田宁基于“一气周流”理论治疗溃疡性结肠炎经验*

余思思，梁海敏，田 宁

（1.广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528000；2.广东省中西医结合医院治未病中心，广东 佛山 528000）

溃疡性结肠炎是指累及结直肠的慢性非特异性炎症性疾病，与遗传和免疫等多方面因素有关[1]。临床上以反复腹泻、腹痛、里急后重感或黏液脓血便等为主要表现，其发病缓慢，易反复，是常见的消化系统疾病[2]。近年来，溃疡性结肠炎的发病率呈上升趋势[3-6]。目前临床上常规治疗主要包括水杨酸类制剂、皮质类固醇类药物、免疫抑制剂，以及生物制剂、粪便移植等[7-10]，其治疗药物种类繁多，但存在副作用、耐药性及远期疗效不甚理想等方面的不足。中医学将该病归于“痢疾”“肠澼”等范畴，认为其病机属本虚标实，以脾胃虚弱为本，与感受外邪、饮食失节、情志失调等病因有关[11]。大量研究[12-13]表明，中医药治疗溃疡性结肠炎具有明显的优势，尤其是在远期疗效及预防复发等方面有着其不可替代的作用。

田宁，广东省中西医结合医院主任中医师，佛山南海名中医，硕士生导师，擅长运用“一气周流”理论辨治疾病。田宁教授认为本病以中轴脾胃气机升降失常为发病基础，继而影响脏腑气机升降，治疗上重视中土，助中气升降翰旋之用，以复气机升降浮沉之序。正如《四圣心源》言：“土郁则传于四脏……调和五脏之原，职在中宫也。”[14]8笔者有幸跟诊学习多年，现就田宁教授治疗溃疡性结肠炎经验予以总结，以飨同道。

1 一气周流理论

气一元论是中国古代重要的哲学思想之一，它从本体论的角度阐明了物质世界统一于气。黄元御深受此思想影响，开创了中医核心“一气周流”理论。其在《四圣心源》曰：“阴阳未判，一气混茫……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”；“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人生之太极也”[14]1-3。人体同属天地之气的运动，气含阴阳，清升为阳，浊降为阴，清浊升降之间是谓中气。己土左旋，升清阳而化火，戊土右转，降浊阴而化水，形成人体循环无端的气机升降浮沉运动[15]。其文中用“中者土也”“阳升于左，半升曰木”“全升化火”“阳降化阴，阴降于右，半降曰金”“全降化水”等，生动地阐释了“一气周流”的理论模型，多概括为“中间之土气斡旋，左路之木火升发，右路之金水敛降”的一气周流模式，即：脾土左升，则肾水温升化左路之肝木，肝木积温成热上升为心火；胃土右降脾土左旋，则心火敛降化右路之肺金，肺金寒凉而成肾水；如此轮轴运转，周流不息。“一气”之于人身，无处不到，无处不升降，其运动遵循左升右降及中气枢轴这种一气变化的规律[16]。

2 病因病机认识

《四圣心源》云：“中气旺则胃降而善纳，脾清而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”[14]52脾胃为升降枢纽，脾胃健运则升降有权，枢轴轮转。太阴以湿土主令，脾主升清，喜燥恶湿，脾胃虚弱则湿无所运，水湿邪困阻中土，致气化失司，升降失常。田宁教授认为溃疡性结肠炎发病的本质在于脾胃虚弱，无以运化，为水湿所困，升降失调，翰旋失司，致湿浊内生，蕴结肠道，气血凝滞，影响大肠气化传导功能。以中土如轴，四象如轮，中气升降为动力源泉，故“中气衰则升降窒”，“四维之病，悉因于中气”，中气升降失调，气机郁滞，可进一步影响他脏之气化，导致疾病的发生发展。如《景岳全书》言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[17]《素问病机气宜保命集》记载：“独火木旺而脾土损矣。轻则飧泄身热脉洪，谷不能化，重则下痢脓血稠粘。”[18]肝为左路升发之枢，以升为畅，枢轴不利，左升不及，则肝木郁陷，疏泄失职，横克脾土，出现腹痛、泄泻，且进一步影响脾胃之升降，如此恶性循环。肝木愈泄于下，则见里急后重、攻窜作痛、腹痛即泻、泄后痛止。“阳盛于上而生于下……脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气凘亡，则下寒而病阳虚。”[14]54-55肾者为先天之本，肝木升发上济心火，心火下行以温肾水。久病及肾，肾水不温，脾肾阳虚，见关门不固、五更泻、久泻不止。

3 治法治则

3.1 健脾利湿以助轴运 《四圣心源》云：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”[14]52中土为一气周流的枢纽，中气健旺，则脾升胃降，方能运化。田宁教授认为本病的根本在于脾胃虚弱，湿为主要病理因素，脾胃为气机升降之枢，以阳气为用，对于一气周流至关重要。故在临床治疗过程中田宁教授通常从健脾利湿入手，在治疗时常以黄芽汤为基础方加减，善用茯苓、白术、人参等健脾之品。茯苓，味甘性平，利水燥土，乃淋癃泄利之神品。《医学衷中参西录》曰：“泻中有补，虽为淡渗之品，实能培土生金，有益于脾胃及肺。”[19]337人参味甘，培补元气。《长沙药解》言：人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，治久利亡血之要药。”[20]13甘草走中宫而入脾胃，补脾益气，调和气血之妙药。田宁教授认为湿为阴邪，易伤阳气，湿困脾土源于阳虚，用药上常少佐以干姜燥湿温中，湿邪得以运化。临床上，田宁教授常配以砂仁10～20 g以调滞气，助枢轴运动，黄元御认为砂仁“冲和调达，不伤正气，调理脾胃之上品”[20]180。溃疡性结肠炎为本虚标实之证，以湿热蕴结为标，治疗上常配以黄芩、白头翁、黄连等清热之品，苦寒之品易伤脾胃，故清热药物不宜重用。

3.2 疏肝祛风以畅一气 肝木为阳气半升而化，为左路升发之枢，以升为畅。虽肝木左升，有赖于脾胃之升降，然肝木肺金之升降亦会影响脾胃之升降，“轮轴”相辅相成，互相影响，对整体气机升降调节具有重要作用。《医学衷中参西录·论痢证治法》云：“惟其人先有蕴热，则肝木乘热恣肆，当敛而不敛，又于饮食起居之间感受寒凉，肺金乘寒凉之气，愈施其肃降收涩之权，则金木相犯，交迫于肠中，而痢作矣。”[19]637田宁教授认为肝左主疏泄，肺右主收敛，虽升降以脾胃为枢，但其升降失职亦会进一步影响脾胃，且病久情志失调亦会影响肝气疏泄。肝木郁陷，横克脾土，配以痛泻要方加减，善用柴胡、桂枝条达肝气，牡丹皮疏木清风。肝藏血，肺藏气，肝欲泄而血脱不藏，肺欲敛而气滞不通，气与血结而不通，气滞血瘀，佐之以桔梗、杏仁宣肃肺气，木香行气导滞，赤芍、三七、牡丹皮等活血化瘀。临床上溃疡性结肠炎患者多伴有情志改变，田宁教授常配以香附、郁金等疏肝解郁，嘱患者注意情志调节，适当户外运动。

3.3 温肾暖水以滋源泉 《医宗必读》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也。”[21]肾者为先天之本，肝木之左升有赖于肾阳的温煦，肾水得心火随肺之右降则不致寒冷，上下相济，一气周流不息，则阴平阳秘不病矣。田宁教授认为脾虚湿困，久病及肾，肾阳虚衰，难以温升，关门不固，出现五更泻、滑脱不禁之病症，治疗常配以四神丸加减，取其温补脾肾、涩肠止泻之功，善用附子温肾水之寒。《雷公炮制药性解》云：“附子为阳中之阳，能补命门衰败之火，以生脾土。”[22]肉桂温阳助升发之力。《玉楸药解》言：“肉桂温暖条畅，大补血中温气，善行滞结。”[20]211

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，31岁，2020年11月13日初诊。主诉：反复解黏液血便3年，再发1个月。患者诉3年前大量进食冷饮后出现黏液血便，一日三四行。曾行电子肠镜检查+组织病理活检提示“溃疡性结肠炎”，经口服西药治疗后（具体药物不详），症状可缓解，但停药或饮食稍有不慎易反复。1个月前进食生冷后再发解黏液脓血便，一日三四行，凌晨01∶00∶00—04∶00∶00时发作明显，伴腹痛。刻下症见：精神疲倦、乏力，畏寒，四肢不温，易汗出，寐可，纳欠佳，小便调。舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉沉细。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型）。中医诊断：泄泻。辨证：脾肾阳虚。治以健脾温肾。方用四君子汤合四神丸加减，处方：党参10 g，茯苓15 g，白术15 g，干姜10 g，砂仁10 g（后下），木香10 g，黄柏10 g，黄芩10 g，黑顺片15 g（先煎），白芍10 g，补骨脂15 g，吴茱萸5 g，肉豆蔻10 g，地榆15 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2020年11月20日，诉便血减少，时有腹痛，大便一日一至三行，疲倦乏力感减轻，寐可纳欠佳。舌淡红，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉细。诸症改善，予上方加炒麦芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2020年12月4日，诉已无黏液血便，大便成形，一日一二行，无明显疲倦乏力感，纳寐可。舌淡红，苔白，脉弦滑。守2诊方巩固疗效。7剂，煎服法同前。

后电话随访，患者继续守方加减服药1个月，病情稳定，遂未前来复诊。

按语：该患者为青年女性，因进食大量生冷损伤脾胃，脾阳虚衰，升降反作，运化失司，湿热蕴结大肠而发病，久病及肾，肾水失温，火不暖土，脾肾阳虚。脾胃虚弱，气血生化不足，故见精神疲倦、乏力；中气窒，清阳不升，升降反作，故见腹泻、腹痛；患者病程日长，久病及肾，肾水下寒，脾肾阳虚，无以温化，而见腹泻凌晨发作明显、畏寒肢冷、脉沉细等虚寒证候。本病以脾胃虚弱，升降失常为本，湿热蕴结为标，久病及肾，脾肾阳虚，治当以健脾温肾为主，佐以清热利湿，方用四君子汤合四神丸加减。以四君子合四神丸健脾温肾。其中党参、茯苓、干姜、甘草又含黄芽汤之义，泻水补火，使中气轮转；砂仁、木香和中调气；黄柏、黄芩清利湿热；附子暖水燥土；地榆凉营止血。2诊时患者诸证较前改善，纳仍欠佳，加麦芽、山楂、神曲以调中消食。3诊时患者已基本无明显症状，继续守方巩固疗效。全方健脾温肾，清热利湿，使脾胃得运，湿热得清，肾水得温，复气机升降，顺一气周流。

4.2 验案2 患者，女，37岁，2021年3月16日初诊。主诉：反复解黄色黏液便1年余。患者诉1年余前无明显诱因下开始解烂黄色黏液便，一日二三行，伴里急后重感，时有血便，色鲜红，量中，曾于外院就诊，行电子结肠镜+组织活检提示溃疡性结肠炎（降结肠、乙状结肠、直肠），口服美沙拉嗪及甲泼尼龙治疗后，症状稍有缓解，暂无血便，但仍解烂黄色黏液便，伴里急后重感，遂来诊。刻下症见：精神欠佳，解烂黄色黏液便，一日三至五行，伴里急后重感，腹痛肠鸣，泻后痛减，轻微腹胀，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无口干口苦，纳寐欠佳，小便调。舌淡红，苔薄白稍腻，脉弦细。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻。辨证：肝郁脾虚，治以疏肝健脾。方用痛泻要方加减，处方：防风10 g，白术15 g，陈皮10 g，白芍15 g，党参10 g，茯苓15 g，麸炒枳壳10 g，厚朴10 g，砂仁10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，炮姜10 g，黄连5 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年3月22日，诉症状有所改善，黄色黏液便较前减少，一日三四行，仍少许腹痛，里急后重感，精神稍有好转，无腹胀，胃纳欠佳，睡眠尚可，小便调。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。予前方去厚朴，加北柴胡10 g，香附10 g，姜半夏10 g，桔梗10 g，焦神曲10 g，炒麦芽10 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2021年3月29日，诉精神尚可，黏液便明显减少，大便稍烂，一日两三行，里急后重感改善，无腹痛腹胀，纳寐尚可，小便调。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。予2诊方改炮姜为干姜10 g，加黑顺片10 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2021年4月12日，诉已无明显黏液便，质成形，一日二三行，无里急后重感，无腹痛腹胀，胃纳睡眠尚可，小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予3诊方去黄连、白芍、桂枝。14剂，煎服法同前。

5诊：2021年4月26日，诉已无黏液便，质成形，一日一至三行，无里急后重感，无腹痛腹胀，纳寐尚可，小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予4诊方去黑顺片、干姜。14剂，煎服法同前。

后电话随访，患者病情稳定，无不适感。

按语：本案为溃疡性结肠炎患者，属“泄泻”范畴，辨证为肝郁脾虚。中土失运，清浊逆位，故见腹泻、腹胀；肝木郁陷，风木攻伐肠道，故见腹痛肠鸣、泻后痛减、里急后重。田宁教授认为患者本因饮食伤及脾胃，复加情志刺激，中土失运，肝气郁结，肝木郁陷，横克脾土，气机升降失调而发病。治宜疏肝健脾，方予痛泻要方加减。方中党参、茯苓、白术、甘草又含四君之意，佐以陈皮、炮姜、砂仁，健脾运、利水湿，助中轴枢利；枳壳、厚朴下气除满以利右降之机；白芍、桂枝、牡丹皮疏木清风以疏左路之郁；少佐黄连以清郁热。2诊时患者症状改善，询及患者近期工作压力较大，情绪紧张，仍里急后重感，胃纳欠佳，加柴胡、香附以加强升发之用，半夏、桔梗荡涤除滞助右降之机，神曲、麦芽调中消食。3诊时诸症进一步缓解，改炮姜为干姜，增强燥湿温中之效，加黑顺片以补木气之根，助升发之力。4诊时患者诸症已明显改善，恐清热疏散太过，遂去桂枝、白芍、黄连。5诊时患者诸症已基本缓解，遂以调养脾胃为主。全方共奏疏肝健脾、清热利湿之功，健脾胃以复中轴运化，疏肝清木以升达郁陷之肝木，中土翰旋，气机升降相依，一气周流畅则病愈。

5 结语

黄元御指出：“四维之病，悉因于中气。”[14]52其“一气周流”理论，首重中气，同时兼治四维，恢复气机升降浮沉，以达畅一气周流之目的。田宁教授认为，溃疡性结肠炎皆因脾胃虚弱，气机升降失调所致，运用“一气周流”理论辨治，首要重视中土，恢复中气升降翰旋之用，顺达肝木之升发，温肾以助金水敛降收藏之机，使人体之气恢复升降浮沉之序，一气周流畅而不息，疾病则愈。