小儿过敏性鼻炎动态证治方案探讨

王 林

1 目前中医临床科研中存在的不足

在目前的中医临床科研中，很多是XX方对XX病XX证临床疗效研究。这样的研究主要是方对证的效果。一病有多证，且证是在变化的,这样的研究很难评价对病的疗效。而在中医临床实践过程中，要完整地治疗一个病，就要根据病情的变化，确立相应的证型，设立相应的处方。治病是动态的，笔者把它称之为动态证治。动态证治是指中医在治病时根据证型的变化实时调整治疗方案的行为，需要一套治疗方案，包含数个处方，其效果是对疾病整体疗效的评价。方对病证的研究旨在提高方的效果，动态证治旨在探讨整套方案对病的效果。

2 动态证治治疗方案的特点

动态证治治疗方案是在前人证型研究和方药研究的基础上，综合文献研究，临床研究，以满足绝大多数患者为前提，结合专家共识等确立证型及相应处方，完善治疗方案。为了方便推广应用，方案应尽可能简化证型，掌握疾病的本质，抓住典型症状体征，指导用药。

动态证治是针对病的整体治疗方案，与一病一证一方相比有一些特点：①一病一证选择的患者既要符合病的标准又要符合证的特点，由于对证的认识不一致从而导致选择患者的标准不一致，其临床疗效的可比性较差。而动态证治方案针对的是病，符合单病种特点即可，患者选择标准相对规范，临床疗效可比性较好。②动态证治方案设计的优劣，要视其科学性，实用性，可普及性。如果设计得当，简化证型，突出辨证特征，药物相对固定，可以大大提高临床数据的可重复性，经得起他人的检验，更有利于中医治疗方案的推广应用。

3 以小儿过敏性鼻炎为例 探讨笔者对小儿过敏性鼻炎的动态证治治疗方案

儿童过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后发生的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。四大症状是流清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏，鼻涕可因继发感染而变黏稠；常伴有特应性湿疹、腺样体肥大，可伴随结膜炎、咽炎、中耳炎等。发病机制可总结为过敏是主线，可继发感染[2]。药物治疗主要有抗组胺药、抗白三烯药、鼻用激素等[3]。

3.1 动态证治证型的选择《过敏性鼻炎辨证规范存在的问题与解决办法》[4]研究已明确，过敏性鼻炎辨证确实问题严重。①权威文献对过敏性鼻炎设立的辨证标准不尽规范，互有异同；②临床辨证各行其是，辨证数量超常剧增；③各证所属症状五花八门，种类繁多，进而直接弱化了过敏性鼻炎辨证的客观性和科学性。考察近10年来中医临床辨证治疗过敏性鼻炎情况[4]，发现临床辨证大致分为2种：①参考权威文献辨证标准；②结合个人临床经验灵活变通。《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》[5]将小儿鼻鼽分为肺气虚寒、肺经伏热、脾气虚弱、肾阳不足4个证型。笔者认为小儿过敏性鼻炎反复发作，有本虚说和伏邪说，病位在鼻，属肺。脾气虚弱和肾阳不足与肺虚本质均是虚。因本虚而反复发病，感受外邪可引动伏邪。由鼻塞、流清涕可见寒是此病的基本特征，此后寒邪入里化热，或引动肺经伏热，可见黄涕等热症，甚至衍生痰、瘀等。经治疗热解后又恢复肺气虚寒的特征。肺气虚寒和肺经伏热可以概括小儿过敏性鼻炎的基本特征。脾气虚弱、肾阳不足两证常常以兼证出现，兼补脾肾在短时期内也难以改善。如果患儿有明显的脾气虚弱、肾阳不足，仅见过敏性鼻炎的少见，往往伴有反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘等，需要等呼吸道症状缓解以后，从调理脾胃入手，以改善机体的黏膜免疫，增强体质。因此将指南中的4个证型简化为2个。

3.2 药物选择参照指南，结合个人临床经验，拟定主要治疗药物。①自拟辛夷通窍汤。常用药：辛夷、白芷、薄荷、炙黄芪、炒苍耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蚕、蝉蜕、麻黄、防风、羌活、藁本、川芎、升麻、葛根，炒苍术、甘草。功效：散寒通窍，益气固表。主要针对肺气虚寒证。辨证要点是鼻流清涕，咽不红，舌质淡。加减：寒重去薄荷，加紫苏叶。②自拟辛夷银翘汤。常用药：辛夷、白芷、薄荷、炒苍耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘、荆芥、炒牛蒡子、淡竹叶、芦根、炒蔓荆子、菊花、桔梗、甘草。功效：清宣肺气，通利鼻窍。主要针对肺经伏热证。辨证要点是：黄涕，黄鼻痂，咽喉红，舌质红。基础方中没有补脾和温肾药物，可满足绝大多数患儿需求。

3.3 中医动态证治方案因为肺气虚寒和肺经伏热概括了小儿过敏性鼻炎的基本特征，根据临床特征，辨证分型，选方用药。患儿早期往往多见肺气虚寒证，选用自拟辛夷通窍汤加减。随后寒邪入里化热，或感受热邪，或邪热内伏，可见肺经伏热证，换用自拟辛夷银翘汤加减；如初诊时已经是肺经伏热证，直接选用自拟辛夷银翘汤加减；或因治疗热邪得解，或因再次感邪等等，如果热像消失，病情未愈，仍有鼻塞流涕，又现肺气虚寒特征，方随证转，换用自拟辛夷通窍汤加减。应用时间长短根据症状和体征(主要参考鼻涕颜色、咽喉颜色、舌象)，动态调整，直至观察终点。因为减少了证型，有利于方案的实施和推广。

3.4 临床实际应用治疗小儿过敏性鼻炎，笔者选择了动态证治中药方案联合孟鲁司特钠口服为主的综合治疗方案。接诊患儿，如果没有严重的先天性疾病，符合单病种特点，没有上述药物的禁忌证，可以选择动态证治中药方案。无论病程长短，起始于哪个阶段，根据当时病情选用自拟辛夷通窍汤或自拟辛夷银翘汤。西药选择配合孟鲁司特钠口服。孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂，可有效地治疗和预防小儿过敏性鼻炎，价格低，不良作用小，可长期服用。严重患儿可配合鼻用激素，减鼻充血剂外用等，合并感染可使用抗生素。

3.5 疗效分析下面是笔者接诊的部分小儿过敏性鼻炎患儿的临床资料。全部患儿来自天津中医药大学第一附属儿科门诊，诊断标准参照《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》[1]执行，符合单病种标准。疗效标准：痊愈：鼻塞、流涕等症状消失或基本消失；好转：症状减轻；无效：症状无明显改善。接诊时间为2021年4月，共50例。其中男33例，女17例；年龄最小2岁，最大13岁；病程最短2周，最长2年余；疗程最短5 d，最长42 d;查血常规30例(60%)，白细胞增高12例(24%)，使用抗生素15例(30%)；查鼻咽部侧位片12例(24%)；配合雾化3例(6%)。共接诊50例，证型无变化的23例(46%)，包含其中就诊1次的10例；证型有变化的27例(54%)。其中就诊2次13例，证型有变化的5例(38.46%)；就诊3次的8例，证型有变化的7例(87.5%)；就诊4次的11例，证型有变化的9例(81.81%)；就诊5次及以上的7例，证型有变化的6例(85.71%)；其中有患儿证型多次变化。出现合并症或病情加重的6例(12%)，必须放弃原治疗方案。疗效：痊愈36例(72%)；好转8例(16%)；无效6例(12%)。

4 总结

中医证型标准不一严重影响了中医理论的推广应用，一病多证和对证候的认识不一致导致中医研究成果不易重复，疗效判断有局限性。究其原因是选择患者的条件不一致。如果从病的角度出发，研究整个疾病的疗效，患者的选择条件相对一致，疗效可比性更强。但一病多证且证是不断变化的，研究病的疗效需要一套完整的治疗方案，笔者称之为动态证治治疗方案。动态证治方案既要满足各种证型，还要考虑证候变化。但方案庞杂又难以推广，因此要求方案以绝大多数患者的基本特征为依据，兼顾常见变化，确立证型。证型尽可能精简，以利于实施和推广。再根据证型选方用药。疾病的疗效是判断动态证治方案优劣的金标准，可以通过临床研究不断提高。由于入选条件一致，证型相对固定，结论的可重复性得以提高。

本文是想抛砖引玉，探讨中医对病的整体治疗方案，评价整体方案对病的治疗效果。不足之处欢迎同道批评指正！