王国斌教授治疗高血压病验案4则*

孙亚茹

高血压病患者多以头晕、头痛、目眩等症状为主诉就诊，故高血压病属中医“眩晕”“头痛”范畴。王国斌教授认为高血压病虽发病机制复杂，但其基本病理变化，可分为虚实两类，虚证多因阴虚、精亏、阳虚而起，实证多因痰浊、瘀血而发，虚为本，实为标。其病位在心，病变脏腑与肝、脾、肾密切相关，病机靶点以肝为主。高血压病证因复杂、病机多变，但肝阳上亢是导致高血压病的重要环节。

王国斌教授为第五批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师, 从医40余年, 在临床诊治疾病中精于诊断、善抓病机，擅长治疗心脑血管和胃肠疾病，对多种疑难杂症的诊治也有独到的经验。笔者有幸跟诊学习，得老师孜孜教诲，跟师学习获益匪浅，现将王教授治疗高血压病经验浅述如下。

1 西医发病机制

高血压病作为心血管疾病中最为常见的疾病之一，是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是导致脑卒中、心衰、主动脉夹层、终末期肾病等疾病的重要危险因素[1]。除由肾脏疾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多等原因导致的继发性高血压外，绝大多数高血压病患者无法找到明确的单一发病原因，故而原发性高血压一直被认为是一个有表现遗传学、生活方式等多种因素调控的疾病表型。近年高血压代谢组学研究发现其发病机制可能与脂质代谢改变、肠道微生物菌群相关[2]。治疗上因目前无确切病因，故以控制血压、减缓其他脏器并发症，降低致死率、致残率为主，主要服用降压药物。

2 中医病因病机

中医认为，高血压病主要与饮食、情志、先天等因素相关，人体五脏受损，气血阴阳不能顺接而发病[3]，其病位在肝、肾，涉及心、脾，主要临床表现为头晕、疲乏、失眠、心悸、烦躁等。其病机主要为肝肾气血阴阳失调，病性为本虚标实。关旭东等[4]认为高血压病的发生发展与“木郁”密切相关。顾健霞基于“体-证-病”思维方式从痰湿体质及痰湿壅盛证辨治高血压病，取得了良好的防治效果[5]。肖倩倩[6]认为痰湿、瘀血、热毒等是导致高血压病发病的主要原因。王玉民等[7]从血脉理论分析认为营血壅盛、络脉闭阻是高血压病的主要病机。

3 验案举隅

3.1 虚证类

3.1.1 肝肾阴虚 肝阳上亢案雷某，女，49岁。2019年8月初诊。头目胀痛反复发作1年余，伴头晕，口干，时有口苦，头痛遇烦劳郁怒或周边环境温度高时加重，平素性格急躁易怒，纳食可，眠差多梦，大小便正常，舌质红，苔少，脉弦细。高血压病病史2年，间断口服降压药物治疗，平素血压140～158/90～102 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中医诊断为头痛，辨属肝肾阴虚、肝阳上亢证。治以平肝潜阳，清火熄风，补益肝肾。方用天麻钩藤饮加减。处方：天麻12 g，钩藤30 g，石决明(先煎)30 g，白芍24 g，炒蔓荆子10 g，杜仲12 g，怀牛膝20 g，桑寄生15 g，栀子10 g，茺蔚子12 g，益母草30 g，茯神10 g，首乌藤30 g，川芎20 g，羌活10 g，甘草6 g。15剂，日1剂，水煎早晚分服。二诊：诉头目胀痛较前明显减轻，口苦消失，仍头晕、口干、多梦，舌红苔少，脉弦细，测血压149/98 mm Hg。首诊方加葛根30 g，继服7剂。三诊诉头目胀痛消失，头晕明显好转，口干，多梦好转，大便干，2～3 d/次，舌红苔少，脉弦细，测血压140/85 mm Hg。二诊方基础上加玄参12 g，生地黄10 g，麦冬10 g。继服7剂。随访，无头痛、头晕，纳眠可，心情舒畅，大便正常，血压正常。

按：肝体阴而用阳，肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火。张锡纯认为:“盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热，煎灼阴血，遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血上冲脑部”，肝肾阴虚，阴虚则阳亢于上，亢则失于疏泄，上冒于巅顶头部，蒙蔽清窍，神明失司，故见头痛、头晕症状。治疗上给予天麻钩藤饮加减，平肝潜阳、补益肝肾。天麻、钩藤、石决明清热平肝、熄风潜阳，白芍柔肝止痛、养阴敛血，栀子清肝泻热，桑寄生、杜仲补益肝肾，牛膝、益母草活血、引血下行，首乌藤、茯神养心安神，茺蔚子活血顺气、凉肝降压，蔓荆子清利头目，川芎上行头目、祛风止痛。葛根[8]能扩张血管，降低外周阻力，具有降压作用的同时能够改善头晕。现代药理研究表明，天麻钩藤饮通过干预RAAS系统、 阻滞Ca2+通道、改善血管内皮功能、降低血清儿茶酚胺浓度等起到降血压作用[9]。

3.1.2 肾阴阳亏虚 肝阳上亢案刘某，男，62岁。2018年10月初诊。头晕3个月，易困倦，腰膝酸困，平素怕冷、四肢不温，纳食可，眠差，大小便正常，舌淡红，苔薄黄而少，脉沉，关弦尺弱。高血压病病史13年，口服2种降压药，平素血压152～167/82～106 mm Hg。中医诊断为眩晕，辨属肾阴阳亏虚、肝阳上亢证。治以滋阴补肾，平肝抑阳。方用杞菊地黄丸加减。处方：枸杞子12 g，菊花15 g，生地黄15 g，山萸肉12 g，山药12 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，钩藤 30 g，石决明(先煎)30 g，怀牛膝30 g，川芎10 g，淡附片(先煎)5 g。7剂，日1剂，水煎早晚分服。二诊：诉头晕大减，困倦、怕冷较前减轻，仍眠差，舌脉无变化。测血压158/96 mm Hg，在首诊方加川芎10 g，地龙 30 g，酸枣仁20 g，首乌藤30 g。7剂继服。三诊：诉头晕、困倦消失，腰膝酸困、怕冷好转，自觉四肢温，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉沉，测血压140/84 mm Hg。方药不变继服15剂，巩固疗效。随访，血压基本正常，头晕未再发作。

按：老年患者身迈体弱，肾精气阴阳不足。阴精不足，则肝肾阴虚，阴虚则阳亢，精亏必阳盛，肝阳亢于上，阳盛化风，故见眩晕。阴亏则阳不附，无根之阳，其虚可知，故肾脏阴阳亏虚是本证型的根本，肝阳上亢是重要环节。治疗上给予杞菊地黄丸加减，滋阴温阳，清肝镇潜。方中重用生地黄滋补肾阴，山萸肉、枸杞子补养肝肾，山药滋养脾阴，共补先后天之本；菊花、钩藤、石决明清肝、平肝潜阳；怀牛膝引血下行、川芎上行头目，调畅气血；佐以温阳之附片，既温补肾阳，又阳中求阴，滋养肝肾之阴。阴虚、阳虚导致血运不畅，形成瘀血，血压顽固不降，可用川芎、地龙行气通络，活血祛瘀。肝肾同源，《张氏医通》曰:“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血”。另，肝肾阴阳之间存在互生互制的关系，肝肾同居下焦，内藏相火，若肝肾阴精不足，则相火亢逆，引起头晕、血压升高。血压是气血运行时对脉管产生的压力,是人体气血、阴阳运行的外在表现之一[10]，故阴阳调和、气血顺畅，则头晕即消，血压平稳。

3.2 实证类

3.2.1 痰浊中阻 气痰互结 肝阳上亢案刘某，男，48岁。2019年10月初诊：眩晕10 d，头重昏蒙，身困重，动则舒，平素饮食不节，现纳少，食多则脘腹胀满，眠可，小便可，大便不成形，质黏腻，舌胖，苔厚，脉弦滑。高血压病病史5年，口服西药治疗，高血压病家族史，平素未规律监测血压，就诊时血压163/105 mm Hg。中医诊断为眩晕，辨属痰湿中阻、气痰互结、肝阳上亢证。治以除湿化痰，疏通三焦，平肝潜阳。方用藿朴夏苓汤加减。处方：藿香12 g，川厚朴6 g，姜半夏10 g，杏仁15 g，薏苡仁20 g，豆蔻9 g，茯苓20 g，淡豆豉10 g，泽泻15 g，通草10 g，菊花10 g，钩藤20 g，石决明(先煎)30 g，天麻10 g。15剂，日1剂，水煎早晚分服。二诊：已无明显眩晕，头重、身困重较前好转，纳食较前稍增加，仍食多腹胀，大便基本成型，舌胖，苔厚减轻，脉弦滑，测血压140/92 mm Hg。首方加陈皮 9 g，15剂继服。随访，眩晕、头重、身困重消失，血压基本正常。

按：患者平素饮食不节，脾失健运，痰浊阻于中焦脾胃，脾胃为气机升降之枢纽，气机阻滞，清阳不升，浊阴不降，痰浊蒙蔽清窍，则头晕、昏沉；中焦气机不畅，脾胃运化受纳失常，则食少、脘腹胀满。中焦气滞，土壅木郁，郁而不伸化火，肝体受损，肝阴不足，则肝阳亢于上。故痰浊中阻是根本，气痰互结是关键，从而形成肝阳上亢的重要环节。治疗上给予藿朴夏苓汤加减，畅通气机，渗湿利水，佐以清热平肝潜阳之药。本方出自《医原·湿气论》，方中淡豆豉、藿香芳化宣透，使阳不内郁；杏仁开宣肺气，气化则湿邪亦化；豆蔻化湿行气宽中，转枢中焦；薏苡仁清热利湿，疏导下焦，促使湿邪从小便出；以上3味药共奏开上、畅中、渗下之效，三焦通畅，肝气得舒，亢上之阳自降。半夏燥湿化痰，通草、茯苓、泽泻均利水渗湿，祛除痰浊水湿。菊花、钩藤、石决明清热平肝潜阳。厚朴理气除胀，改善脘腹胀满。

3.2.2 痰热内蕴 瘀痰阻络 肝阳上亢案李某，男，40岁。2020年6月初诊：头昏目眩1年，周身疲乏，性情急躁，心烦，口苦，饮食多肥甘厚味，入睡困难，小便正常，大便黏滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。高血压病病史2年，曾服用西药降压药，后自行停药，就诊时测血压148/105 mm Hg。中医诊断为眩晕，辨属痰热内蕴，瘀痰阻络，肝阳上亢证。治以清热涤痰，平肝熄风。方用钩菊温胆汤加减。处方：钩藤30 g，菊花 15 g，黄芩10 g，槐米20 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳实 9 g，茯苓12 g，竹茹12 g，胆南星10 g，茺蔚子10 g，怀牛膝15 g，石决明(先煎)30 g。10剂，日1剂，水煎早晚分服。二诊：头昏目眩大减，乏力、心烦、口苦较前减轻，入睡困难好转，大便黏滞，舌质红，苔黄稍厚，脉弦滑，测血压140/94 mm Hg。首诊方去胆南星加夏枯草30 g，白蒺藜15 g。15剂继服。随访，诸症几愈，血压稳定在135/86 mm Hg左右。

按：患者过食肥甘厚腻，伤及脾胃，运化失健，痰湿内生，阻遏气机，清阳不升，故见头昏、疲乏；痰湿日久化生火热，痰湿火热上扰于心，故见急躁、心烦；土壅木郁，肝气郁滞，气郁化火，火与痰湿互结形成痰热之证，另火热之邪亦可下劫肾阴，导致肝肾阴虚、肝阳上亢。此证型痰热内蕴是根本，肝阳上亢是重要环节。《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先”。朱丹溪认为“为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。治疗上给予钩菊温胆汤涤痰清热，平肝潜阳熄风。清半夏燥湿化痰；竹茹清化痰热、除烦；黄芩、槐米清热、凉血降压；陈皮、枳实相合，一温一凉，理气化痰；茺蔚子、怀牛膝引血下行；茯苓健脾渗湿、以绝生痰之源；菊花、钩藤、石决明清肝抑阳降压。且现代研究表明温胆汤对高血压病的心肌纤维化有预防及逆转的作用[11]，故温胆汤除具有改善症状的作用外，尚可保护心肌。

4 结语

王国斌教授认为高血压病的病机主要为肝肾气血阴阳失调，病性为本虚标实，根据其多年临床经验，治疗上分为两类4证，即实证类：痰浊中阻、气痰互结、肝阳上亢，痰热内蕴、瘀痰阻络、肝阳上亢；虚证类：肝肾阴虚、肝阳上亢，肾阴阳亏虚、肝阳上亢。此4个证型虽有虚、有实，但其发病的重要环节均为肝阳上亢。肝阳亢于上，气机失调，气血津液失常，气血升降运转失常，血脉失和，故而血压升高，因此治疗上除根据证型、发病原因不同给予不同治则，均要佐以天麻、钩藤、石决明等平肝潜阳之药。另对于顽固型高血压，考虑发病时间较长，阳亢、痰浊、阴阳亏损均可导致瘀血，故可考虑给予桃仁、红花、土鳖虫、赤芍、牡丹皮、三七等活血化瘀类药物。

高血压病是临床常见的循环系统疾病，长期血压控制不佳可累及心、脑、肾、眼等脏器，致残率及病死率较高。中医药在治疗高血压病上虽降压速度不快，但可多方面、多靶点作用相关脏器及病理环节，在调理血压、改善相关症状的同时，更重要的是顾护其他重要脏器，同时也体现了中医“未病先防”及“既病防变”的理念[12]。另中医辨治高血压病, 在降低血压的同时能更好地缓解高血压病伴随的眩晕、头痛等症状, 缓解患者痛苦[13]。 中医药以整体观念为指导，经过辨证论治实现个体化治疗，从根本病机上进行调整，标本兼治。