从气的角度浅析痞满的发病与治疗※

张礼争,张景洲

(1.长春中医药大学,吉林 长春 130117;2.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130117)

痞满又称胃痞,是由多种原因或诱因导致脏腑气机失调,致使脾失健运、胃气壅塞,进而出现以胃脘部痞塞不通、胸膈满闷为主要症状的一种病证[1]。痞满的记载始见于《伤寒论》“但满而不痛者,此为痞”,明确了痞证的临床表现为满而不痛,即不见或少见疼痛,仅胀满不适。痞满是脾胃系统常见病之一,其发病率较高,好发年龄广,病情易反复发作,难以彻底治愈,严重影响患者的生活质量,相当于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病。痞满属于功能性消化不良的一个亚型,以早饱感、餐后饱胀不适、嗳气、食欲不振等为主要临床特征,且无与疾病临床表现相对应的器质性病变及代谢性或系统性疾病,具有反复发作、难以根治的特点。中医认为,痞满的发病关键在于气机阻滞,从气入手探索痞满的治疗方案可提高其临床治愈率,降低病后复发率,改善患者预后。

1 从气论痞满的发病

巢元方认为痞满的病机为“痞者,塞也。言脏腑痞塞不宣通也”,认为痞满发病主要在于脾气不通。《杂病源流犀烛》曰:“痞满,脾病也。”认为痞满主要在脾。脾胃居于中焦,为气机升降枢纽,具有动而不息之性,若脾失健运,不能为胃行气,会导致气机郁结不散,而发痞满。气与痞满的发生关系密切,痞满发病以本虚标实为主,因此从气致病的角度而言亦有虚实之别。张喜德教授治疗脾胃病时强调要重视脾胃病的共有病机,即脾胃升降失职,认为痞满证属肝脾不调、脾虚气逆为多,治宜调和肝脾、补脾降逆,治疗上重视调理气机,固护中气[2]。王长建教授提出临床以肝胃不和型痞满多见,以理气消痞汤治疗肝胃不和型痞满疗效显著[3]。

1.1 气虚 从气虚而言,“胸膈痞满,脾土败也”,说明痞满的发生与脾气虚关系密切[4]。脾主运化,为气之海,主调节气机,脾气充足则运化功能正常,故能为胃行其津液,并正常输布水谷津液到四肢百骸,使机体功能正常;如脾气不足,脾运失健,不能为胃行气,则会影响脾胃的纳运腐熟功能,食物不能正常消化、腐熟,营养物质不能正常运转至机体各个脏器、组织,便会停滞在脾的位置,最终出现脘腹部胀满不舒的症状。

1.2 气实(郁) 从气实而言,主要涉及情志致病,情志致病主要是通过影响人体气机,使机体气机发生紊乱,影响气血的正常功能进而发病。有学者认为情志致病主要通过影响脾、肝,且相较于饮食、外感所致的脾胃疾病而言,情志所致的脾胃病更为多见[5]。《丹溪心法》曰:“中焦者,脾胃所属。凡六淫七情……终日犯及脾胃,中气必为之先郁。”《景岳全书》曰:“脾胃之伤于情志者,较之饮食寒暑为更多也。”肝主疏泄,可调节情志和气机,并通过调节气机帮助脾脏转运。肝的功能易受到情志的影响,如情志顺遂,那么肝的功能如常,一旦情志不畅,影响肝的功能,出现肝气不疏,肝气郁结,逆犯脾胃,出现痞满。肝主气降,脾主气升,对于机体而言,肝气当降,如突然上逆,则会影响机体气机的运转,进而影响脾气运化,便会出现上腹部胀满、嗳气等症状[6]。人之五脏均与情志有关,皆可通过相关情志造成机体发病,如抑郁恼怒伤肝,肝失疏泄,肝气横逆,乘脾犯胃,可致脾胃气机滞于中焦,发为痞满;忧思多虑则伤脾,脾气郁结,气机升降失常,胃气壅滞,亦可发为痞满。赵琦教授认为,长期精神焦虑、情志抑郁易导致肝气郁结,肝气失疏,气机升降失常,横犯脾胃,脾胃气机失调则出现痞满,痞满发病在脾、胃,与肝密切相关[7]。

痞满的病机因素主要是气机升降失常,气机壅阻于中焦是痞满发生的关键。气与痞满的发生关系密切,气虚则脾运无力,饮食水谷阻滞中焦,气运失健可发痞满;气机紊乱,阻碍脏腑及气血正常运行,脏腑功能紊乱,脾气不运,胃气壅塞亦可发为痞满。

2 从气论痞满的治疗

2.1 治虚 痞满发病以本虚为主,故对于因气虚所致的痞满,治以益气健脾。崔珊珊等[8]研究发现餐后不适综合征患者中脾胃虚弱型(气虚型)占所有类型痞满的比例较高,是临床常见的证型之一。此证型痞满临床表现为脘腹满闷,自觉症状时轻时重,伴见脾气虚症状,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治疗以四君子汤或异功散益气健脾。气健则脾运正常,病可自愈。

2.2 治实 痞满发病以邪实为标,标实有寒、热、痰、湿、食、郁(气郁)、瘀之别,本文主要从气机紊乱进行论述。肝主疏泄,助脾脏纳运;脾主运化,调肝之疏泄,两脏在生理功能、病理改变上相互影响,因此治疗痞满属于气郁证者应从肝、脾考虑。《黄帝内经》曰:“见肝之病,知肝传脾。”《临证指南医案》曰:“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也。”国医大师李振华强调“治脾必须治肝”[9],在临床上多以木香、柴胡等疏肝理气,应用同调肝脾药物。关于气机紊乱所致痞满,常见证型为肝胃不和,此证临床多见胃脘部痞塞胀满,伴见肝郁气滞或肝火上炎症状,病情可因情志不遂而发或加重,舌质红,舌苔白,脉弦或弦细。治疗以柴胡疏肝散或逍遥散疏肝理气,和胃运脾。

3 病案举隅

患者,女,53岁,2019年11月6日初诊。因“两个月前无明显诱因出现胃脘部不适”就诊于当地医院,胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胆汁反流。未予重视,未进行系统治疗,此后症状反复发作。1 d前生气后上述症状再次发作并加重。现症见:胃脘部胀满不适,每因情绪波动或过食加重,偶有反酸、胃灼热,平素性格急躁、易怒,饮食正常,睡眠正常,大便干(多日一行),小便正常。舌质红,苔腻,脉弦滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:痞满,肝郁气滞证。治疗采用疏肝和胃、行气导滞之法,拟方以柴胡疏肝散加减治疗。处方:柴胡15 g,陈皮15 g,香附15 g,川芎15 g,枳壳10 g,白芍15 g,甘草片10 g,大黄3 g,赤芍15 g,木香10 g,槟榔10 g,乌药10 g,沉香10 g(后下),煅牡蛎30 g(先煎)。7剂,每日1剂,每剂水煎取汁300 m L,每次150 m L,每日早晚分服。

2019年11月13日复诊:患者自诉胃脘部不适症状明显改善,但过度情绪波动时仍有轻微胃脘部不适发作,无其他不适。舌淡红,苔薄,脉弦。辨证仍属肝郁气滞,故前方去大黄、赤芍、槟榔、煅牡蛎,加郁金10 g。嘱患者服药1周,1周内如症状无发作,可不必再来就诊。患者此后未再复诊。

按语:该例患者平素性格急躁易怒,怒则伤肝,肝脏受损,肝气失于条达,横逆犯脾胃,气阻中焦,中焦气机郁结不散,出现胃脘部胀满不舒症状;肝气郁结犯胃,加之肝胆互为表里,胆汁犯逆,可见反酸;脾胃运化失常,气不能下传大肠,大肠传导失司,排泄糟粕功能异常,可见排便困难之症。四诊合参,中医诊断为痞满之肝郁气滞证。治疗以疏肝和胃、行气导滞的柴胡疏肝散为主方,加行气导滞消积的大黄、木香、槟榔等药进行治疗。

方中柴胡疏肝解郁,为君药;香附理气疏肝止痛,川芎活血行气止痛,二药相合,助君药解肝经之郁滞,增强行气活血止痛之功,为臣药;陈皮、枳壳理气行滞,芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛,为佐药;甘草调和诸药,为使药。另以木香、槟榔行气导滞,调中止痛,消脘腹胀满,除里急后重;大黄攻积导滞,泄热通便;煅牡蛎制酸抑酸;乌药、沉香加强理气健脾之功;赤芍清热活血止痛。诸药合用,以行气导滞为主,配以清热、攻下、活血之品,共奏行气导滞、攻积泄热之功。气行郁解,脏腑气机正常运转,则病可自愈。

4 小结

痞满的病机主要是胃气壅滞,气机升降失常,气机壅阻于中焦是痞满发生的关键,临床治疗痞满可首先从气的角度入手。中医药从气论治痞满在临床上疗效显著,且目前关于气与痞满发病、治疗的相关文献也日益增多,能更好地指导今后临床用药。