冷切除相关术式治疗结肠息肉的研究进展

王斌

天津市北辰医院外科 (天津 300400)

结肠息肉是结肠癌的主要癌前病变，与结肠癌病发关系密切[1]。目前，临床对于易导致结肠癌的结肠息肉多采用内镜下切除术切除，且该手术已被证实可降低结肠癌患病率。与传统的内镜下热切除术相比，冷切除相关术式无需进行高频电切，可有效缩短手术时间，避免患者发生肠出血、肠穿孔等并发症，成为内镜医师的首选术式[2]。现阶段，结肠息肉冷切除相关术式主要包括冷圈套器息肉切除术(cold snarepoly pectomy，CSP)、冷活检钳钳除术(cold biopsy forceps，CBF)及冷圈套内镜黏膜切除术(submucosalinjection in cold snare endoscopic mucosal resection，CS-EMR)。近年来，关于冷切除相关术式在结肠息肉治疗中的应用现状、手术适应证、问题及挑战等正逐渐明确，将为结肠息肉的治疗提供更多的选择，对改善患者预后及生命质量具有重要意义。本研究对冷切除相关术式治疗结肠息肉的应用进展综述如下。

1 结肠息肉冷切除相关术式

1.1 CSP

CSP是一种易于操作、安全有效的内镜下小息肉切除术式，欧洲有胃肠道内镜检查指南便推荐使用，适用于隆起型病变的有蒂息肉、无蒂息肉、亚蒂息肉及平坦型病变中的轻微隆起型息肉，现被广泛用于治疗直径1～6 mm的结直肠小息肉[3]。Shinozaki 等[4]的研究将CSP与热圈套息肉切除术进行比较，结果发现，CSP术后迟发性出血发生率低于热圈套息肉切除术，同时可显著缩短手术时间，避免长时间进行结肠镜检查造成的腹部不适和疼痛。另有相关研究指出，对直径1～9 mm的结直肠微小息肉行CSP仍是安全有效的，且息肉完整切除率高于标准息肉切除术[5]。

目前，CSP多被用于切除直径较小的息肉，对于部分直径较大(约11～20 mm)的息肉切除时，其创面较大，易导致黏膜出血，不利于彻底切除息肉。在不服用抗血小板药物或抗凝剂的患者中，大多数患者发生的黏膜出血可自行停止，且无明显的出血危险，这一点要优于传统息肉切除术。但CSP术后患者仍有一定的风险发生息肉丢失，且因部分息肉体积较小，易隐藏在结肠皱褶的背部，导致样本难以回收，进而导致息肉组织的病理学检查受阻[6]。总体而言，CSP是一种安全有效的切除结肠息肉的手段，但不推荐用于直径较大的息肉，且需严格进行术前内窥镜检查，以防术后残留病变持续进展。

1.2 CBF

CBF是最为简单的结肠息肉冷切除术式，适用于切除直径≤3 mm的微小息肉，可作为微小息肉切除的首选术式。国外一项前瞻性研究指出，在进行CBF的过程中，可考虑用巨型钳替代标准钳完成直径≤5 mm息肉的切除，且对比巨型钳CBF与CSP对结直肠息肉的切除率，差异无统计学意义[7]。但目前临床在是否选用巨型钳切除微小息肉方面仍存在诸多争议，多认为仍应使用标准钳切除微小息肉，以避免不完全切除现象的发生，降低结肠镜检查质量[8]。而在切除稍大直径息肉方面，国外有研究指出，采用CBF，同时应用标准钳或巨型钳对直径3～5 mm息肉的清除率相当，但与使用标准钳相比，巨型钳可切除体积较大的组织样本，且息肉完整切除率更高[9]。综合考虑临床各种情况，对于微小息肉，推荐使用标准活检钳切除，对于直径稍大的息肉，应优先考虑使用巨型钳。

CBF的缺点是息肉切除不完整率较高，但其操作简单、创伤性小，当活检钳通过内镜通道后，可通过操作活检钳和内镜来抓取较多的息肉组织，还可避免电凝造成的相关损伤，并可避免组织标本受到污染或损伤，且较易钳除掉圈套器不易套取的微小息肉，获取的组织样本丢失的可能性小，可实现即刻收回，有助于医师顺利开展组织学评估[10]。因此，CBF可作为CSP尝试失败时的候补术式。

1.3 CS-EMR

CS-EMR是在CSP技术基础上结合黏膜下注射水垫形成的一种术式，近年来已逐渐被用于结直肠息肉的临床治疗中。相关研究探讨CS-EMR与CSP治疗结直肠息肉(直径5～10 mm)的疗效与安全性，结果显示，两组在息肉完全切除率、出血率方面比较，差异无统计学意义，表明两种术式切除直径5～10 mm结直肠息肉的效果相当[11]。Yabuuchi 等[12]在一项前瞻性研究中探讨CS-EMR对直径为10～14 mm的结直肠腺瘤的疗效与安全性，结果显示，对于直径为10～14 mm的结直肠腺瘤，CS-EMR可整块安全切除病变组织。在2019年发表于Gastrointest Endosc的一项荟萃分析中，共纳入522个结直肠息肉(平均直径17.5 mm)，结果显示，CS-EMR的息肉完全切除率为99.3%，患者不良事件的总发生率为1.1%，术中和术后出血发生率分别为0.7%和0.5%，腹痛发生率为0.6%；对于直径≥20 mm的息肉，尽管术中患者出血率较高(1.3%)，但均未发生延迟出血及穿孔[13]。由此可知，CS-EMR对直径为5～10 mm及大于10 mm的结肠息肉均具有良好的疗效，且息肉的完整切除率高、手术出血率低。

CS-EMR已对标准CSP进行了有价值的改进，欧美和日本有诸多关于CS-EMR的研究报道，均证实该术式是符合结肠息肉治疗原则的安全、方便、有效的术式，有望成为更具价值的冷切除技术。但在实际的临床工作中，由于内镜医师的操作习惯及对CS-EMR的认识尚有不足，其在临床并未得到充分的应用，故而对于CS-EMR，临床仍需提高认知水平，进行进一步的研究。

2 总结

现阶段，多种冷切除技术已被广泛用于结肠息肉的治疗中，且操作简单、耗时少、术后并发症少，可显著降低结直肠癌的患病率和病死率，受到国内外内镜医师的青睐。但冷切除相关术式在临床应用中仍面临诸多问题和挑战，例如，CSP适用于直径1～6 mm的结直肠小息肉，但不适合用于治疗直径较大的结肠息肉(直径>10 mm)；CBF虽具有获取组织样本后丢失可能性小的优点，但其息肉不完全切除率较高，不再是内镜医师治疗结肠息肉的首选术式；CS-EMR是符合当前结直肠内镜下息肉治疗标准的更安全、便捷、有效的冷切除术式，但受医师操作水平及熟练度等因素的影响，临床应用仍较少，其应用前景仍有待进一步验证。总之，冷切除相关术式将成为临床治疗结肠息肉的主流术式，但需内镜医师依据患者的特点进行个体化治疗，同时不断进行改进创新，以提高冷切除术的诊疗能力及安全性。