心脏再同步化治疗后心功能恢复正常1例

周敏，李玉子

（延边大学附属医院 心血管内科，吉林 延吉 133000）

1 临床资料

患者，女，73岁，以“间断胸闷10年，加重伴呼吸困难6天”为主诉于2018-12-3入院。既往否认高血压、糖尿病病史。该患缘于入院10年前无明显诱因出现间断胸闷，到当地医院就诊行相关化验及检查后，诊断为“冠心病”，经治疗后好转出院，出院后规律口服药物治疗，但病情反复发作，活动耐量逐渐下降，多次在当地医院住院治疗，2个月前因“感冒”胸闷症状加重并伴有呼吸困难，夜间不能平卧，一般日常活动不耐受，遂到我院住院治疗，入院后心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，不正常心电图；超声心动图示LVEF 35%，LVEDD 56 mm，LAD 37 mm，左房偏大，左室增大；左室收缩功能减低；二尖瓣关闭不全（轻度）；心包积液（少量）。经抗心衰治疗后好转出院。于6天前上述症状再次加重入院，入院后心电图示完全性左束支传导阻滞，QRS波增宽达158ms；超声心动图示LVEF 31%，LVEDD 64mm，LAD 35mm，左室增大，左室收缩功能轻度减低，二尖瓣关闭不全（轻度），心包积液（少量）；行冠状动脉造影检查示三支血管未见明显异常。患者心力衰竭反复发作，长期规律口服抗心衰药物治疗，但治疗效果欠佳，多次复查心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 时限≥150 ms，提示存在严重的左右心室收缩不同步，且超声心动图提示LVEF 31%，NYHA心功能分级Ⅳ级，综上，患者具备行心脏再同步化治疗的指征，向患者及其家属详细交代病情及实施心脏再同步化治疗的必要性并签署知情同意书后行心脏再同步化治疗（CRTP）治疗。术中用1%利多卡因行局麻，穿刺右侧锁骨下静脉2次，经鞘送入2根钢丝，经鞘送入3830电极(螺旋电极)至希式束固定，送右心房电极至右心耳部，测参数。心室电压：0.6V，阻抗：560欧姆，感知：5.0mV，心房电压：0.5V，阻抗：480欧姆，感知：3.0mV，深吸气、咳嗽，参数无变化。以10.0V强刺激心房和心室，无膈肌跳动，固定电极，连接起搏器埋入囊袋内，感知、起搏良好。术后根据指南给予患者规范的抗心衰药物治疗，复查超声心动图示LVEF 38%，LVEDD 66 mm，LA 35 mm，左室增大，左室收缩功能减低。LVEF从31%提高至38%，复查心电图提示QRS波时限由158ms缩短至106ms。术后定期到我院随访和程控起搏器，各项起搏器参数均满意，患者胸闷、呼吸困难症状明显减轻，于 2019 年 2 月复查超声心动图提示 LVEF 62%，LVEDD 42 mm，LA 26 mm。

2 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段[1]，当心力衰竭合并左束支传导阻滞时，心室电机械收缩明显不同步，进一步损害心功能，加重心衰[2]。对此类患者，单纯抗心衰药物治疗效果差，在规律抗心衰药物治疗的基础上采取CRT是一种积极的治疗手段。

CRT是治疗心力衰竭的一种机械方法，可使心室恢复同步收缩，改善心功能，也可纠正心脏电机械不同步，是心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞最重要的治疗方法之一 ,部分束支阻滞的患者CRT后束支阻滞可消失。其ⅠA类指征[3]为窦性心律，QRS 时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block,LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者。它包括双室起搏和希浦氏起搏，后者又分为HBP和LBBP。双室起搏是传统的起搏方式，希浦氏起搏是近些年提出的一种生理性起搏模式，可作为双室起搏电极植入失败的重要补充，HBP和LBBP二者的起搏位点均在传导束，使冲动按照自身传导系统下传，更加符合生理性电传导。双室起搏通过冠状静脉将左室电极植入至左心室外膜，与右室电极共同实现心室同步收缩，但是部分患者靶静脉闭塞或发育不良，左室导线无法到达靶静脉，致使左室电极植入失败，从而影响疗效。对于冠状静脉窦导联植入失败的CRT患者，2021年欧洲心脏病学会发布的《心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》[3]中推荐：HBP应与其他技术如外科心外膜导联一起考虑作为一种治疗选择。本案例患者在手术实施的过程中未找到冠状静脉窦，无法完成左室电极植入，故根据指南推荐采取希氏束起搏，获得满意的起搏参数，术后患者胸闷、呼吸困难较前明显好转，后期随访过程中，患者心功能逐渐好转至恢复正常，LVEF从38%提升至62%，LVEDD从66mm缩小至42mm，LA从35mm缩小至26mm，一般日常活动可耐受。HBP不仅能维持心室电机械同步，避免右心室起搏所致的左心室功能障碍，改善心功能，逆转心室重构，降低心衰住院率、心房颤动和死亡风险，还具备纠正束支传导阻滞，实现心脏的再同步化，改善心衰伴束支传导阻滞患者的预后等优势[4]，但在临床应用中也面临以下困难：（1）靶点有效区小，电极难定位；（2）希氏束周围心肌组织少，电极难固定；（3）希氏束被周围大量绝缘的纤维组织包裹，故起搏阈值高，易导致起搏器电池电量加速耗竭；（4）希氏束起搏点位于房室交界区心房侧，致使心室波感知不足，心房信号感知过度；（5）需植入备用右心室电极预防电极移位或者希氏束失夺获引起的风险；（6）HBP适用于希氏束以下区域阻滞的患者，若希氏束发生阻滞，则电极植入靶点需选择更高的位置，可能无法完成电冲动发放引起心室收缩[5]。为克服希氏束起搏的临床困境，Huang等[6]于2017年首次提出了左束支起搏的新理念。LBBP与HBP相比有以下优势：（1）左束支在心内膜下呈带状分布，分布的区域较广，因此有更多的起搏靶点可选择，电极的定位和植入较前者容易，操作相对简单；（2）包裹左束支的纤维少，起搏阈值低且更加稳定；（3）左束支起搏位置位于心室侧，能更好的感知心室波，有更高的心室感知参数；（4）LBBP可直接绕过阻滞区起搏左束支[6]，从而通过同步延迟的左室激活和右心室的内在激活来产生生理心脏传导[7]；（5）有研究表明[8]LBBP手术成功率、R波振幅、手术时间、X线透视时间均优于HBP，心室同步性方面与HBP相似。李晓飞等[9]研究表明LBBP相较于双室起搏具备以下优势：（1）显著缩短QRS波的持续时间；（2）实现更低阈值、更低阻抗起搏；（3）X线曝光时间更短；（4）更好的改善LVEF和LVEDD，具有更好的超声心动图表现和心脏再同步化超反应。但左束支起搏也存在右束支损伤、间隔穿孔、电极移位、间隔动脉损伤、室性心律失常等潜在风险[10]。

综上，希浦氏起搏是一种新兴的技术，它提供了一种更具生理性的心室起搏模式，通过激动心脏自身的传导系统，使心室快速同步收缩，改善心功能，逆转心室重构，还可以纠正束支传导阻滞改善心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者的预后。尤其是左束支起搏，可克服希氏束起搏存在的操作困难，心室波感知不良，远期起搏阈值不稳定等问题，有良好的应用前景。目前希浦氏起搏的研究还处在初级阶段，其远期疗效及患者的受益情况还需未来大型多中心的临床随机对照试验来进一步证实。