李相中教授治疗慢性心衰的学术经验

张克清 李相中

近些年心力衰竭致死率及患者再住院率居高不下，其中中国现有慢性心衰患者约450万人。心衰患者一般治疗效果及预后不理想，目前治疗心衰常用的四大西药为β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄制剂，虽在治疗上取得一些成效，但提高生存率方面仍存在不足，且长期服用药物，不良作用较大，极易造成机体水电解质紊乱。故寻求一套效果较理想的治疗方案，对改善心衰患者临床症状，降低病死率显得尤为重要[1，2]。李相中教授经过长时间的临床实践发现，在慢性心衰患者治疗过程中采取中医药效果较佳，中医药拥有其独特优势，在心衰的治疗方面作用无可替代。他认为慢性心衰以虚实夹杂、标本俱病为主要特点，应依据病机病因和临床症状进行辨证分型，并采用中医药进行治疗，临床效果较显著。

1 病因病机

心力衰竭主要是由心脏结构或心功能的异变、心室充盈和射血功能受损等原因引起，其主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留等。依照心衰的发病速度，可以分为急性心衰与慢性心衰，其中慢性心力衰竭又称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病最终的归宿[3]。难治性心力衰竭则属于在常规心力衰竭治疗基础上，未见显著疗效甚至病情进一步恶化者，临床症状多表现出顽固性水肿、浆膜腔积液等，严重威胁患者生命健康。

中医学认为心衰主要由不同病因引起心之气血阴阳受损，无力促进血液畅行、滋养周身，以致于脏腑功能出现失调，甚至功能衰竭。李相中教授依据慢性心力衰竭临床症状表现，认为其在中医学中属于“心悸”“咳嗽”“喘证”“胸痹”“水肿”“痰饮”等范畴[4，5]。李相中教授依据其临床经验指出，在慢性心衰疾病中，阳虚、阴虚及气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，而水湿、痰饮是其主要病理产物，在该病的发展过程中，阳虚、阴虚、气虚与瘀血、水饮内停同时存在，且贯穿始终。结合慢性心衰的发生、发展等过程进行分析总结，将该病病机总结为本虚标实之证，以阳虚、阴虚、气虚为本，以瘀血、水饮内停为标，虚实夹杂，标本俱病。他还提到，该病的病位主要在心，进而累及到肺、脾、肝、肾，最终造成了虚实夹杂的复杂症状，最终阴竭阳脱直至死亡。

2 慢性心衰的中医辨证论治

李相中教授在临床治疗过程中密切关注患者症状、体征、舌脉等，结合其长期临床实践，对慢性心衰进行辨证分型。在李教授看来，临床常见的3种主要证型分别为气虚血瘀，水湿停滞证、气阴两虚，血瘀水停证与阳气虚衰，血瘀水停证，且依据不同证型，选择不同治法，针对性进行方药创制，且依据患者本身情况对症进行加减用药，灵活变通。

2.1 气虚血瘀 水湿停滞证常见为：乏力，心悸，气短，面色晦暗，夜寐易发胸憋，坐起则有明显缓解，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，痰中带血，小腿浮肿，小便短少等，舌脉表现为舌质暗，紫斑、瘀点，苔白润，脉细数、细涩或结、代等。治法应以为益气活血利水为主。《医林改错》中提到黄芪甘草汤用来治疗老年人小便疼痛不利，具有益气利水的功效。《金匮要略》中提到“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，李教授借鉴于此，选择在黄芪甘草汤基础上合用五苓散、葶苈大枣泻肺汤加味用于治疗气虚血瘀，水湿停滞证。方药组成如下：党参30 g，赤芍15 g，黄芪60 g，山萸肉30 g，川芎25 g，丹参30 g，泽兰15 g，益母草30 g，泽泻30 g，白术15 g，葶苈子30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，桂枝15 g，大枣60 g，炙甘草10 g。若患者瘀血重则加降香、桃仁、红花；若气虚明显则改丹参为人参，增加黄芪用量；若水肿重则需另加冬瓜皮、玉米须等以加强利水消肿。

2.2 气阴两虚 血瘀水停证常见头晕，心悸，气短，乏力，下肢水肿，心烦失眠，面色白，自汗或盗汗，口咽干燥，两颧泛红等，舌脉表现为舌质淡暗红，苔白或少苔，脉细数无力或结、代。治法主要为益气养阴、活血利水，李相中教授针对此证型，结合其丰富的中医理论及临床经验，拟制生脉散合五苓散加味方，方药组成：西洋参15 g，麦冬30 g，五味子10 g，黄芪50 g，丹参20 g，川芎20 g，益母草30 g，桃仁15 g，红花15 g，泽泻30 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，山萸肉30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。若阴虚较重则加生地黄、玉竹、石斛等药以养阴；若气虚重则可加人参大补元气。

2.3 阳气虚衰 血瘀水停证常见表现为心悸，喘息不能平卧，烦躁不安，口唇发绀，脘痞腹胀，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸腔积液、腹水，大便溏泻，小便短少，舌脉表现呈舌体胖大齿痕，质暗淡，苔白厚或白滑，脉沉细无力，或浮滑无力，结、代。治法以温阳益气，活血利水为主。因《伤寒杂病论》提到“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按着，桂枝甘草汤主之”，可见此方具有较好温补心阳的功效，李教授借鉴此方，并在此基础上加用茯苓四逆汤以回阳救逆，温中祛寒。桂枝甘草汤合茯苓四逆汤加味具体药方组成：炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，干姜30 g，黄芪60 g，炙甘草15 g，薤白30 g，丹参30 g，川芎25 g，葶苈子30 g，泽泻30 g，益母草30 g，泽兰15 g，山萸肉30 g，党参10 g。若气虚明显则需加用红参、白术以益气健脾；若喘促明显则可加桑白皮泻肺平喘；若水肿重，则合五苓散加用冬瓜皮、玉米须等以利水消肿；若兼阴虚需加用太子参、麦冬、五味子以益气养阴。

3 医案举隅

患者刘某，男，57岁。2018年1月5日初诊。主诉：胸闷、心慌伴水肿半年。现病史：半年前因劳累、饱餐等，突发胸闷气短、心慌、咳嗽、夜间不能平卧，双下肢水肿等。曾辗转于多地就诊，诊断为原发性高血压、扩张性心肌病、心房颤动及心功能4级等病症，持续应用络活喜、倍他洛克、诺欣妥、地高辛、华法令、螺内酯等药，但患者病症均无明显改善，故到安阳市中医院求助中医诊疗。就诊现症：胸闷喘促，心悸不宁，咳嗽，白色泡沫痰，双下肢膝以下指凹性水肿，夜间不能平卧，小便短少，大便黏腻不爽。查体：面色黧黑，舌体胖质暗，舌下脉络紫黑，舌苔白厚腻，脉沉细促。血压125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿啰音。辅助检查：心电图显示心房纤颤，心率每分钟99次；彩超提示，左室内径71 mm，左房内径60 mm，射血分数29%,BNP 2200 ng/L。因患者伴有30余年吸烟、饮酒史及高血压病史，故其血压常波动于160/100 mm Hg上下。经李教授四诊，诊断为：喘证。认为该患者病机在于气虚血瘀，阳虚水泛，水饮凌心。治则：益气活血，温阳利水。李相中教授叮嘱其饮食控制、运动锻炼及心身治疗，中药给予黄芪甘草汤、茯苓四逆汤合五苓散加减方进行治疗，方药组成：黄芪60 g，党参30 g，炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，干姜30 g，薤白30 g，丹参25 g，川芎25 g，益母草30 g，泽兰15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，白术15 g，葶苈子30 g，泽泻30 g，玉米须60 g，山萸肉30 g，冬瓜皮30 g，白芍30 g，炙甘草10 g。方中炮附片先煎1 h，葶苈子以包煎入药。患者共用7剂。二诊时，症状表现：尿量增加，喘促、心悸、水肿均减轻，咳痰减少，食欲增加，夜间能平卧入睡，仍有憋喘发作，手足仍冰凉，舌体胖质暗，舌苔白厚腻。对此，李相中教授提出：守上方，附片、干姜用量各增加至40 g，余药不变，继服7剂。三诊时，患者自诉诸症均有明显减轻，精神状态好转，教授嘱其继服14剂。后在原方基础上加减用药2个月，患者情况良好，临床症状基本消失，恢复较佳，可恢复工作。李教授嘱其注意休息，避免劳累，且需继续服药。随访半年，患者情况良好。

4 小结

中医药为中华民族文明瑰宝，伴中华文明发展不断前进[6]，传统中医思维模式独到，在诸多病症诊治中具有无可替代的重要作用。李相中教授从事中医临床、教育30余载，熟读医学经典，具有扎实中医理论及临床经验，在治疗慢性心力衰竭上有其独到见解。本文通过对李相中教授公开的学术报告、论著等进行系统性回顾，了解掌握了其对慢性心衰的病因、病机、发病机制的认识，归纳总结了其对该病的不同分型及对症药方，探索了其治疗慢性心衰的新方法、新模式、新思路，解析了其运用中医理论治疗该病的独到之处，对促进中医药治疗慢性心力衰竭具有重要意义。