急性脑梗死早期静脉溶栓后颅内出血的研究进展

韦春丽

来宾市兴宾区人民医院 广西 来宾 546100

急性脑梗死主要是指脑部血液供应突然出现中断后引起的脑组织坏死情况。在脑血管疾病中，脑梗死较为常见，约占全部急性脑血管疾病的70%，中老年人属于疾病好发人群[1]。急性脑梗死发病机制复杂，血液﹑血管以及血液动力学改变等均会导致大脑动脉狭窄和堵塞，进而发病。在疾病早期通常无特定临床表现，症状视梗死面积﹑部位以及阻塞血管等不同而有所差异。部分患者在疾病发作前可有运动功能障碍以及阵发性感觉障碍，但是较轻微。伴随疾病进一步发展，可有吞咽功能障碍﹑言语功能障碍﹑意识障碍﹑偏瘫﹑昏迷等症状出现，当晚期合并脑疝时，极易导致患者脑死亡，对其生命安全产生严重威胁。因此，在疾病确诊后及时开展有效治疗，对改善疾病预后具有积极意义。静脉溶栓是当前临床治疗急性脑梗死的重要方式之一，是促进血流恢复的关键措施之一[2]。经静脉输注溶栓药物，能够促使血栓内纤维蛋白溶解，有利于阻塞血管再通。但是在临床实际应用中发现，并非全部急性脑梗死患者在开展静脉溶栓治疗后，均能获得良好效果，仍有部分患者会有静脉溶栓并发症出现，其中最为常见的是颅内出血[3]。颅内出血会对疾病预后产生不利影响，因此需予以过度关注。本文在参阅临床大量文献的基础上，对急性脑梗死早期静脉溶栓治疗后颅内出血情况进行分析，现就研究相关内容综述如下。

1.疾病早期静脉溶栓治疗后颅内出血发病机制

颅内出血主要是指颅内血管破裂导致的出血情况。从病理生理学方面分析，局部闭塞血管再次通畅后过度灌注和局部缺血/再灌注的各项机制以及因素均会对血脑屏障产生损伤，导致血管基底层功能异常，进而引起颅内出血。通过临床实践能够推断出脑梗死发病后，血脑屏障以及血管基底层受损情况还未得到有效恢复，此时应用静脉溶栓药物，能够在溶栓发生时直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，并且导致该部位出血风险增大[4]。故而，在理论上，颅内出血可发生在闭塞血管供血部位。在王万华等[5]人的研究中，其发现22例急性缺血性脑卒中患者在实施静脉溶栓治疗后，6小时内有12例患者出现症状性颅内出血，并且12例患者在一周内死亡，8例在一个月后生活无法自理。因此其认为在实施静脉溶栓治疗后，症状性颅内出血临床症状较严重，疾病预后不佳，病死率高。临床主要将溶栓后颅内出血分成症状性以及无症状性两种，其中无症状性出血并不会对临床预后产生严重影响，甚至还可提示早期再通以及更好预后可能。但是症状性出血是引起不良预后的关键因素，同时出血转化率的提升与时间窗扩大存在一定相关性。

2.引起静脉溶栓后颅内出血的影响因素

2.1 高龄

受到人口老龄化因素的影响，使得临床脑卒中患病率伴随年龄增长而逐渐升高，并且高龄脑卒中患者数量也有明显增多。在严军等[6]人的研究中，其发现高龄（＞65岁）是急性脑梗死患者实施静脉溶栓治疗后发生颅内出血的重要危险因素。对于高龄患者而言，在年龄增长的同时，机体各项机能均有不同程度下降，血管功能相对较差，在使用静脉溶栓药物后，出血风险较高。在我国，对于脑卒中溶栓的适应症，提出患者年龄需在18岁至80岁之间，由此可知，高龄是影响静脉溶栓治疗后患者发生症状性颅内出血的关键危险因素[7]。

2.2 发病时神经功能缺损程度

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是临床判断急性脑梗死神经功能缺损严重程度的常用方式，得分越高则提示患者神经功能缺损程度越严重，发生颅内出血的风险也越高[8]。对于NIHSS得分在4分至25分之间的急性脑梗死患者，可开展静脉溶栓治疗，而在上述评分之外的数值范围均是溶栓禁忌症。在徐阳等[9]人的研究中，其发现出血转化组患者溶栓前后NIHSS评分差值相较于非出血组低，因此其认为溶栓前后NIHSS评分变化值是导致脑梗死患者溶栓治疗后出血转化的危险因素。针对溶栓治疗前NIHSS评分较高的患者，需对其溶栓治疗后NIHSS评分变化情况进行严密监测，尤其需要警惕出血转化可能。

2.3 脑白质疏松

脑白质是大脑内部神经纤维聚集部位，因其区域相较于细胞体聚集的大脑表层颜色浅，因此临床将其称之为脑白质[10]。脑白质疏松属于脱髓鞘脑病，是脱髓鞘炎症侵袭脑白质发生的白质自溶，同时引起神经功能损伤而继发一系列病理改变。在刘晓微等[11]人的研究中，其发现无脑白质疏松患者在开展溶栓治疗后24小时内症状性颅内出血患病率是4.7%，而有脑白质疏松患者相同时间内症状性颅内出血患病率是12.2%。脑白质疏松程度较高的急性脑梗死患者，其小动脉血管内皮完整性受到较大破坏，颅内小动脉可有硬化表现，血管间隙明显增大，血管屏障通透性升高[12]。发生出血的风险显著高于无脑白质疏松者。患者在开展静脉溶栓治疗时，本身会有一定出血风险，而脑白质疏松患者其出血风险更高。

2.4 高血压

高血压属于脑卒中的独立危险因素，患者血压水平较高则会显著增大卒中风险。不仅会引起脑出血，还会导致脑梗死。在申香等[13]人的研究中，其通过对于静脉溶栓治疗后颅内出血与未出血患者血压水平，发现血压水平较高是导致溶栓后出血的重要危险因素，并且出血类型较多，以牙龈出血较为常见。严重高血压还会使脑水肿风险增大，对血管内皮造成较大损伤，使得血管内皮出现玻璃样变性。因早期组织缺血，血管内皮已经受到严重损伤，当血压水平较高时，则会进一步增加血管内皮损伤程度，提升血管通透性，使得静脉溶栓治疗后，血液经损伤血管内皮渗出至脑组织内的风险增大，形成颅内出血。

2.5 高血糖

对于急性脑梗死患者而言，发病后血糖水平较高可能会对疾病预后造成不利影响。在何珊等[14]人的研究中，其发现入院时基线血糖水平在11.1mmol/L及以上或是有糖尿病病史是静脉溶栓治疗后颅内出血转化的独立危险因素。对于伴有高血糖的急性脑梗死患者而言，其大血管以及微血管损伤较严重，在开展静脉溶栓治疗后，血液可经损伤的血管渗出至脑组织内，增加颅内出血风险[15]。持续性高血糖或是长期糖尿病，会导致血液凝结，同时机体对抗血栓形成治疗存在抵抗力。高血糖不仅会增加再灌注脑组织酸中毒，还会使其形成再灌注出血[16]。因此，对于急性脑梗死患者，在实施静脉溶栓治疗期间需密切监测血糖水平，若出现血糖水平异常升高，需要及时采取有效措施控制，避免静脉溶栓治疗后出血转化[17]。

3.展望

虽然当前临床在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后颅内出血有一定研究，并且取得相应进展，但是仍然无法解释部分脑梗死危险因素同静脉溶栓治疗后症状性颅内出血之间关联性。若通过进一步分析能够指导治疗，进而减少或预防危险因素，将有利于更好的选择溶栓治疗适应症，同时提升患者溶栓治疗安全性，减少颅内出血发生率。

4.小结

对于急性脑梗死患者而言，早期开展静脉溶栓治疗能够使闭塞血管再通，促进血液供应恢复，尽可能降低患者神经功能缺损程度，取得较好的治疗效果。但是因溶栓治疗会对机体凝血机制造成影响，使得血脑屏障被破坏，在治疗后极易形成颅内出血，对患者机体造成较大损伤。静脉溶栓治疗患者自身多种因素均会增加颅内出血发生风险，就当前现状而言，严格把握溶栓适应症以及禁忌症，仍是有效减少溶栓后症状性颅内出血的重要方式。