龙江韩氏妇科治疗子宫内膜息肉经验

韩延华，耿甜甜，韩亚光，康针珍

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

子宫内膜息肉（endometrial polyps, EP）为妇科的常见病之一，是指由子宫内膜局部血管或纤维结缔组织过度增生所致的突出于子宫腔内的结节状突起，大小不等，可单个或多个，蒂长短不一[1-3]。好发于育龄期及更年期女性，临床常表现为阴道不规则流血、不孕、月经过多、经期延长、痛经等，影响患者身心健康及生活质量。据研究，其发病率有逐年上升的趋势，在我国女性妇科疾病中EP发生率占比高达25%[4]，虽然本病多为良性，但据统计其临床有0.1%～8%的恶变可能[5]。临床上患者大多因月经异常就诊或体检行妇科彩超发现，目前，病因尚未明确，宫腔镜是诊断本病的金标准，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是西医治疗中首选的治疗方法，本法不仅能明确诊断还能去除病灶，但术后存在较高的复发现象且对子宫内膜有损伤[6]。国内学者认为，对于息肉较大且有症状或者伴有不孕的妇女都应该将息肉切除，但对于无症状的子宫内膜息肉患者是否有必要手术治疗仍有争议[7]。而中医药以其副作用小、疗效佳、复发率低的优势日渐被子宫内膜息肉患者所接受，中医药治疗不仅可以用于息肉切除术后预防复发，还可以直接用于治疗使息肉缩小甚至消失，从而避免手术创伤。

1 西医学对子宫内膜息肉病因病机的认识

近年来，EP发病率逐渐升高，但是该病的发病机制仍不明确[8]。相关研究表明，EP这一疾病的发生可能与遗传因素、免疫因素、内分泌因素及炎症因素等密切相关[9]。EP的遗传学特征主要表现为组织细胞中染色体的异常[10]。相关报道EP细胞遗传学畸变主要为6p21、12q15和7q22的重排及（6;20）（p21; q13）移位等[11]。免疫因素也与EP的发展关系密切，研究[12]发现，患有EP女性的CD4+T细胞中γ-IFN和IL-17分泌显著增多，TGF-β分泌相对较少，推测EP的发生发展与CD4+T细胞有关。EP的发病还与子宫内膜局部的雌激素受体（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor,PR）失衡有关。田超等[13]发现，ER在EP、息肉旁内膜及正常子宫内膜中表达无差异；PR在EP中表达最弱，在正常内膜中最强。张贞飞[14]对复发性子宫内膜息肉患者予以左炔诺孕酮宫内节育系统辅助宫腔镜子宫内膜切除术治疗，结果发现，其可减少EP的复发，对月经量及子宫内膜的厚度具有调节作用，具有临床应用价值。有观点认为，部分EP组织中发现有过量表达的肥大细胞，说明局部存在炎症的刺激，使组织发生增生而致息肉形成[15]。

2 中医学对子宫内膜息肉病因病机的认识

中医古籍并无“子宫内膜息肉”这一病名，多数医家根据其临床症状及体征可将其归为“癥瘕”“月经过多”“经间期出血”“经期延长”“痛经”“崩漏”“不孕”等疾病范畴，其病因病机错综复杂，多数医家认为，其病位在冲任胞宫，病因病机不外寒热虚实四字，与气血密切相关。程泾[16]认为，血瘀为其主要病因，可兼夹肾虚、气虚、痰湿、气滞等。卢苏[17]认为，本病虚实夹杂，其病机在于肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。血瘀的发生包括多种因素，由于先天禀赋不足或后天肾气失养受损而发生肾虚血瘀；现代女性受工作和生活上的多方压力影响，使肝气郁结而致气滞血瘀；堕胎小产或金刃创伤而致瘀血内停，日久成癥，阻滞脉络，脉络不通伤及血络致使血液妄行出现月经不调；胞宫瘀血内阻也可发生不孕，反之瘀血又可致气血津液运行不畅，先天肾精得不到濡养而加重肾虚。李雅静等[18]通过对EP中医用药规律分析后得出，治疗子宫内膜息肉使用频率最高的前5位药物分别为活血化瘀药、补虚药、清热药、止血药、温里药。认为子宫内膜息肉发生的中医病因病机主要在“瘀”，与“肝肾”两脏关系最为密切。刘瑞芬[19]认为，本病基本病机为痰瘀互结，日久可致冲任损伤。气机运行失常，痰瘀互结积于体内，经络不通，胞脉失养，藏泄失度，发为本病。有学者[20]通过收集资料，对本病中医证候及体质进行调査研究指出，血瘀为本病的主要病理基础，认为血瘀贯穿整个疾病的始终。

3 韩氏对子宫内膜息肉的认识

3.1 病机虚实夹杂，脏腑首责于肝，“血瘀”贯穿始终

对于本病，韩延华认为，与肝密切相关，无论是肾虚母病及子还是女子特殊的经、带、胎、产可使机体数伤于血，均可致使肝血不足，加之现代女子多需承受来自工作、学习乃至家庭的多重压力，以及女子“善怀而多郁，又性喜偏隘”“喜怒而多火”的性格特点，致使肝木被遏，疏泄失常，气机失运则血脉不畅，涩滞成瘀。此外，当女子特殊生理之时胞宫空虚，余血未尽，若摄生不慎，寒、热、湿邪趁势内侵与血搏结也易成瘀；瘀血内阻冲任、胞宫，日久成癥；瘀血阻滞胞脉，不通则痛；瘀血内停，冲任不固，血不归经使血溢脉外而致月经过多、经间期出血、经期延长、崩漏等；瘀血内阻胞宫，不能摄精成孕而致不孕，发为本病。故韩延华认为，本病首责于肝，即如《傅青主女科》所言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，病机在于气滞血瘀、湿热蕴结、寒湿凝滞、脏腑虚弱，“血瘀”贯穿疾病始终。

3.2 治疗重在调肝，以疏肝活血为主，清热泻肝为辅

韩延华认为，本病的发生多与经产之时摄生不慎、感染外邪、情志不畅、阻滞经脉或妇科手术等有关。认为本病病机主要在于肝郁血瘀，治疗上重在调肝、以通为顺，《医碥》言：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”《素问·骨空论》曰：“冲脉为病，逆气里急，任脉为病，女子带下瘕聚。”肝主疏泄而司血海、调畅气机之运行。肝气不舒，则气血运行不畅，气郁日久则血瘀，冲任不通，瘀滞胞脉，而致本病。故治以疏肝行气、活血调冲，如此，肝气舒则气血行而瘀自除矣。肝属脏主藏，邪无可出之路，肝郁日久化热，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿热互结，乘虚侵袭下焦，内蕴胞宫而损伤冲任，佐以清热泻肝、解毒除湿，使邪以出路。方用韩氏妇炎汤，强调需根据病程新久、体质强弱来施以用药，灵活加减治之。

3.3 方药分析

韩氏妇炎汤是韩延华根据丰富的临床经验总结的验方，由三棱、莪术、丹参、牛膝、香附、白芍、川楝子、延胡索、土茯苓、鱼腥草、连翘、桂枝、生甘草等组成。方中三棱为血中之气药，莪术为气中之血药，两药相须为用，功在破血祛瘀、行气消积止痛，可散尽一切血瘀气结为君。香附以疏肝解郁、调经止痛见长，专治气结为病”而“专属开郁散气”；延胡索活血行气止痛，川楝子能够行气止痛、且可清肝经之热，三药合用，疏肝理气，调经止痛；丹参既可活血又可养血，牛膝通经活血，补益肝肾且“善引气血下注”，使药力直达病所，两药合用，于攻邪之中不忘扶正；以上诸药共为臣。土茯苓、鱼腥草、连翘乃治疗疮疡之要药，土茯苓解毒、除湿、通利关节，《本草正义》言其可以利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒；鱼腥草清热解毒、消痈排脓，连翘清热解毒、消肿散结，三药合用清热解毒而除湿散结为佐。桂枝温通经络，散寒止痛，防诸药寒凉太过；白芍养血敛阴，使祛瘀而不伤阴血；生甘草味甘，益气补中，缓急止痛，不仅可助桂枝、白芍调和营卫，还可解诸药之毒，调和诸药，共为使药。综上，全方共奏疏肝理气、活血化瘀、清热散结之功。对于临床中子宫内膜息肉患者表现为平素性情烦躁易怒，小腹胀满疼痛，胸闷不舒，善太息，肌肤少泽，口干不欲饮，面色晦黯，大便燥结，小便短赤等症时可用此方加减治疗。

3.4 随证加减

伴有月经量少者，酌加益母草、泽兰活血调经；月经先期、月经过多、经期延长、崩漏等证时加茜草、三七粉逐瘀止血；有热象者加墨旱莲凉血止血；腰痛者加狗脊、杜仲补肝肾强筋骨。痛经、妇人腹痛，湿热甚者加牡丹皮、黄连、生地黄、薏苡仁清热凉血除湿，腹痛甚者加三棱、莪术、延胡索行气活血止痛；腹胀者加乌药行气除胀。经行发热，加黄芩、栀子清热凉血；带下量多色黄者加白头翁、芡实清热利湿止带；厌食者加陈皮、白术、茯苓健脾和胃。

4 病案举例

林某，女，25岁，2020年11月16日初诊。主诉：近半年月经干净后复见阴道少量褐色分泌物。现病史：半年前无明显诱因出现经净3～4天后阴道褐色分泌物，量少，持续1周左右，腹痛，外阴瘙痒。15岁月经初潮，既往月经周期规律，30天 1行，带血5～7天，痛经（-）。已婚未孕。Lmp：2020年10月25日，量中，色暗红，有血块，带血5天，于11月3日复见阴道褐色分泌物，量少，持续6天，现无褐色分泌物，自觉小腹偶有疼痛，白带色黄，外阴瘙痒，自诉工作压力大，平素性情急躁，心烦易怒，经前乳胀，纳可，二便调。舌红苔微黄，脉弦。2020年11月16日妇科彩超：子宫三径43 mm×41 mm×43 mm，内膜14.4 mm，子宫内膜增厚回声欠均匀，其内可探及4×4 mm稍强回声区域，考虑内膜息肉。妇科内诊检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物量少，色微黄，宫颈柱状，表面光滑。中医诊断：经间期出血，癥瘕。西医诊断：异常子宫出血，子宫内膜息肉。辨证：证属肝郁气滞，血瘀内阻，郁而化热，血不归经所致。治法：疏肝行气，活血祛瘀，佐以清热。方药：韩氏妇炎汤加减。三棱15 g，莪术15 g，香附20 g，川楝子15 g，延胡索15 g，白芍20 g，丹参20 g，怀牛膝15 g，鱼腥草10 g，连翘10 g，土茯苓10 g，夏枯草15g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，黄柏10 g，生甘草10 g。15剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱其忌食辛辣，以及生姜红糖水。

2020年11月30日2诊，患者服药后于11月25日月经来潮，经量增多，经色较前红，大量血块，现带血第6天，量少，经前乳胀减轻，便稀。守上方去蒲黄、五灵脂，加炒白术20 g，炒山药20 g。再进7剂。

2020年12月7日3诊，服药后月经于12月1日干净，现经水干净第6天，未见阴道褐色分泌物，自诉无明显不适症状。复查超声示：子宫三径42 mm×40 mm×43 mm，内膜8.4 mm，内膜回声欠均匀。嘱其守首诊方再进20剂，并注意调节情志。

2020年12月30日4诊，服药后于12月24日月经来潮，量中色红，血块减少，带血5天干净，经前乳胀消失，无腹痛。守上方去蒲黄、五灵脂、夏枯草、黄柏，再进7剂，观察有无复见阴道褐色分泌物的情况。

2021年1月6日5诊，现月经干净第8天，未见阴道褐色分泌物，复查超声示：内膜6 mm，回声均匀。嘱其停药，注意生活饮食调摄，并定期复查。两月后随访，患者自诉复查妇科彩超未见异常回声。

按语：本案患者因经净后复见阴道出血就诊，检查B超发现子宫内膜息肉，属中医经间期出血、癥瘕等范畴，患者平素工作压力大，性情急躁，素性肝木不舒，肝气郁滞则气血运行不畅，气滞血瘀内阻冲任胞宫而见月经量多有血块，日久瘀血积聚而成癥瘕，不通则痛而见腹痛。肝郁日久化热，迫血妄行致使血不循经，而出现经净后复见出血。舌红苔微黄，脉弦为肝郁血瘀兼有化热之象。用韩氏妇炎汤治之，疏肝行气、化瘀消癥，使瘀血去而诸症除，二诊患者月经来潮，血块增多，乃瘀血排出之象，以防经不能自净或经净后复见出血，故去蒲黄、五灵脂，患者服药后腹泻，故加炒白术、炒山药以健脾止泻。三诊患者复查超声子宫内膜未见息肉，但回声欠均匀，故依原法，非经期守首诊方加减，经净时去活血之品，如此治疗一周期后，子宫内膜回声欠均匀得以恢复，可见中医疗效显著。对于本病，韩氏强调慎用苦寒，中病即止，故病情好转即停药，以免损伤脾胃，久而伤阴。

5 小结

子宫内膜息肉，近年的发病率呈现逐年上升的趋势，韩氏认为本病虽小，但极易复发，不仅影响患者身心健康，还会导致不孕，降低患者的家庭幸福指数。对于本病的治疗，西医常采用手术治疗，虽可直接去除息肉，但容易复发，且可对子宫内膜造成损伤。所以临证中主张子宫内膜息肉在1 cm以内的以药物治疗为主，对于息肉过大影响月经及受孕者则建议进行手术治疗，但术后应予以中药治疗防止复发。