基于壬水癸水学说探讨水肿治疗

★ 颜诗帆 李海群 戴丁辉 王茂泓（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

水肿是因外感或内伤导致肺、脾、肾气化功能失常，出现水液潴留，泛滥肌肤，以身体浮肿为特征的病证。西医学认为水肿的产生涉及多个系统，除肾源性水肿外，尚有肝硬化晚期的腹水、丝虫病双下肢象皮肿等，治疗一般是利尿等对症处理。中医学认为水肿的形成与肺、脾、肾密切相关，病机有虚有实，虚实夹杂。王茂泓主任中医师是江西省名中医、全国优秀中医临床人才，他通过临床观察并基于对阴阳理论的理解，发现水肿不仅与肺、脾、肾密切相关，与壬水、癸水也关系密切，壬癸两水不仅能够反映水肿的根本病机而且有助于对阴水与阳水的进一步划分。故本文以阴阳理论为指导，探讨壬癸两水与水肿的关系，以期为临床治疗提供新思路。

1 壬水癸水与水肿的关系

1.1 壬水癸水学说的起源

壬水、癸水为十天干的一部分，在中国最原始的传统历法中，将甲、乙、丙……壬、癸称作十天干，用以定岁之所在，正如《春秋命历序》所言：“定天之象，法地之仪，作干支以定日月度。”后世则常配合五行和四方来应用。十天干中壬癸主水，以阴阳配属将壬水称为阳水，癸水称为阴水。壬水属阳，如同大江大河之水，波涛汹涌，奔涌向前；癸水属阴，如小溪、池中之水，受丙火照耀，滋润万物，使万物生发，是为活水。清·黄元御将天干与阴阳五行结合，来分属五脏六腑，秉承腑为阳，脏为阴的原则，故壬水为阳属膀胱，癸水为阴属肾。开启了壬水癸水学说在中医临床中的应用。

1.2 壬水、癸水的生理特性及临床应用

壬水与膀胱相对应，属阳而动，其性下行，故其水反凉。壬水位于下而生于上，源于离中之阴，调节水火之根也。《黄帝内经》载：“地气上为云，天气下为雨。”“太阳之上，寒气主之。”太阳为寒水之经，心火得太阳寒水敛降，下交于坎位，则化为壬水。唐容川述：“人身应之而有太阳膀胱寒水之腑,以司人身周身之水,称为寒水,以水之本性原寒。”壬水得热本应不寒，然太阳以寒气主令，膀胱为寒水之腑，加之其秉承肾水之寒气，故其性本寒。虽丙火气化于壬水，然阳从乎阴，热从寒化，故壬水之生理特性为寒。故黄元御在《四圣心源》云：“不知水之不寒者，癸水而非壬水也。”

膀胱壬水气化，除了靠本腑本经的功能外，还依赖于肾与三焦的功能。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[1］太阳与少阴互为中气，两者互通，壬水能封藏阳气，使相火不外泄，而膀胱壬水，在相火作用下使清者上升，而浊者下泄。根据《素问·灵兰秘典论篇》所言“三焦者，决读之官，水道出焉”以及黄元御所云“水之所以善藏者，三焦之火秘于肾脏也，此火一泄，陷于膀胱，实则下热而癃闭，虚则下寒而遗溺耳”，水液代谢与三焦相火有关。三焦内寄相火，三焦相火下行蛰于肾中，使肾中火足，膀胱才能发挥气化及通利小便功能。

“癸”位十天干之末，属水，与肾脏相对应，为阴水。癸水生于下，属阴而静，源于坎中之阳，故其性反温。肾为先天之本，肾中癸水由先天之精所化，受五脏六腑的充养。少阴以上热气主之，以君火主令，寒从热化，阳从阴乎，癸水气化于丁火，使水中有火。黄元御在《四圣心源》中言：“阳藏则内温外寒。”癸水受肾中相火温化，犹如地中之温泉，正常情况下为温。而癸水是否温，主要取决于相火。若相火妄动，致阳泄于外，内寒外热，癸水寒化，正如黄元御在《四圣心源》所言：“是以病寒者，独责癸水。”[2］癸水在人体中主要作用：一主生殖；二上济心火，使心肾相交。

《黄帝内经》载：“火曰炎上，水曰润下。”而癸水生于下，为何能作用于上？主要是水中相火，蛰于肾中，使阴中有阳， 蒸腾癸水往上与君火交感互通，防止心火亢盛。肾与心的关系，就如同易经中坎卦与离卦的关系，阴中有阳，阳中有阴，上下交通，水火既济，心肾相交。

故在临床应用中，壬水与癸水的关系，乃外寒内温；肾水与心火的关系，乃水火既济。其中均以相火的秘藏为关键，若相火不位，则生出阴阳、水火、寒热失调等诸多病证。

1.3 壬水、癸水与水肿的关系

水肿是由于体内水液代谢异常，出现水泛肌肤，病位多涉及肺、脾、肾、肝，《黄帝内经》在治疗上提出了“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的方法。后世在《黄帝内经》的基础上不断完善对于水肿的认识，其中仲景先师认为，水肿根据病病机不同可分为皮水、风水、石水、黄汗、正水之类，根据所在脏腑不同又可分为心水、肺水、脾水、肝水、肾水。宋代严用和首开先河在《济生方·水肿门》将水肿分阴阳，“然肿满最慎于下，当辨其阴阳”，元代朱丹溪也认为水肿病根据寒热的不同应当首辨阴阳，至此阴水阳水概念被后世广泛应用。时至今日中医教材也认为水肿病当首辨阴阳。

水不自行，赖气以动。水肿虽病在水，然究其根本，乃气化功能的障碍，而气化的根本又在于肾中相火的蒸腾。故水肿虽与壬水、癸水相关，但癸水中的相火不位才是水肿发病的关键。

2 从壬水癸水论治水肿

《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也……变化之父母……治病必求于本”，导师王茂泓基于对阴阳及壬癸两水的理解，认为壬水与癸水不仅与阳水、阴水的形成密切相关，而且还能反映水肿的寒热虚实属性。壬水为病多实证、热证，癸水为病多虚证、寒证，正如黄元御在《四圣心源》中言：“病寒者，独责癸水，病热者，独责壬水。”故从壬水、癸水论治水肿，是对阴阳的进一步运用。

笔者认为，膀胱为阳腑，病易化热，若壬水代谢异常发为水肿，多为阳水，与太阳、少阳及三焦功能异常密切相关。太阳为一身之表，行卫外之职，被喻为六经之藩篱，太阳经易感风寒湿热等外邪，一方面，外邪可循经入里与壬水相搏，导致膀胱气化不利，水泛肌表，发为阳水，多实证。另一方面，外邪入里也可从太阳之本而寒化，或肾中相火失于封藏，相火妄动而致外热内寒，如《四圣心源》言：“相火一泄，陷于膀胱，实则下热而癃闭。”相火热陷膀胱，使膀胱中壬水病热，气化异常，也可出现水溢肌表而水肿。此外，外感湿热之邪，还可使少阳枢机不利或三焦气化失司，也可导致膀胱小便不利，发为水肿。治疗太阳表证导致的壬水内停，临庆多选用五苓散；外热内寒者则选用猪苓汤；少阳枢机或三焦不利者多选用小柴胡汤合五苓散、三仁汤之类。

肾为阴脏，病易寒化，肾中癸水易寒化，若癸水寒化导致的水肿，多为阴水，与少阴、太阴功能异常密切相关。癸水寒化除一般脾肾阳虚所致外，还与中气之升降相关。黄元御在《长沙药解》中述：“盖中气者，交济水火之枢，升降金木之枢……水木升而火金降，寒热异位。”[3］太阴中土之气，中气健则一气周流，中气虚则土虚木郁，枢轴失运，若肝升太过，或肺降不及，都会导致寒热错乱，出现心火旺于上，癸水寒于下，出现上热下寒，也可导致腰部以下水肿（阴水）。出现这种问题的关键是少阴君火不能下行，导师常考虑用猪苓汤或合真武汤化裁；若中土之气下陷，则常用升阳益胃汤，使左升右降，气机升降有常，水液代谢恢复正常。

3 验案举隅

患者黄某，女，74岁，于2018年11月23日由我院心血管科CCU转入。主诉：反复双下肢水肿伴胸闷半月余，再发加重1周。现病史：患者半月前无明显诱因下出现双下肢水肿伴胸闷，1周前患者胸闷加重，以心前区为主，伴头晕、站立不稳、恶心呕吐，拟诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛）；（2）心功能不全（心功能Ⅳ级）；（3）高血压Ⅲ期；（4）慢性肾脏病4期。经利尿消肿、改善心肌供血、控制血压等综合处理后症状未见明显改好转，转入我科，诊断为（1）肾功能衰竭；（2）肾病综合征；（3）心力衰竭。症见：全身重度浮肿，双下肢为甚，水肿呈对称性，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，胸闷气喘，尚能平卧，头晕，偶干咳，无发热恶寒，无恶心呕吐，口干喜饮，口中泛酸，腹胀，腹部膨隆，纳差，夜寐尚可，大便3日1次，干结如羊屎状，小便不利，每日约1 000 mL，近期体重增加15 kg。舌尖偏红，舌质暗红边有瘀斑，苔浮黄白腻，左寸浮，右尺沉细偏弦。既往有高血压病史10余年，有类风湿性关节炎病史10余年，曾口服过强的松10余年，现已停药半年。辅助检查：尿蛋白（3+）；总蛋白46.0 g/L，白蛋白18.7 g/L，总胆固醇5.77 mmol/L，甘油三脂1.32 mmol/L，尿素24.0 mmol/L，肌酐341 μmol/L，尿酸440 μmol/L，心血管科住院期间先后予以托拉塞米（120 mg）微量泵入，五苓散、真武汤等利水消肿药方，水肿一直未见明显好转。导师王茂泓查房后：诊断为“阴水之肾水”，考虑虽肾中癸水病寒，但其因乃少阴君火不降所致，出现心肾不交，气化失司，水液停聚。当以交通心肾，育阴利水为法，予猪苓汤原方（颗粒剂）：猪苓30 g，茯苓30 g，滑石20 g，阿胶15 g，泽泻30 g。10剂，水冲服，日1剂。

2018年12月12日查房：患者双下肢浮肿明显减轻，胸闷气喘除，口干好转，食多则腹胀，腹部稍膨隆，纳差，夜寐尚可，大便每日5～6次，量少，昨日尿量7 000 mL。水肿明显消退。舌质暗红，苔淡黄稍腻，脉细沉弦。继续予上方猪苓汤加减治疗。

2018年12月26日复查肝功能：总蛋白62.4 g/L，白蛋白29.9 g/L；肾功能：尿素4.6 mmol/L，肌酐77 μmol/L，尿酸141 μmol/L；水肿消退，出院后继续服用猪苓汤。

按语：此水肿病，因少阴君火不能下济肾中癸水，以致下焦阴寒之癸水不能蒸腾，气化失职，水气内停而致。患者君火亢盛，内扰心神，则心慌、心烦不得眠，手足心热，热邪耗津则口渴；水湿内聚，双下肢水肿；心火上炎，则舌尖偏红；脉左寸浮大，右尺沉为心肾不交之征，故取猪苓汤交通心肾，育阴利水而取效。