经皮肾顺行置入支架管治疗输尿管狭窄3例报告分析

倪安 徐光海 毛翠兰

输尿管狭窄是一种非常常见的泌尿科疾病,主要以发热、腰腹部疼痛为临床表现,经常会伴随不同程度的肾积水,同时合并有感染时更容易诱发肾功能损害,所以该病的治疗关键在于解除梗阻［1］。常规治疗输尿管狭窄的方法主要包括开放式手术、腹腔镜手术和腔内镜手术,开放式手术会对身体有较大的损害,腹腔镜手术疗效较好［2］,但技术要求较高、手术时间较长,腔内镜治疗主要是使用输尿管镜,通过输尿管镜下的镜体扩张、球囊扩张、内切开、输尿管支架置入术等方法达到解除梗阻的目的。但少数患者身体条件不适合行开放手术或腹腔镜手术,而输尿管镜手术又失败的情况下则处理起来十分棘手。现回顾本院2018 年3 月～2020 年12 月收治的3例输尿管狭窄患者的临床资料,均行经皮肾顺行置入支架管的方法取得成功,疗效满意,详情报告如下。

1 临床资料

病例1,女,78 岁,因“左侧腰腹部疼痛伴发热1 d”就诊住院,入院时体温38.9 ℃、血压85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),查体左侧肾区叩痛,泌尿系统CT检查示“左侧肾脏轻度积水、肾周感染、左侧输尿管上段扩张、膀胱壁增厚”,尿检“白细胞++”,行左侧输尿管镜检查术,术中发现膀胱内三角区有大量滤泡状肿物,经电切活检证实为“腺性膀胱炎”,因左侧输尿管口未能找到,只能行左侧肾脏穿刺造瘘术,术后经尿液引流及抗生素治疗,发热及腰腹部疼痛症状好转。1 周后进行经皮肾顺行置入支架管治疗,由经皮肾通道顺行置入双J 管,顺利出院,留置双J 管3 个月后拔除,此后腰痛、发热症状均未再发。

病例2,女,56 岁,因“左侧腰部疼痛3 个月”就诊住院,既往2 年前诊断“晚期子宫癌”,未行手术切除,而行多次放疗。入院后行CT 检查示“左侧肾脏中度积水、右侧肾脏轻度积水、双侧输尿管上段扩张”,肾功能检查“尿素氮17.7 mmol/L、肌酐456.3 μmol/L”。行双侧输尿管镜检查术,术中见右侧输尿管下段稍狭窄,经扩张后成功置入双J 管,但左侧输尿管口狭窄严重,导丝无法进入,置入支架管失败,改行左侧肾脏穿刺造瘘术,引流尿液后腰部疼痛消失,术后3 d 进行经皮肾顺行置入支架管治疗,在X 线监视下由经皮肾通道顺行置入双J 管,术后复查肾功能明显好转,尿素氮降低至10.4 mmol/L、肌酐降低至273.6 μmol/L。右侧双J 管2 个月后拔除,左侧定期更换,肾功能未继续恶化。

病例3,女,69 岁,因“左侧腰部疼痛伴血尿、左下肢水肿半年”就诊住院,10 年前因患“子宫颈癌”曾行手术治疗。入院后行CT 检查示“左侧肾脏中度积水、左侧输尿管上段扩张,膀胱占位性病变,盆腔双侧多发淋巴结肿大”,行左侧输尿管镜检查、膀胱肿物电切术。术中发现膀胱内多发肿物,经电切活检证实为“子宫癌侵犯膀胱”,左侧输尿管口也未能找到,同样行肾脏穿刺造瘘术,二期进行经皮肾顺行置入支架管治疗,改由经皮肾通道顺行置入双J 管,术后复查肾积水明显减少。此后双J 管定期更换,腰痛症状未再发。

手术在放射科导管室内进行,患者取俯卧位,无需麻醉。先经肾造瘘管推入造影剂证实输尿管狭窄部位,再将超滑导丝置入输尿管内,反复调整角度后导丝通过狭窄段进入膀胱内,沿导丝导入双“J”管,并使用6F 长鞘扩张器将内支架推送到位,造影证实支架进入膀胱内,并将两端分别置于肾盏和膀胱内,术毕拔除肾造瘘管。如果输尿管狭窄严重,可经导丝行球囊扩张后置入双“J”管,若导丝偏软,可更换超硬导丝再次置入输尿管支架。

2 讨论

根据输尿管狭窄的发病原因将其分为良性狭窄和恶性狭窄［3］。良性狭窄包括先天性肾盂输尿管连接处梗阻,继发性炎症狭窄、手术后狭窄、腹膜后纤维化、放射治疗后导致的狭窄等,而恶性输尿管狭窄则包括输尿管腔内的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵犯、压迫所至。输尿管狭窄治疗方法中开放手术和腹腔镜手术都是通过切除狭窄,再次吻合输尿管达到解除梗阻的目的。理论上可以治疗所有不同类型的输尿管狭窄,尤其是在输尿管完全闭锁时作用无可替代,但同样也因其创伤大、手术耗时长等局限性导致了大多数医生不愿将此方法作为首选,而有严重心肺脑功能障碍、凝血功能障碍的患者也往往会受到较大的限制。而腔内镜手术创伤小、恢复快,患者容易接受,又随着腔镜技术的发展和新材料、新方法的不断涌现,使得输尿管狭窄的治疗效果也日渐提高。

腔内治疗的方法可分为经尿道逆行和经皮肾通道顺行两种。绝大多数医生首先选择经尿道逆行手术,方法是使用输尿管镜到达狭窄部位后视情况处理,有以下几种处理办法：①对于狭窄较轻、狭窄段较短的情况可直接使用镜体扩张法,但扩张前需将导丝通过狭窄部位,在直视下缓慢、均匀用力,不能强求一次就扩张成功,可反复多次用力,成功后会出现明显落空感,通过狭窄后需退至狭窄下方,再次上行时才能充分扩开狭窄,但操作应谨慎,以免发生输尿管下端撕脱造成严重损害［4］。而对于狭窄段较长(＞2 cm)以及狭窄程度较重者(狭窄段管径＜正常管腔的30%)的患者,一般不主张采用该方式［5］；②输尿管狭窄内切术：可使用冷刀、电刀或激光。使用冷刀时对正常输尿管组织不会发生热损伤,能降低输尿管再狭窄发生率［6］,针对输尿管腔内的环行狭窄,冷刀效果较好,但无法切除狭窄部位的瘢痕组织,切开狭窄的同时也无法止血,故切开狭窄的部位应避开血管,在输尿管下段应选择切开输尿管内侧,而在输尿管上段时则应选择输尿管外侧［7］,对周围组织的热损伤小于电刀,但热损伤问题仍不能忽视,近期已经有了大量关于钬激光治疗输尿管结石引发输尿管狭窄的报道。欧洲泌尿外科激光技术协会指南推荐输尿管狭窄激光内切开术作为治疗输尿管狭窄的一线治疗方法,而国内则认为对于多数长度较短(＜1 cm)的良性狭窄,钬激光内切开法可作为首选治疗［8］。但在关于钬激光能量及脉冲频率的选择上,目前还缺乏一定的标准。也有报道称如果结合球囊扩张治疗,可取得满意疗效［9,10］,还可降低出血、尿外渗风险；③球囊扩张术：基本原理是在X 线监视下将不透X 线的球囊放置于狭窄部位,通过增大气压使狭窄部位纤维瘢痕断裂,狭窄段内径增大。但扩张时的扩张时间和扩张压力尚无统一标准,多数选择压力为15 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,而时间选择5 min［11］,但狭窄段长、肾积水重,则球囊扩张治疗效果较差,也有研究认为狭窄持续时间＞6 个月或狭窄段＞2 cm 治疗效果会不理想［12］。另有一种特殊的切割球囊,其可将狭窄切开与球囊扩张结合在一起,与单纯球囊扩张相比,切割球囊扩张时更高效,而且远期管腔内狭窄减少；④输尿管支架置入术：常与扩张术和内切开术结合使用,可缓解肾积水,并能在长时间内都起到扩张作用,已成为治疗输尿管梗阻的常规方法。但支架管在体内留置均有一定的期限,所以其只是一种临时的治疗方式,而恶性肿瘤引发的输尿管狭窄易复发,故需长期反复更换支架管。而新材料金属支架、可降解支架、覆膜支架等新材料的出现使得引流时间更长、舒适性更好。但若手术中无法找到输尿管开口、或支架无法通过输尿管狭窄,则支架管完全无法发挥作用。

留置双“J”管后,由于导管对泌尿系腔道黏膜的刺激作用常会引起血尿,多数为显微镜下血尿,但肿瘤侵犯膀胱、输尿管患者可能血尿较明显,轻症患者无需特殊处理,严重者需减少运动、增加饮水,必要时给予止血药物。若留置双“J”管后出现膀胱刺激症状需复查导管位置,以排除导管移位、打折、甚至脱落现象。另外需定期复查肾积水情况,因为导管引起的炎症反应、尿液中的晶体等物质及肿瘤生长的压迫作用均造成导管阻塞,一旦发现肾积水加重则应更换导管。

综上所述,经皮肾顺行置入支架管治疗输尿管狭窄具有操作简单、创伤小、成功率高、并发症少等优点,是安全和有效的方法。