二元应对在心血管疾病患者及其配偶中的应用进展

王远鹏，牛少琼，李转珍，陈士芳，贾竹敏，田 恬

(河南科技大学 1.护理学院；2.第一附属医院心血管内科；3.第一附属医院体检中心 ；4.郑州工业应用技术学院，河南 郑州 451100)

心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)指涉及心脏及循环系统的一系列疾病，主要包括高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭等，是严重影响国民健康的多因素疾病。2019年中国心血管健康与疾病报告显示我国居民CVD发病率持续增高，心血管病导致的死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%[1]，因此，CVD已经成为影响我国国民健康的重大公共卫生问题。CVD作为一种慢性疾病，其诊断及长期治疗不仅给患者的身心健康带来了不利影响，同时也给整个家庭带来了巨大的压力。配偶作为患者在家庭中最亲密的伙伴和患病后的主要照顾者，患者感知到的来自于配偶的支持和帮助会对其应对疾病产生影响。有研究指出，患者和配偶采用二元应对的方式面对疾病所造成的压力，可减轻患者的心理负担，改善患者及其配偶的负性情绪，提高患者及配偶的生活质量，有益夫妻间的亲密关系，增加双方的关系满意度[2]。因此，关注CVD患者及配偶间的二元应对，或可改善患者及其配偶的生活质量、身心健康水平和亲密关系，进而为维持夫妻间的长期照护提供新思路。故本文综述近年来国内外CVD患者及其配偶的二元应对应用和研究现状，为构建我国文化背景下的二元应对理论模型和CVD患者及其配偶的二元应对干预方案提供参考。

1 二元应对的概念

德国学者Bodenmann在20世纪90年代提出二元应对的概念[3]。他指出在一段亲密关系中，当伴侣双方面对共同的压力源或其中一方向另一方传达压力时，这些行为可能会激活对方的某些行为，例如表现出理解、支持或回避等，以回应传达压力的伴侣，该过程被称为二元应对，它是伴侣双方面对压力事件时的共同决策，发生在双方的互动中，描述了一方的压力交流(语言或非语言行为)过程和另一方的反应(言语或非语言行为)，被强调为一种系统的应对方式。

2 二元应对的相关理论模型

先后有多位学者提出了不同的二元应对理论模型[4]，如系统交互模型、一致性模型、关系聚焦模型、共同应对模型、关系文化应对模型、发展背景应对模型。系统交互模型将二元应对看作是伴侣双方因二元压力而激活的自身反应过程，通过压力沟通触发，并将二元应对分为积极应对和消极应对两个维度。一致性模型重点关注夫妻双方面对某一压力事件时应对策略的一致性，即双方应对反应的协调程度和相互支持程度。关系聚焦模型侧重于管理、调节、维护压力应对时期双方的关系。共同应对模型则强调夫妻评估压力源(如慢性病)作为“共同问题”或“我们的问题”的程度，相信联合应对对解决问题是有益的，并合作制定应对策略，以减少压力造成的负面影响。关系文化应对模型更多地关注影响双方压力评估和应对过程的因素，而不是夫妻的实际压力水平和应对机制。发展背景应对模型强调了夫妻双方在产生实际应对行为之前，进行压力评估的重要性，并提出夫妻的应对策略可能因疾病发展阶段不同而不同。因每种理论模型的侧重点不同，在进行二元应对干预实践时，研究者需要准确评估并合理使用相关理论指导研究。

3 二元应对的影响因素

系统交互模型被认为是指导二元应对领域大部分研究的模型，该模型指出亲密关系中双方的二元应对主要受动机和能力因素的影响[3]。其中动机因素包括内在动机(如对婚姻的满意度)和外在动机(社会压力、经济条件、孩子的存在等)，能力因素包括个人能力(个人应对策略、社交能力、以往的经验、充分的压力评估等)和二元能力(夫妻的沟通、合作能力等)。随着近些年来二元应对研究的增多，研究者发现亲密关系中的二元应对受多种因素的影响。

3.1 人口学因素当夫妻应对压力事件时，其二元应对可能受个体的年龄、性别、家庭经济状况、受教育程度等因素的影响。Acquati等人的研究表明，年轻乳腺癌患者及其配偶的二元应对得分比高龄者低，同时双方的应对行为更易受双方关系的影响[5]，该研究中年龄对二元应对影响的结果与国内蔡旭婷等人关于肺癌患者二元应对的研究结果相反[6]，因此年龄对于二元应对的影响或可因疾病种类不同而不同，可进一步进行探讨。安慧颖等人关于中青年淋巴癌患者二元应对影响因素的研究显示，年龄、性别对该类人群的二元应对无影响，并指出病程是二元应对的积极影响因素，病程越长，患者二元应对越好，可能与患者疾病知识增加，适应角色，心态逐步调整有关[7]。Johnson等的研究结果显示，当夫妻双方感受到的经济压力越大，他们共同应对问题的能力就越差[8]，可能的原因是经济条件是夫妻应对压力时的一种物质性应对资源，当其匮乏时，就会影响到夫妻的应对。此外有研究显示，当患者的主要照顾者受教育程度较高时，其会重视双方的沟通行为，且认识到沟通可以为患者提供相应的情感支持，因此更乐于沟通；当照顾者文化水平较低时，他(她)对于疾病的认识和疾病知识的了解程度也会较低，导致个人的应对策略有限，从而影响照顾者与患者之间的沟通和支持性应对[9]。由此可见，人口学因素多样，且对二元应对的作用机制较为复杂，部分人口学因素对二元应对的影响在不同的研究中具有差异性，其中的原因值得进一步探讨。

3.2 压力知觉压力知觉是个体对所处环境中超出自身能力的事件进行认知和评估后产生的一种心理感受，该感受会对其应对行为产生影响。若压力的来源、大小、性质、自身的应对资源不同，个体产生的应对行为就会有所不同。Neff等人的一项研究显示，如果压力是来源于夫妻中的一方，那么双方会较少使用同情、支持和理解等应对方式，而如果压力来源于外在事件，他们会更同情、支持对方，或者形成两人共同应对的方式面对该压力[10]。夫妻双方一人患病后，患者感知的压力多来源于疾病本身，或由于疾病对其生活和工作造成的不便而产生，而配偶感知的压力则可能由需要照顾患者、接替患者原有角色或感知到患者传达的自身压力而产生。双方压力来源不同，因此压力知觉可能不同，从而导致其表现出不同的应对行为。另有学者研究指出夫妻间显性的压力沟通对双方的二元应对行为有积极影响[11]。所以研究者可以通过评估夫妻双方的压力知觉、改善彼此的沟通状况，提高双方的二元应对水平。

3.3 婚姻质量诸多研究显示，婚姻质量与夫妻间的二元应对具有一定的相关性。Werner等人对囊性纤维化患者及其配偶的研究显示，婚姻关系是合作型夫妇的重要应对资源[12]。Trief等人对Ⅰ型糖尿病患者的研究指出婚姻关系良好，夫妻相互扶持，共同承担疾病压力，可减轻双方心理负担，配偶更愿意为患者提供支持，改善患者的预后[13]。由此可见，婚姻质量对二元应对的影响结果较为一致，是一项积极的影响因素，关注和评估患者与配偶的婚姻质量，可以帮助研究者了解双方的二元应对水平。

3.4 心理弹性心理弹性是个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时表现出的反弹能力，是良好心理素质的体现，也是个体的一种积极应对策略，使处于逆境中的个体采取尽可能少的消极行为，有助于身心健康。皮定坤等人对100名前列腺增生患者研究表明，患者的心理弹性与积极应对评分呈正相关[14]，蔡旭婷等人的研究显示肺癌患者的心理弹性可显著预测其二元支持应对[6]。心理弹性可帮助患者在面对疾病时进行良好的适应性调整，积极应对疾病，研究者未来或可从提高患者的心理弹性入手，改善其二元应对水平。不同群体在不同压力事件下，夫妻双方二元应对的影响因素呈多样化，各因素对二元应对的作用机制也尚不明确。因此，后续可开展特定群体二元应对影响因素的相关研究，分析其作用机制，其结果可为构建二元应对干预方案提供更加科学的理论依据。

4 二元应对在CVD患者及其配偶中的应用

4.1 加强压力沟通高瑜等人组成二元应对干预团队对132个进行冠状动脉支架植入手术后的患者及其配偶进行压力沟通技能指导[15]，每周2次，每次40 min，出院后采取微信视频对话的方式进行院外延续干预6个月，每2周1次，每次1 h，干预者提前与患者沟通，约定干预时间并要求配偶同时参与。团队主要从三个方面进行干预：鼓励患者向配偶描述自己身体的状态，表露内心的压力感受；鼓励配偶倾诉内心的疑惑和压力；强调夫妻二人是一个整体，当面对同一困境时，双方相互理解、倾诉不仅能分担疾病造成的身体心理压力，而且能增进夫妻间感情。干预结果显示患者的生活质量得到了提高，患者及配偶间的家庭关系得到了改善。于歌等人采用类似的方式对慢性心衰患者及其配偶进行二元干预，增加双方的压力沟通。院内干预采用面对面沟通的形式，每周3～4次，每次30～40 min；院外干预通过微信视频电话实现，每2周进行1次，巩固干预内容并答疑，共延续6个月。干预从二元关系强化和二元疾病干预入手，增加双方的压力沟通，强调夫妻双方共同努力战胜疾病的重要性，研究结果显示以上干预缓解了慢性心力衰竭患者及其配偶的情绪负担[16]，提高了患者在情绪领域的生活质量。

4.2 应对资源培训Trivedi等人通过电话和书面材料学习的方式对心衰患者及其配偶进行了6节课的二元应对资源培训[17]，每节45～60 min。第1节讲解患者自我管理和配偶照顾技巧，第2节和第3节讲解患者和配偶应对负面情绪的技巧，第4节和第5节讲解双方处理人际关系问题和压力的技巧，第6节帮助双方预测和解决未来可能出现的自我管理障碍。通过以上应对资源的培训，提高了患者对疾病的自我管理能力、沟通技巧及其与配偶之间的关系满意度，降低了配偶的抑郁水平和照顾负担。于歌等对慢性心衰患者及其配偶的二元应对干预也涉及应对资源培训，干预组每周三和周五在心内科示教室播放慢性心力衰竭的相关视频，从疾病知识指导、治疗与用药指导、饮食与营养指导、日常生活指导、运动锻炼指导共五个方面增强夫妻的应对资源，使夫妻双方对疾病知识和健康知识有更深的了解，同时要求配偶监督患者进行自我管理，这对患者的遵医行为有很大帮助，进而缓解了患者心力衰竭病情的进展，使患者在生理领域的生活质量得到改善[17]，同时也提高了患者与配偶之间的亲密关系。

4.3 二元心理教育Liljeroos等对心力衰竭患者及其配偶进行二元心理教育干预[18]，在心理层面使双方认识到用药和症状管理的重要性。在患者出院后的第2、6、12周进行面对面咨询、网络教学和书面材料的学习。首次教育的重点是增加患者和配偶对疾病和治疗方法的了解，改善其精神和身体机能，并引入自我保健行为，例如每日体重监测，坚持用药等。第2次教育旨在使双方认识到改变生活方式的重要性，并确定影响患者改变生活方式的因素，还通过评估患者对支持的需求，修正和加强了配偶的支持行为。第3次教育的重点是增加夫妻对心力衰竭护理知识的了解。研究结果显示患者和配偶的健康、抑郁症状等指标在干预前后没有明显的改善，作者分析原因可能是心理干预的内容、强度、时间等不足或干预措施针对性不强导致的。国内马丽丽等通过讲座的方式对进行心脏康复锻炼的患者及其配偶在心理认知层面进行了三个阶段的教育：第一阶段，让患者及配偶认识到改变生活方式的重要性；第二阶段，让患者和配偶感知改变行为可获得的益处；第三阶段，强调配偶共同参与康复运动的必要性，并从实践上要求配偶共同参与康复锻炼，对患者加以监督，结果显示以上干预降低了患者和配偶的胆固醇水平、提高了患者的体力活动水平和生活质量[19]。二元心理教育的重点是改变双方的疾病认知水平，促进双方的疾病管理和健康行为，但心理干预教育对于教育者的资历要求较高，且由于经济和医疗资源的限制，较少的夫妻能够得到个性化的心理教育干预。

5 小结

我国关于二元应对的研究起步较晚，研究对象集中于部分患病人群，各研究结果尚未形成统一结论。关于CVD患者和配偶的二元应对研究目前尚处于起步阶段。因文化背景不同，国外的研究结果可能不适用于国内。笔者认为，后续可进一步丰富二元应对的研究方法，拓宽研究对象的范围，发展适合我国文化背景和人群的二元应对理论模型，并基于模型构建科学的二元应对干预策略，进一步提高临床CVD患者及其配偶的二元应对水平，延缓患者疾病进程，提高和改善患者及其配偶的生活质量、亲密关系和身心健康水平。