量的炎症因子和细胞因子,改善血管内皮功能,纠正水电解质平衡以及酸碱平衡等,从而改善患者预后[1]。既往CRRT 主要用于治疗多器官功能障碍综合征,而随着医学的发展,CRRT 已成为治疗多种危急重症的重要措施[2]。目前多数研究发现[3],CRRT 治疗的患者多伴有凝血功能障碍,不宜使用抗凝剂,因此CRRT 治疗时容易发生体外循环管路抗凝问题。不仅增加患者治疗费用,还影响治疗效果,寻找CRRT 体外循环凝血的危险因素是解决问题的关键。本文对CRRT 体外循环凝血的危险因素进行综述,分析避免CRRT 治疗体外循环凝血的措施,现报道如下。
1.1 患者血液高凝状态目前研究发现[4],高血压、糖尿病等多种慢性疾病所引起的肾功能损伤患者血液多处于黏稠度较高的状态,容易合并感染,导致凝血功能亢进,血液处于高凝状态。还有研究显示[5],尿毒症患者存在凝血功能亢进,继发性纤溶活性不足以活化血小板,导致血液处于高凝状态。此外,还有研究发现[6],高血脂的患者全血黏度、红细胞沉降率、总胆固醇、纤维蛋白原等水平明显升高,血液处于高凝状态,流速变慢,容易引发凝血。
1.2 循环因素循环血流量不足:目前循环血流量不足是导致体外循环凝血的高危因素已被临床公认,行CRRT 治疗的患者多采用中心静脉临时透析导管(Temporary dialysis catheter,TDC)作为血管通路,TDC 不畅是引起体外循环凝血的重要因素。导致TDC 血流不畅的因素较多,其中包括导管贴壁、导管纤维蛋白鞘以及导管血栓形成等。在王秀哲[7]等人的研究中显示在置入TDC 时,若尖端侧孔位置不佳,可能会导致尖端侧孔与血管壁相贴,阻碍血流流出,在两者分离后血流又可恢复正常流速,会造成负压值一过性增加。在停止使用血泵后,负压值自行下降。在使用注射器抽吸导管时,会出现血流顺畅但突然中断现象。导管贴壁多见于动脉端,以昏迷患者较为多见;部分患者治疗时上肢活动、体位改变、吞咽等不当动作也会导致导管贴壁的发生。纤维蛋白鞘是一种纤维蛋白鞘状结构,通常出现于静脉穿刺点并沿导管尖端延伸,会堵塞导管口,引起血流不畅。有学者研究发现[8],TDC 患者有时远期发生血流量不足一般与TDC 导管血栓形成有关。血流量过高:在郭宏晶[9]等人的研究中发现,无肝素CRRT 治疗的患者增加血流量时,会引起血流切应力增加,导致血小板不可逆性聚集,使血小板数量减少,增加出血风险。在血流量过高时,则会使导管侧孔形成湍流,导管口在长时间血流的冲击下容易使内皮细胞裸露,纤维蛋白原等物质大量释放,容易形成血栓。低血压:有学者研究显示[10],低血压会导致透析血流不足,使导管产生抽吸作用,血液抽吸会导致血细胞和血小板被挤压破坏,激活凝血因子,增加凝血风险。且抽吸作用还会将空气吸入血液回路中,增加血凝风险。
2.1 仪器故障血液净化系统仪器故障会引起体外循环血流缓慢,从而导致体外循环凝血的发生。因此对CRRT 治疗设备的日常维护尤为重要。需要制定专人进行管理,做好仪器的日常维护和保养,出现问题时及时联系厂家进行维修,定期对仪器进行检查。使用仪器时加强巡视,使用过程中出现问题时需要及时更换仪器。
2.2 滤器膜目前临床上的透析膜种类繁多,不同种类的透析膜对体内血液凝血系统的激发程度也不同。研究显示[11],CRRT治疗时,采用AN69 膜作为透析膜凝血激活程度最低,而聚砜膜则是凝血发生率最高的透析膜。
3.1 滤器和管路中有空气在进行CRRT 治疗时,滤器和管路中混有空气会导致滤器内形成无效腔,堵塞部分膜孔,减少滤过面积;且空气与血液接触后容易形成血凝块,导致凝血的发生。
3.2 滤器和管路预处理不充分在《血液净化标准操作规程》中明确提出,进行无肝素CRRT 治疗前,需要对管路进行0.4mg/L的肝素生理盐水预冲,20min 后再给予500ml 生理盐水冲洗,以确保管路的通常。若预处理不充分,则容易增加治疗时体外循环凝血的风险。
3.3 管路侧支输入血制品、高渗高黏性液体在CRRT 管路侧支输入血制品和高渗高黏性液体时,会引起滤器局部渗透压增高,黏度增大,破坏了动静脉壶原有的液平面;且部分血制品和高渗高黏性液体本身具有促进凝血的作用。容易增加体外循环凝血的风险。
3.4 使用止血药物由于危重患者往往存在凝血功能障碍,需要给予止血药物治疗。止血药物具有促进血液凝固的效果,在使用该类药物后进行CRRT 治疗时极易发生凝血[12]。
随着我国老龄化的不断加重,越来越多危重症患者的出现,导致CRRT 治疗在临床上应用范围越来越广,无肝素CRRT治疗的患者比例也越来越多。因此无肝素化CRRT 治疗方法已成为临床必不可少的急救项目之一。如何杜绝无肝素化CRRT 治疗过程中体外循环凝血的发生一直是临床关注的重点问题。目前研究发现导致无肝素CRRT 治疗体外循环凝血的因素较多,以血液高凝、血流量不足、仪器和滤过膜因素、预冲管不足以及管路侧支输入血制品及高渗高黏性液体等方面为主。因此临床上在进行无肝素CRRT 治疗时,针对上述因素采取积极措施进行预防,可有效降低无肝素CRRT 治疗体外循环凝血的发生率,进一步保障患者治疗安全。