碎裂QRS波群在肥厚型心肌病中的研究进展

赵祖琴，方 敏，钟轩明，李雪峰

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院心内科，黑龙江 牡丹江 157011)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种常见的遗传性心肌病，是引起青少年及运动员猝死的主要原因，预后差异大，整体患病率约1/500[1]。HCM患者从无明显症状到心力衰竭、猝死等，严重程度与预后情况差异较大，主要治疗方案为缓解症状、减少并发症及预防心脏性猝死。近年来研究发现fQRS与HCM密切相关，本文将总结fQRS在肥厚型心肌病中的研究现状，以期为其运用于临床提供参考。

1 fQRS的定义

Das等[2]于2006年将fQRS定义为具有附加R波(R')或S波最低点有切迹的QRS复合物，或在两个相邻导联中存在>1R'(fragmentation)的QRS复合物，对应于一个主要冠状动脉区域。目前认为[3]：窄QRS波(<120 ms)时，在冠状动脉供血区相邻的2个导联，心电图中新出现或已经存在的QRS波三相波(RSR'型)或多项波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。而在宽QRS波(≥120ms)中，碎裂宽QRS波(f-wQRS)定义为：在冠状动脉供血区相邻的≥2个导联(前壁V1-V5；侧壁I、avL、V6；下壁II、III、aVF)，出现R波(R')有2个切迹，或在S波的降支或升支有>2个切迹时，提示为f-wQRS。

2 fQRS的发生机制

fQRS最初是由Boineau[4]等在急性心肌梗死犬模型中发现，一直以来，fQRS是临床和心电领域重点讨论和关注的问题。目前对于fQRS的发生机制尚不完全清楚，经过研究，其形成机制有多种学说[5]：多灶性梗死、梗死区周围阻滞、梗死区内阻滞、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗的变化。这些学说一致认为各种原因导致心室不均匀激活及非同步收缩而形成fQRS。此外，正常人中也可出现fQRS,与年龄、性别、自主神经功能紊乱、温度等因素有关[6]。

3 fQRS与肥厚型心肌病

3.1 fQRS与心律失常HCM的病理表现为瘢痕形成、心肌细胞排列紊乱、小血管病变等。心肌纤维化在HCM的病理生理机制中发挥重要作用，与HCM发生心律失常和左室功能不全等密切相关。HCM常合并各种类型心律失常，其中房颤最为常见。fQRS反应心肌纤维化和瘢痕形成，因此，fQRS是HCM发生心律失常的病理基础。 Ogura等在一项146例HCM患者的回顾性分析中发现，有基础fQRS的患者室性心律失常的发生率高于无fQRS的患者，且新出现fQRS的患者相较于无fQRS患者室性心律失常发生率更高；采用多因素回归分析显示，在HCM患者中，新出现fQRS与室性心律失常的发生密切相关[7]。Debonnaire等发现三个以上区域的fQRS与HCM患者心脏性猝死和室性心律失常相关，这表明，fQRS可作为室性心律失常和心脏性猝死的独立危险因素[8]。黄静和[9]等研究结果显示，三个或以上区域fQRS对HCM室性心律失常及心脏性猝死的敏感性30%，特异性96%，这表明，三个或以上区域fQRS与HCM室性心律失常及心脏性猝死有关，在一定程度上可预警HCM高危患者。Wen[10]等在一项120例接受房颤消融HCM患者的研究中发现，fQRS、QTc>448 ms是心律失常复发的独立危险因素，此外在监测心律失常复发方面，二者联合预测价值更好。孙鹏瑜[11]等探讨fQRS与HCM合并房颤患者射频消融术后的复发是否有关，研究结果显示，fQRS是HCM术后发生快速房性心律失常复发的危险因素；这表明，fQRS能预测HCM合并房颤患者房性心律失常复发。

综上，fQRS与HCM患者室性心律失常的发生有较好的相关性，且新出现的、多区域的fQRS对室性心律失常的预测作用更强。此外，在HCM合并房颤射频消融术后患者中，fQRS对心律失常的复发也具有预测作用。

3.2 fQRS与心肌纤维化心肌纤维化是HCM的主要病理特征之一，与舒张功能障碍、心脏性猝死和心力衰竭等关系密切，合并心肌纤维化的HCM患者预后差。心脏磁共振延迟强化是评估心肌纤维化的标准方法，由于技术的局限性及高昂的费用，限制了心脏磁共振在临床的运用。fQRS作为一种新的心电指标，有望成为心肌纤维化的预测因子。Bi等探讨在HCM患者中，fQRS与心肌纤维化的关系及量化fQRS对HCM患者心肌纤维化的诊断价值[12]。结果显示，合并fQRS的HCM患者有更大范围心肌纤维化，量化fQRS对心肌纤维化有更好的诊断价值，敏感性66.7%，特异性76.7%，且是心肌纤维化的独立预测因子。Ratheendran等研究结果显示，心脏磁共振有延迟强化的患者出现fQRS的比例高于无延迟强化的患者，fQRS预测心肌瘢痕的敏感性为84.6%，特异性为90%，其中，侧壁的敏感性最高，前壁的特异性最高[13]。这表明，fQRS可作为预测HCM患者心肌纤维化的间接指标。Tangwiwat[14]等研究结果发现，采用单因素分析，fQRS与HCM心肌纤维化显著相关。这提示，在基层医院诊疗中，fQRS将有助于提高临床医生诊断及治疗HCM患者的能力。Park等探讨心电图指标预测HCM肥厚类型及心肌纤维化程度：与心脏磁共振成像的对比研究,结果显示，12导联心电图中fQRS的数量与心脏磁共振延迟强化测量的心肌纤维化程度显著相关，且心电图中多个导联的fQRS可预测>5%的延迟强化范围，具有较高的特异性[15]；然而，fQRS在心电图中的位置与心肌纤维化的解剖部位不匹配。

综上，fQRS与HCM心肌纤维化显著相关，12导联心电图上出现fQRS的导联数量越多，预测心肌纤维化的能力越强，且还提示心肌纤维化的程度越重。对于fQRS 在心电图中的位置与心肌纤维化的解剖部位不对应，其原因可能是由于体表心电图的位置与心脏解剖关系不同所致。

3.3 fQRS与预后HCM的预后具有很大差异性，其心血管不良事件的发生与左室流出道梗阻、心房肥大等因素有关。因此，早期对HCM患者进行危险分层，给予有效的干预措施，可以改善患者预后。Lu[16]等研究fQRS与HCM患者的预后是否相关，纳入326例HCM患者，分为有fQRS组与无fQRS组，结果显示，fQRS组全因死亡、心血管原因死亡及心衰相关死亡风险更高。这表明，fQRS可能对HCM的不良临床结局具有潜在预测价值。Özyllmaz[17]等在一项前瞻性的研究中，探讨fQRS与心脏性猝死预测模型之间的关系。结果显示，fQRS是心脏性猝死预测模型的独立预测因子，且fQRS与HCM患者心脏性猝死预测值的百分比增加显著增加。这表明，在HCM患者中，fQRS可能有助于识别需要植入心脏复律除颤仪治疗的患者，进而预防心脏性猝死的发生，改善患者的临床结局。

综上，fQRS与HCM患者的不良临床结局相关。心律失常及心脏性猝死是影响HCM患者预后的重要因素，fQRS与二者具有较好的相关性。因此，临床上运用fQRS有助于识别高危的HCM患者。

4 fQRS与其他类型心肌病

Sha[18]等研究fQRS与扩张型心肌病的全因死亡及室性心律失常的关系，结果显示，fQRS对扩张型心肌病合并左室功能不全患者的死亡率及室性心律失常具有较强的预测作用。Marume[19]等的研究结果显示，多区域的fQRS与扩张型心肌病的心脏不良事件相关。Tekin[20]等研究显示fQRS是围产期心肌病患者左室功能不能恢复的预测因子，这表明，fQRS可能有助于识别高危患者。总之，fQRS在扩张型心肌病及围产期心肌病的预后方面具有重要意义，fQRS不仅能预测扩张型心肌病患者的心脏不良结局，而且与围产期心肌病预后差相关。

5 结语

fQRS作为一种简单、无创、价廉的心电指标，fQRS与HCM患者室性心律失常、房颤射频消融术后心律失常复发、心肌纤维化及心脏性猝死等密切相关，且新出现的、多区域的fQRS临床意义更大。但目前研究多是回顾性、单中心、样本量小的研究，未来需要更多前瞻性、多中心的临床研究来进一步评估fQRS在HCM中的作用。此外，fQRS在扩张型心肌病及围产期心肌病预后方面中也具有重要作用，相信随着研究的不断探索，在不久的将来，fQRS能全面应用于临床。