直肠癌伴灭鼠灵中毒致凝血功能障碍的护理1例

黄晓钰 吴丽红

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,占大肠癌的60%～75%,其中距肛缘5 cm以下的直肠癌多采用经腹会阴联合直肠癌切除、左下腹结肠永久性造口手术（Miles术）[1]。抗凝血灭鼠药在农村和城镇广泛应用，成人灭鼠灵药物中毒在临床极为罕见，该疾病以出血为主要表现，其中以鼻衄、牙龈 出血及皮肤淤点、淤斑为主，由于抗凝血灭鼠药自身特性，该类疾病起病隐匿，使凝血时间和凝血酶原时间延长[2]。凝血功能异常时，肿瘤本身、输血、围手术期营养缺乏等原因造成免疫功能下降，也会使切口感染率提高[3]。感染发生后，骶前腔隙形成巨大脓腔，若感染时间过长，迁延不愈甚至形成窦道，引起骶前顽固性感染[4]。本文报告1例直肠癌术后伴灭鼠灵中毒致凝血功能障碍患者的中西医护理，具体如下。

1 病例介绍

患者，男，53岁,主因“直肠癌伴便血1周”于2019年4月12日入院。入院时体温36.6℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压125/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院前1周患者每天排血便10余次，每次量约50 ml，后有轻度乏力，简明乏力量表（BFI）评分为3分。血常规示：血红蛋白54 g/L，提示中度贫血；凝血酶原时间（PT）＞120 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）119.7 s，APTT测定值比率9.21，凝血酶时间（TT）16.40 s，纤维蛋白（原）降解产物1.41 μg/ml，示凝血功能障碍。于入院第2天输注冷沉淀凝血因子、病毒灭活血浆，以改善凝血功能，输注悬浮少白红细胞纠正贫血。入院第5天，PT 57.1 s，APTT 67.8 s，纤维蛋白(原)降解产物4.89 μg/ml，大便带血次数明显减少，每天1～2次，出血已控制，但考虑有再次大出血可能，于4月18日在全麻下行“腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫”。术后第1天患者出现鼻腔出血，量约5 ml，色鲜红，予去甲肾上腺素纱布填塞后未再出血。术后第5天起患者骶尾切口持续有血性液体流出，每次量约20 ml，伴有恶臭味，且骶尾部切口处疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为4分。术后第6天，患者PICC置管穿刺处出现少量渗血，右下腹出现大片淤斑，予外用喜辽妥促进血肿吸收。患者间断静脉输注冷沉淀凝血因子、悬浮少白细胞红细胞、病毒灭活血浆。术后第7天，予以查体见骶尾部切口局部质硬，切口周围有一3 cm×24 cm大小硬结，骶前腔隙脓腔大小约为5 cm×2 cm×3cm，按之有淡血性浑浊样渗液涌出，有恶臭味。术后第10天，PT仍＞120 s，结合血清药物结果，诊断为灭鼠灵药物中毒，经多学科联合会诊，确定继续予以对症血制品治疗，同时辅以维生素K1的解毒方案。术后第17天，PT＞120 s，APTT＞180 s，纤维蛋白(原)降解产物4.92 μg/ml。患者骶尾切口出血仍严重，间断自切口排出血性液体，每天约7～8次，每次约10 ml，骶前腔隙脓腔大小约为3 cm×2 cm×2 cm，渗液较前减少，每天约20 ml，仍有恶臭味。术后第26天，患者感染症状控制，骶尾部仍有分泌物，气味较前减轻，无明显出血，骶前脓肿缩小，大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，PT＞32.9 s，APTT 91.3 s，纤维蛋白（原）降解产物5.53 μg/ml，更换凝血酶原复合物用药方案；继续予维生素K1肌内注射。术后第43天，复查凝血功能正常，PT ＞14.3 s，APTT 49.8 s，纤维蛋白（原）降解产物3.15 μg/ml，后期治疗以换药为主，骶尾部切口无分泌物，无明显出血，骶前脓肿消退。继续予患者维生素K130 mg肌内注射，病情稳定后患者出院。

2 护理

2.1 凝血功能障碍的护理

2.1.1 出血症状的护理

（1）术后第1天：患者出现鼻衄，使用去甲肾上腺素纱布填塞鼻腔，以收缩血管，同时自制“冷敷手套”予以冷敷，即将一次性橡胶手套的示指、中指剪下，顶端宽5.5 cm，下边各宽2.5 cm，侧边长11 cm，用胶水将2条侧边粘住，再用直血管钳自上端压紧，从上边开口处灌入生理盐水，用胶水封口，用血管钳压紧以防泄漏，放入冰箱冷冻层30 min。使用时外层使用一次性治疗巾包裹，“中指、示指”部位贴于鼻腔两侧，冷敷2～3 h后取下。予患者24 h后取下填塞纱布，患者鼻腔未再出血。

（2）术后第4天：患者右下腹及耻骨联合见大面积淤斑，大小分别约5 cm×5 cm、8 cm×15 cm，术后第5天皮肤淤斑扩大，大小分别约为6 cm×8 cm、10 cm×15 cm，皮肤均呈紫黑色，予患者使用气垫床，喜辽妥软膏每天2次涂抹淤斑部位促进血肿吸收，每天协助患者轻翻身，防止加重皮下淤血[5]。

（3）术后第16天：患者皮肤淤斑完全消退，遵医嘱给予肌内注射维生素K1防止医疗性出血，具体注射方案如下：单日在右臀注射，双日在左臀注射，且近2次注射点间直线距离大于1cm，以利于药物的吸收；注射时选用4.5号小针头 , 拔针后局部按压不少于5 min[6]。心电监测时，予双上肢轮流监测血压，测血压后立即解开袖带。指导患者绝对卧床休息，防止术后坠床，避免因凝血功能障碍导致内脏出血。

2.1.2 凝血功能的纠正及护理 患者凝血功能极差，经血清药物检测结果为灭鼠灵药物中毒所致凝血功能障碍。故在院期间长期输注血制品，辅以解毒药物，以纠正凝血功能。

（1）凝血因子的输注：配置过程中，此类药品与所配的灭菌注射用水先预温至37℃，然后将药品注入预温的灭菌注射用水，轻轻摇动使其全部溶解，同时避免剧烈摇动，以免蛋白变性；用专门带有滤网装置的输液器进行静脉滴注[7]。

（2）冷沉淀的输注：输注前肉眼检查融化后的冷沉淀为略带乳光或澄清淡黄色液体，也可能存在少量细颗粒物质悬浮；采用带滤网的双针头输血器；以能耐受的最快速度输注冷沉淀[8]。

（3）血浆输注：输注前，将冰冻血浆置于37℃水浴溶化。轻摇血袋，保证血袋内血浆温度一致，输注前肉眼检查为半透明蛋黄色液体，融化后的血浆在4 h内一次输完。

（4）凝血酶原复合物的输注：凝血酶原复合物存放于8℃以下环境中，配制前将药物复温至室温下，用5%葡萄糖溶液溶解，配置时将瓶子轻轻旋转，直至完全溶解，避免振荡；静脉滴注时使用带有滤网装置的精密输血器；药物现用现配，开始滴注时速度缓慢,滴速调整为30滴/min，15 min后加快滴注速度,30 min滴完[9]。术后43 d,监测PT 14.3 s。在给予血浆、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原复合物的治疗过程中,患者未发生不良反应。

2.1.3 深静脉置管的护理 患者因长时间经PICC输注冷沉淀凝血因子、 病毒灭活血浆、悬浮少白细胞红细胞以及肠外营养，关于PICC的护理至关重要。

（1）预防感染：患者凝血功能差，穿刺点常有少量渗血，易造成导管相关性感染[10]。术后第6天患者PICC穿刺点出现少量渗血，给予患者按无菌操作及时更换贴膜敷料，贴膜内穿刺点处明胶海绵覆盖，再用弹力绷带加压包扎24 h后，穿刺点未再发生渗血。每天晨观察患者敷料有无渗血，观察PICC置管处周围有无红肿、瘙痒症状，发现渗血时按无菌操作及时更换贴膜敷料，贴膜内穿刺点予无菌纱布覆盖，48 h内观察渗血情况，48 h后予以再次更换，患者病程中置管处未发生感染。

（2）冲洗导管：在患者输注各类血制品及肠外营养后,先用生理盐水10 ml脉冲式冲管，再用10 U/ml肝素钠注射液5 ml进行正压封管，使冲洗液在管壁产生湍流，清洁管壁，降低堵管概率[11]。在输液过程中发现输液速度变慢时，及时予患者预充式生理盐水通管。当正压接头缺损、每次经正压接头抽血、输血后及时更换,能够有效防止血液反流及减少导管的堵塞[12]。

2.2 骶尾切口感染的处理

2.2.1 合理安置患者体位 由于患者骶尾部切口疼痛严重，骶尾置有引流管1根，难以平卧，指导臀部用软枕垫高，30 min/次，2次/d。指导患者缓慢左右翻身，取侧卧位。术后第15天，患者右髋部出现一1 cm×1 cm水泡，予5 cm×5 cm泡沫敷料外贴，每班检查敷料是否移位，有无渗液，予患者每2 h轻翻身1次，泡沫敷料每3 d更换1次，1周后水泡消退。

2.2.2 持续灌洗患者切口 Miles术后采用骶前灌洗引流，可减少会阴切口感染概率，促进切口愈合。术后第5天，患者骶尾切口持续有血性液体流出，每次量约10 ml，且切口周围有一3 cm×4 cm大小硬结，按之有淡血性浑浊样渗液涌出，伴恶臭味。每天3次由医生与护士进行肛门灌洗，具体方法如下：护士用20 ml注射器抽取0.5%碘伏,连接头皮针,将其轻柔送入切口,对切口进行加压喷射水流冲洗，可以将切口异物及细菌排出创面[13]。灌洗完毕后，抽取生理盐水冲洗切口,结束冲洗后用注射器回抽清洗液，再用棉签将切口擦干，于距离皮肤15 cm处喷洒3M皮肤保护膜于切口周围，喷洒2次，30 s待成膜后外用大纱垫覆盖，使用胶布固定，起到固定及吸收渗液的作用。每班揭开纱垫，观察切口周围是否渗液，有无硬结及红、肿、热、痛；观察骶尾部引出液的颜色、性质、量及气味。灌洗1周后,切口渗液明显减少。术后17 d，灌洗次数改为每天2次，切口周围硬结消退，渗液较前减少，每天约20 ml，恶臭味较前减轻。术后第26天，停止进行肛门灌洗，患者骶尾部仍有分泌物，气味较前减轻，无明显出血，骶前脓肿缩小，大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm。改为每天2次由医生与护士换药。换药方法：先用碘伏棉球消毒骶尾切口及周围皮肤，再用生理盐水棉球擦净，待皮肤晾干后于距离皮肤15 cm处喷洒3M皮肤保护膜于切口周围，外用大纱垫覆盖。

2.3 早期功能锻炼的护理

有研究[14]发现，使用凝血酶原复合物后出现大量的血栓病例,主要包括DIC、浅表静脉血栓、深静脉血栓、肺水肿以及致死性心肌梗死等。针对本例患者，由护士及医生共同制订早期活动指导，术后每天分早、中、晚进行深呼吸功能锻炼，由护士每4 h帮助患者翻身拍背、咳痰1次。指导患者夜间双下肢正确穿戴静脉弹力袜，每天晨测量患者双下肢腿围；指导患者每天早、中、晚3次行踝泵运动，每个动作保持3～10 s，5 min内进行6～8次；在康复师的指导下早期进行床上康复锻炼，每天上下午各1次，每次20 min。术后第2天指导进行八邪操的上肢锻炼，每天2次。术后第3天协助患者开始自行刷牙、洗脸。

研究[15]表明，八邪操具有通经活络的作用,具体方法如下：第1步,虎口平击 36 次,打击大肠经合谷穴; 第2步,虎口叉互击 36 次,打击大都穴; 第3步,手掌侧击36次,打击小肠经后溪穴; 第4步,手腕互击36次,打击心经、心包经; 第5步,十指交叉互击 36 次,打击上都、中都、下都穴; 第6步,左掌握拳击右掌心,右掌握拳击左掌心各 36 次,手背互拍36次; 第7步,全手鼓掌 100 次,十个指尖要相对; 第8步,拍手心100次; 第9步,两手指尖互击打,拍指尖36次[16]。术后第10天协助患者床边站立，先将患者移至床边， 静静坐立5 min，确认无不适症状后，嘱患者双手搭在护士双肩站立。术后第17天，协助患者走动，每天至少步行 2 次，每次至少5 m。

患者在进行早期活动期间，未发生跌倒、坠床及非计划性拔管等不良事件。

2.4 心理护理

灭鼠灵中毒的患者往往在神志清楚后又出现多疑，情绪低落，易激惹及恐惧[17]，同时结直肠癌患者术后多会出现焦虑、恐惧、烦躁等负面情绪,导致患者出现生理性应激反应[18]。考虑到该患者灭鼠灵药物中毒是一起家庭矛盾导致的恶性投毒事件，因此心理关怀及开导更为重要，给予患者鼓励，让患者树立康复信心。针对此例患者，采用中医五行音乐辨证选乐配合耳穴按压疗法来缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪[19]。①护士在每天08:00及14:30在病房内使用小音箱播放中医五行音乐，例如《秋湖月夜》《二泉映月》《军港之夜》等乐曲，每次30 min，10 d为1个疗程。②耳穴按压。主要选取心、肝、肾、神门、皮质下、内分泌6个主要穴位。耳郭常规消毒， 将王不留行籽贴于两侧耳郭相应6个耳穴上，嘱患者每天早、中、晚自行对双耳耳郭的正面和背面进行按压，由轻到重，直至出现酸、麻、胀、痛，保持3～5 min，每天3～5次[20]。每3天换1次，10 d为1个疗程，共1个疗程。

3 小结

灭鼠灵药物中毒比较少见，且直肠癌Miles手术会阴部创口大，创面渗血、渗液多且时间长，术后骶尾前残留巨大腔隙，易造成骶前切口感染。因患者凝血功能差，致使反复出现出血、感染症状，病情迁延不愈，护理难度较大，整个病程中观察患者的出血症状，预防医疗性出血；遵医嘱纠正患者的凝血功能，正确输注各类血制品；规范护理深静脉置管，预防堵管及感染；持续灌洗患者的骶尾部切口，逐步缩小感染灶；指导患者早期下床活动，预防深静脉血栓；采用中医五行音乐辨证选乐，配合耳穴按压疗法对患者进行情志护理，患者于术后43 d病情稳定后出院。