王自敏基于“虚、浊、瘀、毒”治疗慢性肾衰竭经验

陈茜楠，王自敏，邢海燕*

（1河南中医药大学，郑州 450046；2河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

慢性肾衰竭以肾功能进行性减退、电解质失衡、酸碱平衡紊乱为主要临床表现的一类疾病，是各种急性或慢性肾脏病发展至最终的结局。慢性肾脏病流行病学显示，中国60岁及以上老年人群患病率为19.25%，60岁以下人群患病率为8.71%[1]。现代医学治疗主要以延缓肾功能的进展、提升患者的生存质量为主。王自敏教授通过多年临床经验发现，慢性肾衰竭的病机与“虚、浊、瘀、毒”关系密切，属本虚标实之病，临床上紧扣此病机进行论治，往往能取得较好的疗效。

王自敏教授是国家级名老中医，第四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员，从事肾脏疾病的临床、科研与教学工作60余年，对慢性肾衰竭的诊疗有深入的研究，并形成了一套独有的诊疗思路。首倡四大病机，总结治法四则，并创立了黄槐温胆汤、复肾降浊胶囊、肾衰灌肠液等经典方药及制剂，现将王老对慢性肾衰竭的诊疗经验介绍如下。

1 中医对慢性肾衰竭病因病机的认识

慢性肾衰竭是以水、电解质、酸碱平衡失调、代谢产物潴留、全身各器官系统受累为主要临床表现的一类疾病，根据其临床表现可归属于中医“虚劳”“水肿”“癃闭”“溺毒”“关格”等范畴[2]。中医对慢性肾衰竭病因的认识，主要分为内因及外因两大类，内因多由禀赋不足、饮食不节、内伤七情、劳逸失度等导致的肾气不足、肾元虚损，外因多由六淫侵袭、疮毒感染、药毒所伤等伤及脾肾，脾肾亏虚。王自敏认为，慢性肾衰竭无论早、中、晚期均是虚实夹杂之病，病位以肾为中心，涉及肝、脾、肺三脏。肾病日久，肾元虚损，肾气不足，后湿浊、瘀血、毒邪等病理产物在体内逐步沉积，加速疾病进展，归纳其病机为“虚、浊、瘀、毒”，本虚应分阳虚、阴虚、气虚、气阴两虚之异，标实应辨外感、痰湿、湿热、瘀血、风动之盛。多数医家持有相似的观点[3-5]。

1.1 “虚”为发病基础

《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚。”慢性肾衰竭起病隐匿，病程较长，多由各种原因致肾脏虚损，精气耗伤，病邪日久，易累及肝、脾、肺脏，终致气血津液代谢失常。王自敏认为，慢性肾衰竭以“虚”为其主要病机，根据中医气血阴阳理论，疾病初起的主要证型，可分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等，“虚”贯穿于疾病的始终。

1.2 “浊、瘀、毒”为重要进展因素

“浊”即指湿浊。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”说明机体水液输布与肺、脾、肾、三焦等密切相关。王自敏认为，肾精亏虚，气化失常，清者不升，浊者不降，水液贮留，湿浊内生，肾病日久，脾失运化，肝失疏泄，肺失宣发肃降，三焦气化失司，津液输布障碍，水液停聚，加重湿浊在体内的蓄积。临床主要表现为水肿、尿少、恶心、食欲不振、四肢酸困、舌质淡、苔白腻或黄腻等[6]。

“瘀”即指瘀血。《医林改错》：“久病入络为血瘀。”王自敏认为，瘀血贯穿于慢性肾衰竭的始终，疾病早期可因气虚推动无力、阴虚失于滋养、阳虚温煦失司等致瘀，中期可由气滞、痰饮、湿热等阻滞血行致瘀，晚期脏腑虚损，运血无力，血停肾络，易成瘀血，即所谓“久病入络”，络阻血瘀。临床主要表现为面色晦暗、口唇色暗、肌肤甲错、舌质黯淡、舌下络脉瘀紫等[7]。

“毒”即指藏于人体中积累到一定程度而产生对人体有害的病理产物。王自敏认为，慢性肾衰竭中“毒”主要分为两类，一类指外来的六淫之毒、药食之毒、疮毒感染以及造影剂、非甾体类抗炎药、镇痛剂等肾毒性物质在体内的堆积，化生毒邪。另一类指三焦气化失司，机体升降失常，湿浊、瘀血等病理产物长期蓄积于人体，蕴结成毒。临床根据毒邪侵袭部位的不同表现不同，毒犯上焦，出现头晕、头痛、咳嗽、神志异常；毒滞中焦，易致口气臭秽、恶心呕吐、腹胀便溏；毒郁下焦，引起少尿、无尿、小便浑浊；毒邪致病，病情缠绵，症状多变，易成危候[8]。

2 辨证论治临床思维

2.1 治病求本，扶正补虚

“虚”为慢性肾衰竭发病基础，贯穿于疾病发展过程的始终，《金匮·虚劳病篇》中云：“五脏虚损，尤重脾肾。脾虚则运化失常、肾虚则气化失司，于是水湿、瘀血内生。”治疗上，王自敏主要从脾肾两脏入手，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚弱，易使“浊、瘀、毒”进一步发展，变生诸证。本虚以脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚为主，偏脾肾气虚者，临床多表现为神疲乏力、面色萎黄、头晕耳鸣、舌质淡红、苔薄白、脉沉细等，治宜补脾益肾，益气养血，方用香砂六君子汤加减；偏肝肾阴虚者，临床多见目睛干涩、口干欲饮、大便干结、舌质红、苔少、脉弦细，治宜滋补肝肾、益气活血，方用六味地黄丸合二至丸加减；偏气阴两虚者，临床常表现为少气无力、口干喜饮、腰膝酸软、夜尿频多、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力，治宜滋阴益气，方用参芪地黄汤加减；偏脾肾阳虚者，临床表现为面色㿠白、口淡不渴、畏寒肢冷、腰部冷痛，治宜温阳健脾，方用真武汤加减；偏阴阳两虚者，则宜济生肾气丸、当归补血汤联合应用。

慢性肾衰竭属虚实夹杂、寒热错杂之病，选药时不宜大辛、大寒、大苦、大温之品，注意平调阴阳，如肝肾阴虚时，宜用生地黄、墨旱莲、女贞子等，脾肾阳虚时，宜用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等。肾病日久，五脏虚损，腠理不固，易受外邪侵袭，进一步加重病情变化，因此，在治疗中应适时兼顾卫气，可建议患者平素服用玉屏风散，或在用药时加用顾护卫表类药物。

2.2 清热化湿，和胃降浊

慢性肾衰竭的病程中，恶心呕吐、不思饮食、口干口苦、苔白腻或黄腻、脉沉细等胃肠道症状伴随疾病的始终，王自敏认为，胃肠道症状与疾病的进展及严重程度呈正相关。素体脾肾之气虚弱，津液代谢障碍，湿浊停留于三焦，郁而化热，酿生湿热，湿热焦灼，阻滞气机，进一步影响脾胃升降功能。此时，应疏通三焦气机、清热化湿、和胃降浊，自拟黄槐温胆汤加减：制大黄6 g，生槐花5 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，白花蛇舌草15 g，生姜3片，大枣3枚，甘草6 g。若大便少而干可加重大黄用量，以增强清热排毒、荡涤肠胃之效。湿邪日久，酿生毒邪，若从寒化表现为脾肾阳虚者加淫羊藿、仙茅、巴戟天等；若从热化表现为热毒内蕴者加黄芩、栀子、枳实之类。

2.3 活血化瘀，通脉解凝

王自敏认为，活血化瘀法在本病治疗中尤为重要。慢性肾衰竭后期血流处于高凝状态，属中医“瘀血”的范畴，瘀血可加重肾脏纤维化程度，加快疾病发展的进程[9]。临床表现主要有面色晦暗、肌肤甲错、腰痛不移、舌质紫暗、舌下络脉粗暗、脉沉涩。治疗上，方用血府逐瘀汤加减。常用活血化瘀类药物为丹参、赤芍、红花、桃仁、鸡血藤、当归、红景天、积雪草、六月雪等，虫类药物亦可使用，如水蛭、蜈蚣、僵蚕、全蝎等。还可配合使用肾康注射液、丹参注射液等静脉滴注以扩张血管，改善肾脏缺血状态，保护残余肾单位，解除高凝状态[10]。

2.4 内外结合，通腑排毒

《素问·五藏别论》：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑以通为顺，下窍通利，脾之升清、运化，胃之降浊、受纳功能得以恢复，气血得以生化。慢性肾衰竭晚期，临床上常表现出尿少、尿闭、大便干结等症状，实验室指标上主要表现为血肌酐、尿素氮的持续上升，此因脾肾衰败、浊毒内蕴、气机不通所致，此期邪实较重，故应祛邪为先。治疗上，王自敏主张通内外结合，通腑排毒，自创以大黄、蒲公英、槐花、丹参、牡蛎为主的肾衰灌肠液保留灌肠以清热解毒、化瘀降浊，结合以制附片、西洋参、大黄、丹参、槐花等药物组成的复肾降浊胶囊口服以扶正降浊、清热解毒，使患者每日排便2～3次，借此以通利下窍，驱邪外出。王自敏在通腑降浊时善用大黄，研究表明，大黄能明显减缓肾小球纤维化和硬化的速度，改善肾功能[11]。因慢性肾衰竭患者久病体质较弱，故大黄多用酒大黄（5～9 g），取其泻下而不猛烈、活血而不伤正的特点。

3 常用对药

王自敏在临证治疗时，常用对药进行组方加减，如气虚血瘀者，多用黄芪、丹参，黄芪补气，丹参活血，二者配伍可改善机体微循环状态，降低尿蛋白的排泄率；瘀血阻络者，多用丹参、鸡血藤，丹参可活血祛瘀、凉血消肿，鸡血藤可活血补血、调经止痛，二者合用可活血养血，祛瘀而不伤正；浊毒内蕴者，多用“六月雪、生槐花”，六月雪有清热利湿、消肿拔毒之效，生槐花长于清肝泻火、清热凉血，二者合用可通腑降浊解毒，临床疗效显著。合并感染者，多用“金银花、蒲公英”，金银花清热解毒、疏散风热，蒲公英清热解毒、消肿散结，可用于慢性肾衰竭合并的各类感染。

4 病案举例

方某某，男，50岁，以“发现血肌酐升高4月余”为主诉于2021年4月5日来我院就诊。4个月前患者体检时发现肾功能异常，血肌酐140 μmol·L-1，尿常规：尿蛋白（±），血常规及彩超未见明显异常，未予重视及治疗，后症状加重遂来我院就诊。症见：头晕，腰酸，乏力，口干，纳差，小便发黄、有泡沫，大便日1次，偏干，舌质暗红，苔薄白，脉沉细，舌下络脉迂曲、紫暗。实验室检查：血肌酐169.9 μmol·L-1，尿素氮 12.08 mmol·L-1。尿常规：尿蛋白（±），隐血（+）。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：肾衰病（脾肾气虚，瘀热互结证）。治法：健脾补肾，清热活血。方药：黄芪20 g，白术12 g，当归10 g，桑椹10 g，枸杞子15 g，槐花10 g，黄柏12 g，牡蛎30 g，六月雪15 g，积雪草15 g，红景天10 g，烫水蛭3 g，炙甘草6 g，酒大黄5 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次温服。嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息。

2021年4月21日2诊，腰酸、乏力、口干、口苦症状减轻，头晕症状稍缓解，纳差，小便有泡沫，大便可，舌质暗红，苔薄白，脉沉细，舌下络脉迂曲、紫暗。实验室检查：血肌酐141.1 μmol·L-1，尿素氮11.74 mmol·L-1。尿常规：尿蛋白（±），隐血（+）。上方去黄柏加煅龙骨30 g，灯盏细辛9 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。

2021年5月12日3诊，腰酸不明显，乏力、头晕症状缓解，纳可，小便有泡沫，大便日1次，便质可。实验室检查：血肌酐120.6 μmol·L-1，尿素氮12.21 mmol·L-1。尿常规：尿蛋白（±），隐血（+）。肾脏损伤标志物：尿微量白蛋白浓度199.34 mg·L-1，尿 α 1-微球蛋白 3 0.0 m g·L-1，尿 β-2微球蛋白 0.39 mg·L-1，尿蛋白浓度0.44 g·L-1。守前方巩固治疗。14剂，每日1剂，煎服法同前。

后随访3个月，患者血肌酐波动在100～120 μmol·L-1之间，病情稳定，无特殊不适。

按语：本案患者根据临床表现及实验室检查，诊断为慢性肾衰竭，患者平素工作繁忙，应酬较多，作息不规律，日久耗伤脾肾之气，出现腰酸、乏力、纳差、头晕等症状，加之平素饮食不节，水湿、瘀血停聚，郁而化热，瘀热互结，加快本病的进展，结合舌脉，辨证为脾肾气虚、瘀热互结证，治宜健脾补肾，清热活血。方中黄芪、白术、当归、桑椹、枸杞子以健脾补肾，益气活血；六月雪、积雪草、红景天以益气活血清热；酒大黄、槐花、黄柏增强清热之力，同时发挥通腑降浊排毒之功；水蛭破血逐瘀；牡蛎滋阴潜阳；炙甘草调和诸药。二诊时，患者口干口苦症状改善，头晕症状改善不明显，考虑为阴不敛阳、阳亢于上，故加煅龙骨、灯盏细辛以活血通络、滋阴潜阳。三诊时患者临床症状改善较好，建议患者守方继续治疗。此案说明，慢性肾衰竭依照“虚、浊、瘀、毒”进行论治，疗效显著。

5 小结

慢性肾衰竭起病隐匿，病程较长，病证繁杂，预后较差，易累及其他脏腑。王自敏通过多年临床经验总结出“虚、浊、瘀、毒”四大病机，无论疾病早、中、晚期，“虚”为发病基础，“浊、瘀、毒”为重要进展因素，瘀证贯穿于疾病始终，治疗上强调辨证论治、标本兼顾，注重补虚、降浊、化瘀、排毒等方法的综合运用，结合对药进行组方加减，临床上依照此法进行论治，疗效显著。