潘青云,董盈妹,吴嘉宝,赵 霞
(南京中医药大学附属医院,南京 210029)
《黄帝内经》以取象比类法提出“土郁夺之”,后世医家对此多有发挥,使之发展为脾系病的治疗原则之一。“儿科之圣”钱乙深得岐黄心法,发展了五脏病机理论,尤重视小儿后天脾土,《小儿药证直诀》中提出的“脾主困”思想与“土郁”理论有异曲同工之妙[1]。钱氏“斟酌通变,动契精微”,治疗上根据土郁之虚实寒热不同及脾(胃)本脏(腑)与其他脏腑间的整体联系,随证以清化宣畅、温运和中、消积化癖、补运兼施及恢复脾胃与他脏的生克制化平衡,丰富了“土郁夺之”内涵。
人身之脾胃五行与土相应,脾为己土,胃为戊土,故土者,脾胃也;郁者遏阻壅满之意,从人体言“土郁”为中焦壅滞不得畅达[2]。《证治汇补》载:“食滞中焦,痰凝脾脏,热蕴肠胃,皆土郁也”“脾郁则中满不食”[3]。《丹溪心法》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁……凡郁皆在中焦”[4]。二者皆指出了土郁的产生以脾失运化、中焦气机壅滞为病理基础。《医理真传》五运所化篇载:“长夏生湿土,主四季,在人为脾,脾气不舒,则发而为病,病有盛衰”[5]。提出形成“土郁”的因素有虚实之分。脾胃共居中州,纳化相成,不可或分,为气机升降之枢纽。各种原因导致中焦枢纽失和,中气郁而不达,即为“土郁”。
“夺之”者,历代医家普遍认为“夺”为攻下、涌吐等直取之义。如《证治汇补》曰:“夺者,攻下也,劫而衰之也”[3]。《医述》曰:“土郁夺之,谓下之令无壅滞也”[6]。《医宗金鉴》亦言:“夺者,汗、吐、下利之义者”[7]。张介宾则认为,将“夺”局限于下、吐等峻猛之法不足以尽其意,提出土郁之起,必有所因,应随证以“夺”治之,在《类经》有云:“郁之太过者,宜裁之折之;郁而不及者,宜培之助之”[8]。故土郁之“夺”,夺其壅滞,除狭义的下、吐法,夺者可以理解为通也,即疏调气机,通畅郁滞。治疗应辨其虚实,因实而郁者,宜清之消之;由虚而郁者,宜培之助之,以复脾胃健运之常,凡此皆谓之“夺”也。
《小儿药证直诀》全文虽未明确提及“土郁”一词,但“土郁”之义在条文方药中多有体现。《小儿药证直诀·五脏所主》曰:“脾主困,实则困睡,身热饮水;虚则吐泻生风”[9]3。总结小儿脾系病病机为“脾主困”,并从虚实两端把握其病机演变。《说文解字》中“困”为“故庐也,从木在口中”[10]。原意指屋子被木桩闩上后便无法进出,引申为困堵、阻塞之义,可见与“郁”字异而义同。脾胃同居中焦,正常功能概括为“脾主运化”,钱乙提出的“脾主困”即脾失运化、中焦气机壅滞之义,包含了脾胃升降、纳化、润燥诸方面失和引起的变化[11]。小儿饮食不知自节,加之脾常不足的生理基础,内外因素常导致小儿较成人更易出现脾失健运的病理状态,钱乙将这种病理变化概括为“脾主困”,这与《内经》“土郁”有异曲同工之妙。由此可见,钱乙颇得《内经》之微旨,提出的“脾主困”实为 “土郁”之发挥,二者在本质上并无不同,皆离不开脾失运化的本质。无论寒凝、食积、湿滞、热蕴等邪实或脾胃气阳不足,致中土气机当升而不得升,当降而不得降,皆可致脾困失运而现中气郁而不达之象。
总结《小儿药证直诀》“土郁”病机特点,寒热虚实为其病机演变的核心要素。钱乙强调脾胃寒热虚实的辨别,审证求因,秉承“土郁夺之”的治疗原则,但不拘于下法,还涵盖清、化、温、补、消等诸法,灵活变通,以达“必伏其所主,而先其所因”。钱乙亦重视脏腑间的生克制化关系在脾系病发生发展中的影响,强调诸脏(腑)相生、相克的交互关系[12]。在“土郁”之证辨治过程中,除了脾土本脏(腑)之郁外,亦重视土郁对他脏的影响,不独见脾(胃)治脾(胃),探源应变而兼治他脏,从整体上恢复中焦畅达之态。
脾胃主气机升降,脾胃不运或生湿酿痰,气机郁而不达化热,有形之食、湿、痰、滞与无形之郁热相合,蕴酿蒸变,火愈伏而不出则成脾胃伏火,则脾土自郁。《小儿药证直诀·弄舌》曰:“脾脏微热,令舌络微紧,时时舒舌。治之勿用冷药及下之,当少与泻黄散,渐服之”[9]24-25。《医方考》谓泻黄散:“脾家伏火,唇口干燥者,此方主之”[13]。脾气通于口,唇为脾之外候,伏火熏蒸于上,故见弄舌、口疮等土郁之征。王旭高言:“盖脾胃伏火,宜徐徐而泻却,非比实火当急泻也”[14]。脾胃伏火与一般实火不同,其治不独直折火势,宜于轻清,重在转疏脾胃气机,清之展之,助其疏泄,则伏火无以寓藏。钱乙以苦清辛宣立法,升降相顾。辛寒之石膏清中兼透,栀子屈曲下行,轻泻脾胃积热,以达“热者寒之”。防风乃风药之润剂,味薄灵动以升散伏火,辛温芳香之藿香醒脾辟恶,“展气化以轻清”,二者发越脾中伏火之余又可顾护中焦,而无凉遏之弊。甘草甘缓和中,诸药同蜜酒微炒香,使药性更为合和。全方配伍精妙,清宣伏火、疏动土郁得以建功,诚如费伯雄所云:“有风药以散伏火,有清药以泻积热,而又有甘缓以和中,使不伤正气,此法颇佳”[15]。
《小儿药证直诀》曰:“小儿病癖,由乳食不消,伏在腹中”[9]22。小儿脾胃柔嫩,饮食不节,多餐过饱,胃先受承之。脾胃腐熟运化不及,乳食积滞盘踞中焦,壅塞不化,土郁不运,即钱乙所谓“腹中有癖”,而出现不思饮食、脘腹胀闷,大便酸臭不调等土郁之征。《素问·阴阳应象大论》:“中满者,泻之于内。”食滞暂停之新病,治以消导为主。《小儿药证直诀·积痛》曰:“口中气温,面黄白,目无精光,或白睛多,及多睡,畏食,或大便酸臭者,当磨积,宜消积丸;甚者,当白饼子下之。后和胃”[9]21-22。钱乙治疗食滞中焦之证,轻证用消积丸消而磨之。丁香气厚质润,行气降气;砂仁辛散苦降,散滞化气;巴豆开窍宣滞,汪昂谓其:“微用亦可和中”,荡积滞而决郁塞;乌梅酸涩而平,四药相伍,散、运、导、涩有机结合,积滞得消,则中焦升降得复,“土郁”俾平。若失治误治,怫热愈甚,津液愈耗,顷刻有灼尽阴血之势,非消积运脾之剂可救,故对此类可下之重证,钱乙遵“甚者独行”,予白饼子急下之,以防变生他证。轻粉、巴豆搜逐邪气,平诸般之积;南星、半夏以化痰食结闭;滑石性寒而滑以通利热积,并与紫苏子煎汤送服下气开郁,宣上导下。诸药共力,峻泻食积痰热,达推陈致新之功也。正如张山雷所云:“此治实热痰积。药极猛烈,盖以小儿服药,必不能多,而病是大实,非攻积猛将”[16],积去之后,钱乙强调“当和胃”,予和中之品扶土善后,恢复脾胃功能。
脾胃乃仓廪之本,气血生化之源。若中气亏虚,斡旋无力,当升不升,当降不降,运化气血津液不及而气、食、湿、痰等滞皆可由之而生,脾土自郁,出现脘腹胀满等土郁之征。钱乙强调此类病证往往病程较长,中气亏虚为其病机关键。《小儿药证直诀·虚实腹胀》曰:“腹胀,由脾胃虚气攻作也”[9]23。中气不足,气机郁滞,升降不利,清浊不分,久致气血津液难以周流而留滞,出现脘腹胀满等症,属本虚标实。《医方集解》则明确指出:“气与血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者”[17]。《寿世保元·脾胃论》中亦有精辟论述:“ 气健则升降不失其度,气弱则稽滞也”[18]。因虚而滞,滞又可加重本虚,虚、滞兼夹,相互影响,破气则更助窒塞而其腹胀愈甚,治必伏其所主,当补而行之,标本相顾。钱乙在四君子基础上加陈皮、生姜、大枣组方命为异功散,塞因塞用的同时,加陈皮、生姜鼓运脾气,以疏启其中,则气、食、湿、痰等滞自化矣。实为补运兼施之法,蕴含着钱乙精妙灵动的用药思路。白术散亦以四君子为基础,加入藿香、木香顺气醒脾;轻扬之葛根鼓动胃气,又能生津濡润其燥。全方益气补脾兼燥其湿,从容和缓,燥润并施,通补兼用,中焦之气机留布,胀满自然除矣。
《小儿药证直诀·胃冷虚》曰:“面㿠白色,瘦弱,腹痛不思食。当补脾,益黄散主之。若下利者,调中丸主之”[9]21。小儿脾常不足,稚阳未充,饮食生冷或外寒直中,皆能损伤中阳。阳主动,阴主静,脾阳为中焦气机升降之动力,“所以生者,脾阳之生发也”。脾阳不振,中气斡旋、转枢无力,寒湿内生,清浊相混于中焦,可见腹痛、不思食等土郁之征。钱乙治以温运,创立方剂如益黄散、调中丸等类。调中丸即仲景理中汤减甘草剂量而成,易汤剂为丸剂后缓复脾阳而无燥热之弊。炮姜温中祛寒,人参、白术、炙甘草益气厚土,“气足则阳旺”,助干姜以振奋脾阳。小儿纯阳之体,恐干姜辛燥太过,损伤阴液,复得甘润性平之参草养液,刚柔相济,中阳得建,土郁得平。
钱氏谓益黄散能“补脾”,治疗脾胃虚寒之下利。观益黄散之药物组成,与调中丸不同的是本方侧重于理气散寒,燥湿运脾。寒湿困阻,脾之清阳被遏,如水冰冻,中阳转旋不利,“中阳不运,上下即不相交”,气机运行不畅,运化不及,水反为湿,谷反为滞,而出现吐泄等土郁之征。《幼科发挥》谓益黄散:“治脾胃寒湿太甚,神品之药也”[19]。益黄散以青陈二皮行气疏土,丁香温中散寒以通敦阜之气。温能散寒,苦可燥湿,则脾阳复运,配伍收涩之诃子散中有收,防止诸药温散太过,甘草调和诸药、厚脾土之化。诸药相配,苦降辛通,转运中州,清升浊降,俾阴霾消散,脾阳运,中气流通,则泻利可止,土郁得平。小儿脏腑清灵,随拨随应,气通寒去,脾无所困则阳复,虽不用一味正补之药却有益脾之功,祛邪即所以扶正也,即钱乙谓益黄散能“补脾”也。上述二方皆为钱乙治疗脾阳不振、土郁不运的主方,但虚实通涩之性已有变化,一则益气温运,一则行气温运,充分体现了钱乙辨证入细,灵活通变。
钱乙辨治小儿惊搐分虚实,指出慢惊风“因病后或吐泻,脾胃虚损,遍身冷,口鼻气出亦冷,手足时瘛疭,昏睡,睡露睛”[9]10。土得木则达,土虚可致郁,郁久易虚,“其不足,则己所不胜侮而乘之”,土虚木来乘之,肝木横行,惊搐乃作。病位在肝,实际根源在脾土,故治肝不治脾,慢惊风不息。如《小儿药证直诀》皇都徐氏子病搐潮热一案,患儿规律于日西时目斜露睛发作。此案患儿乃脾肺母子俱虚,肝木乘脾侮肺,致成慢惊之证。“搐者肝实也,故令搐。日西身微热者,肺潮用事。肺主身温且热者,为肺虚,所以目微斜、露睛者,肝肺相胜也。肢冷者,脾虚也”[9]37。钱乙抓住脾胃与心肝二脏的关系,提出当“补脾治心肝”,先以益黄散、阿胶散资其运化、扶土抑木,又兼培土生金,肺金滋润,则能平肝木。再予泻青丸、凉惊丸泻肝木之实,导赤散泻心以助凉肝泄热,恢复脏腑之间正常的生克制化平衡,则土气自安。
《小儿药证直诀》中一味黄连的泻心汤,“泻心汤治小儿心气实,则气上下行涩,合卧则气不得通,故喜仰卧,则气上下通”[9]47。表面看此属小儿心经实火,致夜卧不宁、烦躁等症,细究钱乙泻心火为何不用导赤散中甘淡平和的竹叶,而独取味苦性寒的黄连。详察可知此证虽为心火主病,然探心火之源,尤关乎中土。《程氏家传儿科秘要》曰:“缘小儿纯阳之体,生属火脏,日食燥热之物,积久而成热。热则是火,火生在心”[20],可见小儿喜食煎炸燥热之物,久则脾胃积热较甚,脾土自郁。中焦火热与心火同气相求,“火无土不潜藏”,渐致心火亢盛,心胃郁热。心主南方,脾主中土,心与脾(胃)为母子关系,两脏之间失去正常生克制化,发生病气传变,子病及母。《本草发明》载:“黄连泻心火,又除脾家湿热”[21]。故一味黄连既重点直折心火,又助清敦阜邪热壅滞,火热得清,气机得通,复其脏腑间的平衡与稳定,则土气自平。