2009－2016年广州市呼吸道合胞病毒感染的流行特征及临床特点分析

丁细霞,陈钰静,晋 晶,陈满君,余 楠

呼吸道合胞病毒是引起儿童急性下呼吸道感染的最常见病原体,全球每年约5.5万～19.9万婴幼儿死于RSV相关性呼吸道疾病,约10%的RSV感染需要接受住院治疗[1]。据统计,2015年全球因RSV感染引起下呼吸道疾病的患儿可达3310万例[2],而美国每年也有7.5万～12.5万名婴幼儿因RSV感染而住院[3]。全球每年因呼吸道合胞病毒感染造成的经济损失惨重,然而至今针对RSV感染仍然没有特异性的治疗药物,也没有安全有效的疫苗。呼吸道合胞病毒为RNA病毒,病毒的遗传变异较快,故给疫苗的研究增加了难度。因此,迫切需要了解RSV分子流行病学特征、临床特点,为呼吸道合胞病毒早期防控提供依据。尽管近年来关于呼吸道合胞病毒感染的研究报道不少,但呼吸道合胞病毒的流行特征与各个地区的气候、生活习惯等关系密切,本研究主要针对广州地区急性呼吸道感染患者RSV感染特点,获取相关的流行病学资料,为广州地区呼吸道合胞病毒感染的防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年11月至2016年6月在南方医科大学珠江医院门诊及住院的急性呼吸道感染患者3446例,年龄为出生2天至89岁。入选病例标准:发热(体温≥37.5℃),伴有咳嗽、流涕或咽痛之一者,缺乏其他实验室确定诊断依据的急性呼吸道感染患者纳入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 收集符合病例标准的鼻拭子标本,置入内有3 m L的标本保护液的带旋盖试管中(Coupan采样管),分装后置－80℃冰箱保存待检,采集标本前告知详细信息并征得患者口头知情同意。

1.2.2 病毒核酸提取 每份鼻拭子标本各取200 μL提取病毒核酸,核酸提取试剂盒(QIAamp Viral RNA Mini Kit)购自美国Qiagen公司,操作详见试剂盒说明书。

1.2.3 呼吸道合胞病毒检测 采用qRT-PCR方法对所有标本进行呼吸道合胞病毒检测,所用呼吸道合胞病毒的引物、探针均参见文献[4],其余7种呼吸道病毒,流感病毒[5-6]、腺病毒[7]、博卡病毒[8]、副流感病毒[9]、鼻病毒[10]、冠状病毒[11-13]、偏肺病毒[14]所用引物、探针均参考相关文献,并由上海生工生物工程有限公司合成,具体方法的优化及鉴定参见前期工作[15],RT-PCR试剂(A Taqman fast virus onestep Master Mix kit)购自Life Technologies公司。

1.3 统计学处理 临床资料和实验数据统一使用SPSS 19.0统计软件,采用卡方检验进行统计分析,检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 呼吸道合胞病毒检测情况 共检测3446份鼻拭子标本,呼吸道合胞病毒检测阳性率为19.5%(672/3446)。其中门诊标本617份,住院标本2829份,住院、门诊标本比例为4.59(2829∶617),住院患者RSV阳性率明显高于门诊患者(χ2＝60.433,P＜0.001)。男性患者标本2227份,女性患者标本1219份,男女比例为1.83(2227∶1219),且男性患者RSV感染率明显高于女性患者(χ2＝4.94,P＝0.026),详见表1。

表1 不同病例类型和性别呼吸道合胞病毒检出率Tab.1 Comparison of RSV detection rates by type and sex

2.2 呼吸道合胞病毒感染患者的年龄分布 本研究所监测患者年龄在0～89岁,除18～54岁年龄段外,其他各年龄段均有RSV检出,且随着年龄的增长RSV的检出率呈明显下降趋势,3岁及以下儿童检出率为27.6%(610/2211),占RSV阳性病例数的90.8%;儿童患者(≤14岁)检出率为22.2%(666/3006),成人患者(＞14岁)检出率为1.4%(6/440),差异有统计学意义(χ2＝98.285,P＝0.000),随着年龄增加,RSV感染率有逐渐减少趋势。各年龄段RSV阳性标本分布情况见表2。

表2 呼吸道合胞病毒感染者的年龄分布情况Tab.2 Age distribution of patients with RSV

2.3 呼吸道合胞病毒感染的临床特征 RSV感染患者最常见的临床症状为咳嗽(95.1%),其次为咳痰(52.9%)和气促/呼吸困难(36.3%)。肺部听诊主要表现为湿罗音(38.1%)、喘鸣音(11.0%),痰鸣音(7.0%)和干啰音表现较少(5.5%)。

2.4 RSV感染者与非RSV感染者的临床症状及临床诊断的差异 RSV感染组与非RSV感染组的患者中,除流涕和胸痛等临床症状无统计学差异外(P＞0.05),其他临床症状差异均存在统计学意义(P＜0.05),见表3。RSV感染组与非RSV感染组在临床诊断方面差异也存在统计学意义(χ2＝212.157,P＜0.001),并以支气管肺炎、急性上呼吸道感染和其他3种临床诊断高于非RSV感染组(P＜0.05),而另外5种临床诊断,包括重症肺炎、支气管炎、咽峡炎、急性扁桃体炎和肺炎在RSV感染组与非RSV感染组间差异无统计学意义(P＞0.05),结果详见表4。

表3 RSV感染与非RSV感染者的临床症状比较Tab.3 Comparison of clinical symptoms between RSV positive and negative patients

表4 RSV感染者与非RSV感染者的临床诊断比较Tab.4 Comparison of differences between RSV positive and negative patients by clinical diagnosis

2.5 RSV感染的季节分布 2009年11月至2016年6月期间各季度RSV检出率差异具有统计学意义(χ2＝133.484,P＜0.001),其中以春季RSV检出率最高,占当季标本检出率的29.0%(371/1281),占所有RSV阳性标本的55.2%(371/672),显著高于夏季13.9%(115/827),秋季9.1%(57/624)和冬季18.1%(129/714)。RSVA各季度检出率也存在差异(χ2＝82.301,P＜0.001),以 春季19.0%(243/1281)检出率最高,冬季14.4%(103/714)次之,夏季8.1%(67/827)和秋季6.4%(40/624)最低。而RSVB同样以春季9.1%(117/1281)检出率最高,夏季5.6%(46/827)、秋季1.9%(12/624)和冬季3.5%(25/714)次之,差异存在统计学意义(χ2＝50.179,P＜0.001)。并 且RSVA主 要 流 行 于2010年 至2012年8月、2014年3月至2016年2月,而RSVB主要流行于2012年9月至2014年2月、2016年3月至6月,呈交替流行趋势。详见图1。

图1 RSV检出率季度分布图Fig.1 Seasonal distribution of RSV detection rates

2.6 RSV阳性标本混合感染情况 在672份RSV阳性标本中,2种以上呼吸道病毒混合感染的标本160份,占RSV检出率的23.8%(160/672)。其中,双病毒混合感染标本143份,3种病毒混合感染标本16份,4种病毒混合感染标本1份,结果见表5。在所有混合感染标本中,RSV和HRV混合感染概率最高,占混合感染标本数56.8%(91/160)。混合感染主要集中在0～3岁儿童,占混合感染标本的96.25%(154/160),且RSVA和RSVB混合感染患者全部集中于0～3岁年龄段儿童(19/19)。混合感染标本中男性检出率为4.6%(104/2227),女性检出率为4.5%(56/1219),男女检出率差异无统计学意义(χ2＝0.01,P＝0.919);住院患者混合感染检出率高于门诊患者(χ2＝20.896,P＜0.001),分别为5.4%(153/2829)和1.1%(7/617)。

表5 RSV阳性标本混合感染情况Tab.5 Co-infection of RSV positive samples

2.7 重症呼吸道合胞病毒肺炎的分布情况 672例呼吸道合胞病毒感染患者中被临床诊断为重症肺炎者60例(8.9%),均为5岁以下儿童,其中0～3月龄 患 儿32例(53.3%),4～6月 龄 患 儿12例(20.0%),7～12月龄患儿8例(13.3%),13～36月龄 患 儿6例(10.0%),37～60月 龄 患 儿2例(3.3%)。3月龄以下患儿为重症呼吸道合胞病毒肺炎的高发年龄段,且随着月龄的增加重症肺炎的发生率呈下降趋势。RSVA和RSVB感染引起重症肺炎的比例差异也无统计学意义(P＝0.996),分别为RSVA阳性 患 者41例(8.7%)和RSVB阳性患者19例(8.7%)。

3 讨论

呼吸道合胞病毒是引起婴幼儿急性下呼吸道感染的最主要病毒原体,严重威胁婴幼儿的生命健康。据报道,临床上约13%～25%因急性下呼吸道感染而死亡的儿童患者均为RSV感染[16]。据统计,在婴幼儿住院病例中,约40%～50%的毛细支气管炎和25%的肺炎是RSV感染引起[17]。因RSV感染导致的住院或死亡患者中约45%患者发生在出生6个月以内的儿童[2]。RSV感染被认为是可能加重原有慢性呼吸系统疾病及导致反复喘息发作的主要原因,给全球儿童卫生健康造成重大影响及负担[18]。目前临床上尚无防治RSV感染的疫苗和特效药物。因此,了解RSV的流行规律及临床特征,进行早期临床干预是预防重症RSV出现的主要措施。

近年来,随着呼吸道合胞病毒对婴幼儿患者生命威胁程度的加深,RSV的疫苗研究也成了热点,但真正能应用于临床的疫苗尚未研制成功。因此,对于RSV的防控重在揭示其流行规律及临床特征。关于呼吸道合胞病毒在各个年龄段、各个季节的感染情况,国内外均有报道,但因各个地区的气候特点不一样,彼此之间也存在一定差异,而对于呼吸道合胞病毒感染患者临床特征的报道也相对较少。因此,本研究通过对2009年11月至2016年6月期间在广州市南方医科大学珠江医院诊治的急性呼吸道感染患者RSV感染情况的回顾性分析,以期获得一些RSV感染的规律及临床特征数据,为RSV的临床诊治提供参考。我们对3446份符合发热呼吸道感染症状的鼻拭子标本中RSV感染情况分析发现,RSV的阳性率为19.5%,明显高于西安地区[19],儿童患者呼吸道合胞病毒检测的阳性率为22.2%,明显高于福州地区[20]、内蒙古[21]、台州市[22]、茂名市[23]等地区,而与武汉[24]、东莞[25]、北京[26]等地区监测的阳性率基本一致。RSV感染病例中以男性患者比例相对较高,明显高于女性患者,与张定梅等[27]和雷小英等[28]报道结果基本一致,但与西安[19]地区报道结果相反,是否与不同地区人员对RSV的易感性不同有关。除18～54岁这个年龄段患者中无RSV被检测外,其他各年龄段均有RSV检出,并且RSV的感染率随着年龄的增长呈明显下降趋势,儿童患者RSV检出率明显高于成年患者(P＜0.001),其中90.8%的RSV感染者都集中于3岁以下儿童患者,且以1岁以内患儿检出率最高,占该年龄段患儿总数的34.8%,与苏跃青[29]和张蕾等[19]对福州和西安地区儿童患者RSV感染监测结果基本一致。因此,男性儿童急性呼吸道感染者是临床RSV防治的重点对象,应该在早期给予重视干预,防治并发症的发生。

此外,RSV感染的季节性分布特别明显,各个地区存在很大的差异性。我们通过对2009年11月至2016年6月连续7年收治的RSV感染患者的季节性分布情况作了相应分析,各个季节RSV感染率存在明显差异(P＜0.001),并以春季检出率最高,占29.0%,夏冬季节次之,秋季最少。这与东莞市[25]和茂名市[23]监测结果相一致,但与重庆[28]地区的报道结果不一致,与昆明[30]地区儿童感染高峰为10～12月也不同,而与北京地区儿童感染高峰为冬春季,夏季几乎检测不到RSV也存在不同,推测跟这些地区的气候及生活习惯不同有关。以上结果进一步提示,儿童RSV感染存在地域气候及生活习惯差异,临床应该根据各个地区的流行特点做出相应防范措施。

本研究还对RSV混合感染做了分析,发现2种以上病毒混合感染占RSV检出率的23.8%。其中,双种病毒混合感染占89.4%,3种病毒混合感染占10.0%,并 有1例4种 病 毒 混 合 感 染,明 显 低 于Zhang等[31]和刘军等[26]报道的40.47%和44.3%的混合感染率,前者报道的最常见的混合感染病毒为腺病毒,与本研究及后者观察到的与鼻病毒最常见混合感染情况也不同。而比张蕾[19]和张莉等[32]报道的西安与石家庄等地区RSV混合感染率明显增加,显示不同地域RSV的混合感染情况也存在差异。且混合感染中住院病例感染率明显高于门诊病例,并且混合感染更集中于0～3岁儿童,占混合感染病例数的91.9%。此外,我们发现在支气管肺炎患者中,RSV检出率最高,明显高于非RSV感染组,而在上呼吸道感染及其他临床诊断中RSV检出率明显低于非RSV组,提示RSV多引起下呼吸道感染,是导致儿童支气管肺炎的主要原因。

本研究提示,呼吸道合胞病毒感染患者以咳嗽为主要临床症状,其次为咳痰和气促或呼吸困难,这些临床症状的发生率明显高于其他呼吸道病原感染。在临床诊断方面,RSV感染患者更多的临床诊断为支气管肺炎,说明其感染更多的是引起下呼吸道的炎症。此外,我们对60例RSV感染引起的重症肺炎患者的临床特点分析发现,重症肺炎都发生在5岁以下儿童,而且随着月龄的增加重症肺炎的发生率呈下降趋势,并以3月龄以下RSV感染患儿重症肺炎发生率最高。我们进一步对RSV进行分型发现,虽然RSVA(13.7%)的检出率为RSVB(6.36%)的2倍,但2种病毒亚型感染所引起的重症肺炎的概率完全一致(8.7% &8.7%),进一步说明不同RSV亚型对发生重症没有特别差异,且2个亚型呈现交替流行趋势,临床上对RSV感染的分型诊断意义不大。

本研究存在以下局限性,由于本研究属于回顾性研究,缺乏对采样标本抽样误差的考虑,导致门诊和住院患者以及不同年龄段患者比例间存在一定差异,这样可能会导致门诊与住院患者临床特征的数据存在偏差。总之,通过本研究,初步获得了RSV感染的临床特征,同时也提示了3岁以下患儿是RSV感染的主要人群,需加强防护,特别是对男童和住院患者的防护。春季是南方地区RSV的高发季节,需要提前做好防护,做到早期诊断早期治疗以减少RSV感染引起的住院率及死亡率。

利益冲突:无

引用本文格式:丁细霞,陈钰静,晋晶,等.2009－2016年广州市呼吸道合胞病毒感染的流行特征及临床特点分析[J].中国人兽共患病学报,2022,38

(10):916-921,946.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.131