从脾肝肾辨治特发性水肿*

刘艳芳 赵逸菲 赵 璐△ 孙俊波

特发性水肿是一种原因不明的水盐代谢紊乱致使细胞外液在皮下间隙异常增多的一类综合征[1]。此病多发于20～55岁的女性，男性少见，其具有周期性变化的特征，尤其见于女性经前期、围绝经期，多因劳累及情绪波动发病。临床表现不一，有的为不同程度的颜面或双下肢水肿，也有患者仅自觉肿胀感，以四肢末端明显。患者常伴有情绪不安、神经过敏，或出现面部烘热、汗多、倦怠、胸闷、心悸等自主神经功能紊乱的症状。

1 病因病机

中医学并无“特发性水肿”之名，但据其临床证候特点，可归属中医的“水肿”的范畴[2]。此病发病主要为脾、肾、三焦功能失调，脾主运化功能的一个重要方面是运化水湿，若脾虚，尤其是脾气虚则水液失于运化，输布不利，导致水湿内蕴，水湿之邪溢于肌肤腠理而发为水肿[3]。故而《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，肾在五行属水，称为水脏，主水是肾的主要生理功能之一，肾主水主要指肾对人体水液代谢平衡起着重要作用，主要体现在两方面：①肾气对参与水液代谢的相关脏腑功能的促进作用；②尿液的生产和排泄是人体水液代谢的重要环节，而尿液排出体外赖于肾的气化功能正常。肾中精气的蒸腾气化作用正常发挥得以维持水液平衡，若该功能失司，则导致水液运行障碍，变生水肿诸症。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿”。人体水液的输布与排泄，是由许多脏腑共同完成的一个复杂的生理过程，三焦通行元气，总司人体气化，在这一过程中发挥了很大的作用，《素问·灵兰秘典论》亦曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，指出三焦是水液升降排泄的通道，三焦气化功能异常、水路不通即会导致水肿之患。

特发性水肿发病虽主要责之脾、肾、三焦功能失调，但与肝、肺、心也有关，尤其与肝的功能关系密切。肝主疏泄对气机运行起着重要的调节作用，气机运行不畅，导致湿、浊、血瘀等病理产物，进而进一步加重机体内水液输布异常发为水肿。

2 分型论治

特发性水肿总责之本虚标实，治疗不仅要着眼于整体，更应该根据主病之脏分而治之。依其本虚标实的基本病机及临症特点，恪守病机抓主症，分别选用健脾补肾、疏肝理气、化瘀通络等方法辨证施治，遣方用药。

2.1 脾虚湿蕴型脾重要的生理功能之一是“主运化”，运化包括2个方面的内容：①运化精微。从饮食中吸收营养物质，使其输布于五脏六腑。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。②运化水湿。维持水液代谢的平衡，这个生理功能需要肺、肾、三焦、膀胱等脏腑的密切配合。脾运化水液是指对水液的吸收、转输和布散作用，通过升清降浊对机体内多余的水分，能及时化为尿液排出体外。因此，脾的运化水液功能健旺，就能防止水液在体内发生异常停滞。相反，如果脾的运化水湿(液)功能失常，以致水饮湿浊停聚肌肤腠理而发为身重肤肿等症，正如《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。这里的脾虚，主要指的是脾气(阳)虚，这类水肿多见于经前期女性，临症表现为月经前3～7 d出现颜面浮肿，或仅自觉手足瘀胀，以晨起为甚，月经先期或延迟，经量少，色浅淡，常伴神疲乏力、气短懒言，自汗出，或面色萎黄、脘闷纳呆，腹胀便溏，小便短少等，舌淡苔薄，脉虚无力。此时应以益气健脾、祛湿行水为治则，方选四君子汤或参苓白术散合苓桂术甘汤加减。气虚甚，可加黄芪、人参助益气健脾；小便短少，加车前子、木瓜行气利水；月经迟少者，加当归、益母草、菟丝子、枸杞子、熟地黄、鸡血藤以养血调冲；腹痛、大便溏薄，加藿香、豆蔻、草果、燥湿行气；腹胀满者，加大腹皮、枳实、青陈皮、佛手行气消导。

2.2 肝郁气滞型肝主疏泄，对气机的调畅起着重要的作用，中医认为，肝为将军之官、风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝郁气滞是肝最常见的病理变化。精神刺激，情志不畅，或病久不愈，或他脏之病影响于肝等，均可使肝失疏泄，气机不畅，形成肝气郁结之候，肝气郁滞，疏泄失司，直接影响肺通调水道、肾主水及三焦气化，水泛肌肤腠理之间，发为水肿。此外，除本身病变外，肝的功能异常也会影响其他脏腑，形成比较复杂的病理变化。气和血之间在生理上互相促进，病理上亦互相影响，如气可行血，气机郁滞气不行血而致血液运行不畅瘀滞局部，进一步影响气机运行，反过来加重气不行血，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水”,即说明血瘀可致水肿,瘀去则水肿消散。这一类型的水肿多表现于颜面、手足四肢，精神抑郁、情绪低落，胸胁闷胀或有刺痛，多疑善虑，月经延期或发生痛经；或烦躁易怒、失眠多梦、口干、口苦、更年期提前，舌黯或红，苔少，脉弦。治宜疏肝养血、理气化瘀，以四逆散与当归芍药散合用为疏肝化瘀之代表方剂[4]。若胸胁胀痛、胸闷嗳叹者，加佛手、郁金、香附、枳壳疏肝理气;兼腹胀、腹痛明显者，为肝郁乘脾，加苍术、厚朴、木香、乌药理气止痛；气郁化火者可加白芍、牡丹皮、川楝子、栀子养血柔肝、清肝泻火；兼胸胁刺痛、舌质有瘀点瘀斑，为血瘀证，可加失笑散、丹参、泽兰、郁金、红花活血化瘀；经前肿甚者，还可加泽兰、益母草、桃仁以活血利水。

2.3 肾虚不化型肾为先天之本，内寄元阴、元阳，肾主水液是肾对机体的主要生理功能，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用，《素问·上古天真论》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”[5]。《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液”。依赖肾中精气的蒸腾气化作用使得水液循常道疏布，若气化失司则水液运行障碍、体内水液潴留，肾失开阖之职而发生水肿等病症。此类型特发性水肿以肾气(阳)虚为主，表现为全身虚浮，以腰以下，尤以双下肢为明显，常伴懒动嗜睡，身体困重，畏寒肢冷、腰膝酸软、脘闷纳呆，小便短少，水肿与月经周期关系不大，围绝经期及中老年女性多发，舌胖淡，苔白腻，脉沉或缓。治疗以温阳补肾、利水消肿为主，方选肾气丸合五苓散或真武汤加减，临床疗效确切。若浮肿甚，大便溏薄，加补骨脂、附片、肉桂温肾助阳；倦怠乏力者，加黄芪、白术、炙甘草以补脾益气；脾虚湿盛、带下量多者加苍术、苦参、紫河车燥湿化浊；心悸气短者，加人参、生地黄、麦冬、五味子益气敛阴；浮肿甚者加大腹皮、泽泻、茯苓、生姜皮利水消肿；便干不下者加大黄、牛蒡子、肉苁蓉等通畅大便；溺下不利者加猪苓、泽泻分利小便。特发性水肿患者病程较长,且易反复发作。水肿日久,气化失常,必然影响血液运行,以致水瘀互结,浮肿顽固难愈[6]。对于久病者，虽无明显瘀象，临床仍需酌加化瘀通络之品以助利水消肿之效[7]。

3 衷中亦可参西 重在辨证选方用药

现代医学认为与特发性水肿有关的病因包括年龄、内分泌紊乱、情感变化及静脉回流障碍有关。尤其是处于围绝经期的女性患者,由于卵巢功能减退、雌激素水平下降常会出现自主神经功能紊乱及精神心理异常等一系列症状,因情绪变化使病情反复[8]。在此病治疗过程中，在辨证论治理论指导下，参考相关现代药理研究对大量中草药药性的研究，结合临床实践加减用药，依据急则治其标，若肿势明显或患者焦虑不安，必要时短期辅以西药，如利尿剂或精神药物以利尿消肿或缓解焦虑情绪有助于疾病向好，但若想从根源解除该病，则须以中医理论为基本指导思想，从整体出发、辨证施治，立法方药，则可获持久疗效，此为治病求本。

4 验案举隅

赵某某,女,36 岁。患者平素情绪易波动，焦虑易怒。9个月前无明显诱因出现反复眼睑及颜面浮肿，四肢末端肿胀感，晨起及午后明显，活动后减轻，经前尤为严重。来诊时症见:眼睑及颜面浮肿,手足瘀胀感,握拳困难，晨起及午后明显加重，情绪急躁,右胁部刺痛,口干口苦，纳呆,平素月经推迟数日不等，经行量少色暗,腹痛，夹有瘀块,舌质暗红有瘀斑,苔薄黄,脉弦紧。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、内分泌均正常，立卧位水实验(+)；彩超示：心脏、肝胆脾胰、泌尿系无明显异常。辨证属肝郁气滞兼血虚证。治以疏肝养血、化瘀行气，药用：柴胡12 g，香附10 g，青皮、陈皮各10 g，郁金10 g，白芍12 g，枳壳10 g，炙甘草15 g，川芎15 g，红花12 g，茯苓皮20 g，大腹皮10 g，桑枝15 g，白茅根30 g，车前草20 g。7剂，水煎服。服后患者眼睑及颜面浮肿明显减轻,手足瘀胀感减轻不理想,遂加桃仁10 g，地龙20 g，白僵蚕15 g。继服7剂，症状消失七成，随症加减连服60余剂,症状完全消失。随访1年半,未有复发水肿。

5 体会

水不自行，赖气以动，水肿为全身气化功能障碍的一种表现，是体内水液滞留，泛溢肌肤腠理而表现的不同程度的浮肿。特发性水肿是水肿的一种常见类型，西医多用利尿剂及雌激素等治疗，相比现代医学，中医药治疗特发性水肿疗效肯定，具有明显优势。

特发性水肿从中医观点审之，总因脾、肾、肝功能失调，或因先天不足，肾气本虚，或因后天失养，脾虚及肾，或因情志内伤，肝失疏泄，皆可影响气机运行，使得机体津液输布障碍，水液溢于肌肤腠理而发为水肿。脾虚、肾亏、肝郁又可导致痰、湿、浊、瘀等病理产物进一步阻碍气机运行。临床经验显示，从肝、脾、肾三脏论治特发性水肿, 获效良好[9，10]。然个别医家仅采用淡渗利水之法治疗，只可短时奏效，但肿消而复现，疗效难获患者满意，临症须贯彻中医整体观念，细思详辨，分证施治。

气能行血，气的推动作用是血液运行的动力，气一方面可以直接推动血行，另一方面又通过促进脏腑的功能活动来推动促进血液运行，所以说“气为血之帅”，血行不利则影响津液输布，使聚而为水患，故而《温病条辨》曰：“盖治水者，不治水而治气”“血为气之母”“血足则气旺，血虚则气衰”，血液可以充养人体之气，能够不断为气的生成和人体功能活动提供营养；气属阳，主动；血属阴，主静。无形之气须依附有形之血，才能发挥其功能。气和血之间密切的生理功能决定了在特发性水肿的治疗中注意补气养血药物的应用则获益有加[11]。

病程日久者要重视“久病多瘀”，《普济方》中说：“人之一身不离乎气血，病经多日疗治不痊，须当为之调血”。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”，《临证指南医案》指出：“初为气结在经，久则血伤入络”，皆提示血液运行不畅瘀阻脉络可以引起水肿。故在临床应用上要做到辨病与辨证相结合，分清病因、病性、病位，注意虚实寒热及各证型之间的错杂、转化。治疗时应根据病情性质、轻重、演变趋势或攻或补或攻补兼施，临症处方加减契合，选药灵活变通。此外，需要指出的是，特发性水肿诊断及治疗首先要谨慎排除其他器质性疾病导致的病理性水肿，避免误诊误治。平素还应嘱咐患者注意饮食调护，积极锻炼身体，祛除致病的不利因素，有助于该病的治愈。