ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中使用替格瑞洛的效果

刘晓明 刘瑞浩 刘丽宏

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）主要是指存在典型缺血性胸痛表现，持续时间超过20 min，血清心肌坏死标志物水平升高，同时出现动态演变，心电图有典型ST段抬高表现的一种急性心肌梗死疾病[1]。大部分患者在发病前数日可有胸部不适、乏力表现，活动时会出现心绞痛、烦躁、气急以及心悸等症状，其中心绞痛发作相较于之前频繁、程度严重、持续时间更长，口服硝酸甘油无法有效缓解。随着病程进展可出现恶心呕吐、心律失常、低血压、休克以及心力衰竭等情况，对患者机体健康以及生命安全造成不利影响，因此在发病后需及时开展有效治疗。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗STEMI的重要方式，其能够一定程度上降低疾病死亡率[2]。为提升治疗效果，在开展PCI手术时需联合使用抗血小板药物。氯吡格雷是既往急诊PCI手术时首选抗血小板药物，但在临床应用过程中发现其存在较多不足。随着临床研究的不断深入，有研究指出，将替格瑞洛应用于STEMI急诊PCI手术中，能够显著提升干预效果[3]。尽管目前在该方面有一定研究，但还没有形成治疗规范。鉴于此，本研究就STEMI患者急诊PCI中使用替格瑞洛的效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月鞍钢集团公司总医院收治的160例STEMI患者作为研究对象，其中80例患者使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗作为对照组；80例患者使用阿司匹林联合替格瑞洛治疗作为试验组。对照组平均年龄（60.23±5.22）岁，女32例，男48例，发病至入院时间（5.70±1.20）h，就诊至球囊扩张时间（80.67±11.52）min，支架植入数量（1.48±0.25）枚；试验组平均年龄（60.19±5.17）岁，女34例，男46例，发病至入院时间（5.63±1.15）h，就诊至球囊扩张时间（80.80±11.70）min，支架植入数量（1.50±0.26）枚。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合STEMI诊断标准[4]；2）存在PCI手术适应证；3）发病时间在12 h内；4）自愿同意实施PCI手术；5）开展急诊PCI治疗。排除标准：1）严重凝血功能异常；2）血小板减少症；3）大出血活动期；4）心源性休克；5）存在PCI手术禁忌证[5]。

1.2 方法

全部患者在进入医院后完善相关检查，同时予以300 mg阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，0.1 g/片）口服。对照组予以硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410，75 mg/片），在实施PCI手术前使用负荷剂量600 mg进行口服治疗。试验组予以替格瑞洛片（AstraZeneca AB，瑞典，注册证号H20171079，90 mg/片），在实施PCI手术前使用负荷剂量180 mg进行口服治疗。

1.3 临床评价

1）比较两组用药前以及用药后72 h肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平。2）疗效判定标准：用药后患者梗死血管恢复通畅，临床症状消失，心功能恢复正常为显效；用药后患者梗死血管部分恢复通畅，临床症状改善，同时心功能明显提升为有效；用药后患者各项指标未达上述标准为无效[6]。治疗有效率（%）=显效例数+有效例数/总例数×100%。3）比较两组用药前以及用药5 d后心功能指标，包括左心室射血分数、左心室舒张末期内径。4）比较两组并发症发生情况，包括心绞痛、再发心肌梗死、心源性猝死以及出血。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平比较

用药后72 h，两组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平高于用药前，但试验组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平比较(±s)

表1 两组患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平比较(±s)

肌酸激酶(IU/L)肌酸激酶同工酶(IU/L)肌钙蛋白Ⅰ(μg/L)组别 例数 用药前 用药后72 h 用药前 用药后72 h 用药前 用药后72 h 对照组 80 428.89±126.32 1 296.37±250.3127.95±8.23 73.69±10.250.21±0.04 0.86±0.11 试验组 80 427.92±125.54 1 059.67±222.3827.91±8.16 60.20±9.82 0.22±0.06 0.72±0.09 t值0.049 6.323 0.031 8.500 1.240 8.810 P值0.961 0.001 0.975 0.001 0.217 0.001

2.2 两组治疗效果比较

试验组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.3 两组左心室射血分数、左心室舒张末期内径比较

用药5 d后，两组左心室射血分数高于用药前，左心室舒张末期内径低于用药前，且试验组左心室射血分数高于对照组，左心室舒张末期内径低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者左心室射血分数、左心室舒张末期内径比较(±s)

表3 两组患者左心室射血分数、左心室舒张末期内径比较(±s)

左心室射血分数(%)左心室舒张末期内径(mm)组别 例 数 用药前 用药5 d后 用药前 用药5 d后对照组 80 45.32±3.75 53.96±4.02 62.08±3.36 55.89±2.20试验组 80 45.27±3.67 64.22±4.38 62.15±3.42 47.62±1.98 t值 0.085 15.436 0.131 24.991 P值 0.932 0.001 0.896 0.001

2.4 两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

STEMI是在冠状动脉斑块受损基础上，诱发急性闭塞性血栓形成。大部分急性心肌梗死患者冠状动脉内能够观察到在粥样斑块的基础上，出现血栓，导致管腔闭塞[7]。左侧冠状动脉前降支闭塞，导致左心室前间隔、下侧壁、心尖部、前壁以及二尖瓣前乳头肌梗死。右侧冠状动脉闭塞，导致左心室膈面、后间隔以及右心室梗死，同时还可对窦房结以及房室结造成损伤。当左侧冠状动脉回旋支闭塞时，导致左心室高侧壁、膈面以及左心房梗死，会损伤房室结。当左侧冠状动脉主干闭塞时，导致左心室广泛性梗死。急诊PCI手术是临床治疗STEMI的常用方式，但在治疗时为抑制血小板异常聚集，通常需要在手术前联合使用抗血小板药物。因此，合理选择抗血小板药物对改善疾病预后具有重要意义。

阿司匹林以及氯吡格雷能够发挥良好的抗血小板效果，但在长期使用过程中发现，由于氯吡格雷代谢有关基因存在多态性，使得抗血小板效果有明显个体差异性[8]。冠状动脉支架内急性血栓和亚急性血栓形成与抗血小板药物抵抗效果有明显关联性，氯吡格雷存在基因变异，其抗血小板效果更显著，因此在使用后极易发生异常出血情况，对治疗效果产生不利影响[9]。通过分析李蕴和乔丹[10]的研究发现，将替格瑞洛应用于治疗STEMI，用药后患者血栓弹力图指标得到有效优化，血栓发生率显著下降。因此其认为使用替格瑞洛治疗，能够有效抑制血小板聚集，减少血栓形成，安全性良好。本研究中，用药后72 h试验组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平明显低于对照组；用药5 d后试验组左心室射血分数高于对照组，左心室舒张末期内径低于对照组；在疗效方面，试验组治疗有效率高于对照组。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ是临床判断心脏疾病的重要指标，其中肌酸激酶水平病理性升高常见于心肌梗死、心肌炎等疾病；肌酸激酶同工酶水平升高常见于急性心肌梗死等疾病；肌钙蛋白Ⅰ属于心肌细胞特有抗原，当血清肌钙蛋白Ⅰ水平升高时，提示心肌细胞受损。左心室射血分数以及左心室舒张末期内径是评价心功能的重要指标，左心室射血分数与心肌收缩功能相关，当心肌收缩能力增加时，左心室射血分数升高；左心室舒张末期内径主要用于评价左心室舒张功能，其水平越高，二尖瓣开放时阻力越大，心功能也相应降低。替格瑞洛是一种口服抗血小板药物，为新型环戊基三唑嘧啶类药物，同样是非前体药物，相较于 其他抗血小板药物，其激活不需要经肝脏代谢，能够直接发挥作用，且可逆性与二磷酸腺苷P2Y12受体结合，阻碍二磷酸腺苷介导的血小板活化以及聚集[11]。因此，其能够在短时间内使聚集的血小板团块分散，预防微血栓再次形成以及脱落所造成的微栓塞，避免对心肌细胞造成较大损伤，改善心功能。本研究中，试验组并发症发生率明显低于对照组。替格瑞洛的作用机制类似于氯吡格雷，但不同的是其与二磷酸腺苷P2Y12受体间相互作用存在可逆性，无构象改变，同时停药后血小板功能能够快速恢复。替格瑞洛在改善冠状动脉血流方面存在良好效果，因此能够减少并发症发生。但本研究也存在一定不足，对于替格瑞洛使用后出血情况的具体机制未能进行深入研究，因此今后需扩大样本量、延长研究时间，分析其出血风险低的具体机制，并持续实施随访以及观察。

综上所述，STEMI患者急诊PCI手术时使用替格瑞洛能够提升治疗效果，减轻心肌损伤程度，改善心功能，同时并发症少，安全性良好，可发挥重要作用。