王自敏基于“虚、浊、瘀、毒”治疗慢性肾衰竭经验

2022-11-19 08:50陈茜楠王自敏邢海燕
长春中医药大学学报 2022年10期
关键词:瘀血肾衰竭活血

陈茜楠,王自敏,邢海燕*

(1河南中医药大学,郑州 450046;2河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000)

慢性肾衰竭以肾功能进行性减退、电解质失衡、酸碱平衡紊乱为主要临床表现的一类疾病,是各种急性或慢性肾脏病发展至最终的结局。慢性肾脏病流行病学显示,中国60岁及以上老年人群患病率为19.25%,60岁以下人群患病率为8.71%[1]。现代医学治疗主要以延缓肾功能的进展、提升患者的生存质量为主。王自敏教授通过多年临床经验发现,慢性肾衰竭的病机与“虚、浊、瘀、毒”关系密切,属本虚标实之病,临床上紧扣此病机进行论治,往往能取得较好的疗效。

王自敏教授是国家级名老中医,第四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴,曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员,从事肾脏疾病的临床、科研与教学工作60余年,对慢性肾衰竭的诊疗有深入的研究,并形成了一套独有的诊疗思路。首倡四大病机,总结治法四则,并创立了黄槐温胆汤、复肾降浊胶囊、肾衰灌肠液等经典方药及制剂,现将王老对慢性肾衰竭的诊疗经验介绍如下。

1 中医对慢性肾衰竭病因病机的认识

慢性肾衰竭是以水、电解质、酸碱平衡失调、代谢产物潴留、全身各器官系统受累为主要临床表现的一类疾病,根据其临床表现可归属于中医“虚劳”“水肿”“癃闭”“溺毒”“关格”等范畴[2]。中医对慢性肾衰竭病因的认识,主要分为内因及外因两大类,内因多由禀赋不足、饮食不节、内伤七情、劳逸失度等导致的肾气不足、肾元虚损,外因多由六淫侵袭、疮毒感染、药毒所伤等伤及脾肾,脾肾亏虚。王自敏认为,慢性肾衰竭无论早、中、晚期均是虚实夹杂之病,病位以肾为中心,涉及肝、脾、肺三脏。肾病日久,肾元虚损,肾气不足,后湿浊、瘀血、毒邪等病理产物在体内逐步沉积,加速疾病进展,归纳其病机为“虚、浊、瘀、毒”,本虚应分阳虚、阴虚、气虚、气阴两虚之异,标实应辨外感、痰湿、湿热、瘀血、风动之盛。多数医家持有相似的观点[3-5]。

1.1 “虚”为发病基础

《素问·通评虚实论》曰:“精气夺则虚。”慢性肾衰竭起病隐匿,病程较长,多由各种原因致肾脏虚损,精气耗伤,病邪日久,易累及肝、脾、肺脏,终致气血津液代谢失常。王自敏认为,慢性肾衰竭以“虚”为其主要病机,根据中医气血阴阳理论,疾病初起的主要证型,可分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等,“虚”贯穿于疾病的始终。

1.2 “浊、瘀、毒”为重要进展因素

“浊”即指湿浊。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水经四布,五经并行。”说明机体水液输布与肺、脾、肾、三焦等密切相关。王自敏认为,肾精亏虚,气化失常,清者不升,浊者不降,水液贮留,湿浊内生,肾病日久,脾失运化,肝失疏泄,肺失宣发肃降,三焦气化失司,津液输布障碍,水液停聚,加重湿浊在体内的蓄积。临床主要表现为水肿、尿少、恶心、食欲不振、四肢酸困、舌质淡、苔白腻或黄腻等[6]。

“瘀”即指瘀血。《医林改错》:“久病入络为血瘀。”王自敏认为,瘀血贯穿于慢性肾衰竭的始终,疾病早期可因气虚推动无力、阴虚失于滋养、阳虚温煦失司等致瘀,中期可由气滞、痰饮、湿热等阻滞血行致瘀,晚期脏腑虚损,运血无力,血停肾络,易成瘀血,即所谓“久病入络”,络阻血瘀。临床主要表现为面色晦暗、口唇色暗、肌肤甲错、舌质黯淡、舌下络脉瘀紫等[7]。

“毒”即指藏于人体中积累到一定程度而产生对人体有害的病理产物。王自敏认为,慢性肾衰竭中“毒”主要分为两类,一类指外来的六淫之毒、药食之毒、疮毒感染以及造影剂、非甾体类抗炎药、镇痛剂等肾毒性物质在体内的堆积,化生毒邪。另一类指三焦气化失司,机体升降失常,湿浊、瘀血等病理产物长期蓄积于人体,蕴结成毒。临床根据毒邪侵袭部位的不同表现不同,毒犯上焦,出现头晕、头痛、咳嗽、神志异常;毒滞中焦,易致口气臭秽、恶心呕吐、腹胀便溏;毒郁下焦,引起少尿、无尿、小便浑浊;毒邪致病,病情缠绵,症状多变,易成危候[8]。

2 辨证论治临床思维

2.1 治病求本,扶正补虚

“虚”为慢性肾衰竭发病基础,贯穿于疾病发展过程的始终,《金匮·虚劳病篇》中云:“五脏虚损,尤重脾肾。脾虚则运化失常、肾虚则气化失司,于是水湿、瘀血内生。”治疗上,王自敏主要从脾肾两脏入手,肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾虚弱,易使“浊、瘀、毒”进一步发展,变生诸证。本虚以脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚为主,偏脾肾气虚者,临床多表现为神疲乏力、面色萎黄、头晕耳鸣、舌质淡红、苔薄白、脉沉细等,治宜补脾益肾,益气养血,方用香砂六君子汤加减;偏肝肾阴虚者,临床多见目睛干涩、口干欲饮、大便干结、舌质红、苔少、脉弦细,治宜滋补肝肾、益气活血,方用六味地黄丸合二至丸加减;偏气阴两虚者,临床常表现为少气无力、口干喜饮、腰膝酸软、夜尿频多、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力,治宜滋阴益气,方用参芪地黄汤加减;偏脾肾阳虚者,临床表现为面色㿠白、口淡不渴、畏寒肢冷、腰部冷痛,治宜温阳健脾,方用真武汤加减;偏阴阳两虚者,则宜济生肾气丸、当归补血汤联合应用。

慢性肾衰竭属虚实夹杂、寒热错杂之病,选药时不宜大辛、大寒、大苦、大温之品,注意平调阴阳,如肝肾阴虚时,宜用生地黄、墨旱莲、女贞子等,脾肾阳虚时,宜用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等。肾病日久,五脏虚损,腠理不固,易受外邪侵袭,进一步加重病情变化,因此,在治疗中应适时兼顾卫气,可建议患者平素服用玉屏风散,或在用药时加用顾护卫表类药物。

2.2 清热化湿,和胃降浊

慢性肾衰竭的病程中,恶心呕吐、不思饮食、口干口苦、苔白腻或黄腻、脉沉细等胃肠道症状伴随疾病的始终,王自敏认为,胃肠道症状与疾病的进展及严重程度呈正相关。素体脾肾之气虚弱,津液代谢障碍,湿浊停留于三焦,郁而化热,酿生湿热,湿热焦灼,阻滞气机,进一步影响脾胃升降功能。此时,应疏通三焦气机、清热化湿、和胃降浊,自拟黄槐温胆汤加减:制大黄6 g,生槐花5 g,半夏10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,白花蛇舌草15 g,生姜3片,大枣3枚,甘草6 g。若大便少而干可加重大黄用量,以增强清热排毒、荡涤肠胃之效。湿邪日久,酿生毒邪,若从寒化表现为脾肾阳虚者加淫羊藿、仙茅、巴戟天等;若从热化表现为热毒内蕴者加黄芩、栀子、枳实之类。

2.3 活血化瘀,通脉解凝

王自敏认为,活血化瘀法在本病治疗中尤为重要。慢性肾衰竭后期血流处于高凝状态,属中医“瘀血”的范畴,瘀血可加重肾脏纤维化程度,加快疾病发展的进程[9]。临床表现主要有面色晦暗、肌肤甲错、腰痛不移、舌质紫暗、舌下络脉粗暗、脉沉涩。治疗上,方用血府逐瘀汤加减。常用活血化瘀类药物为丹参、赤芍、红花、桃仁、鸡血藤、当归、红景天、积雪草、六月雪等,虫类药物亦可使用,如水蛭、蜈蚣、僵蚕、全蝎等。还可配合使用肾康注射液、丹参注射液等静脉滴注以扩张血管,改善肾脏缺血状态,保护残余肾单位,解除高凝状态[10]。

2.4 内外结合,通腑排毒

《素问·五藏别论》:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”六腑以通为顺,下窍通利,脾之升清、运化,胃之降浊、受纳功能得以恢复,气血得以生化。慢性肾衰竭晚期,临床上常表现出尿少、尿闭、大便干结等症状,实验室指标上主要表现为血肌酐、尿素氮的持续上升,此因脾肾衰败、浊毒内蕴、气机不通所致,此期邪实较重,故应祛邪为先。治疗上,王自敏主张通内外结合,通腑排毒,自创以大黄、蒲公英、槐花、丹参、牡蛎为主的肾衰灌肠液保留灌肠以清热解毒、化瘀降浊,结合以制附片、西洋参、大黄、丹参、槐花等药物组成的复肾降浊胶囊口服以扶正降浊、清热解毒,使患者每日排便2~3次,借此以通利下窍,驱邪外出。王自敏在通腑降浊时善用大黄,研究表明,大黄能明显减缓肾小球纤维化和硬化的速度,改善肾功能[11]。因慢性肾衰竭患者久病体质较弱,故大黄多用酒大黄(5~9 g),取其泻下而不猛烈、活血而不伤正的特点。

3 常用对药

王自敏在临证治疗时,常用对药进行组方加减,如气虚血瘀者,多用黄芪、丹参,黄芪补气,丹参活血,二者配伍可改善机体微循环状态,降低尿蛋白的排泄率;瘀血阻络者,多用丹参、鸡血藤,丹参可活血祛瘀、凉血消肿,鸡血藤可活血补血、调经止痛,二者合用可活血养血,祛瘀而不伤正;浊毒内蕴者,多用“六月雪、生槐花”,六月雪有清热利湿、消肿拔毒之效,生槐花长于清肝泻火、清热凉血,二者合用可通腑降浊解毒,临床疗效显著。合并感染者,多用“金银花、蒲公英”,金银花清热解毒、疏散风热,蒲公英清热解毒、消肿散结,可用于慢性肾衰竭合并的各类感染。

4 病案举例

方某某,男,50岁,以“发现血肌酐升高4月余”为主诉于2021年4月5日来我院就诊。4个月前患者体检时发现肾功能异常,血肌酐140 μmol·L-1,尿常规:尿蛋白(±),血常规及彩超未见明显异常,未予重视及治疗,后症状加重遂来我院就诊。症见:头晕,腰酸,乏力,口干,纳差,小便发黄、有泡沫,大便日1次,偏干,舌质暗红,苔薄白,脉沉细,舌下络脉迂曲、紫暗。实验室检查:血肌酐169.9 μmol·L-1,尿素氮 12.08 mmol·L-1。尿常规:尿蛋白(±),隐血(+)。西医诊断:慢性肾衰竭。中医诊断:肾衰病(脾肾气虚,瘀热互结证)。治法:健脾补肾,清热活血。方药:黄芪20 g,白术12 g,当归10 g,桑椹10 g,枸杞子15 g,槐花10 g,黄柏12 g,牡蛎30 g,六月雪15 g,积雪草15 g,红景天10 g,烫水蛭3 g,炙甘草6 g,酒大黄5 g。14剂,每日1剂,水煎400 mL,分早晚两次温服。嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食,注意休息。

2021年4月21日2诊,腰酸、乏力、口干、口苦症状减轻,头晕症状稍缓解,纳差,小便有泡沫,大便可,舌质暗红,苔薄白,脉沉细,舌下络脉迂曲、紫暗。实验室检查:血肌酐141.1 μmol·L-1,尿素氮11.74 mmol·L-1。尿常规:尿蛋白(±),隐血(+)。上方去黄柏加煅龙骨30 g,灯盏细辛9 g。14剂,每日1剂,煎服法同前。

2021年5月12日3诊,腰酸不明显,乏力、头晕症状缓解,纳可,小便有泡沫,大便日1次,便质可。实验室检查:血肌酐120.6 μmol·L-1,尿素氮12.21 mmol·L-1。尿常规:尿蛋白(±),隐血(+)。肾脏损伤标志物:尿微量白蛋白浓度199.34 mg·L-1,尿 α 1-微球蛋白 3 0.0 m g·L-1,尿 β-2微球蛋白 0.39 mg·L-1,尿蛋白浓度0.44 g·L-1。守前方巩固治疗。14剂,每日1剂,煎服法同前。

后随访3个月,患者血肌酐波动在100~120 μmol·L-1之间,病情稳定,无特殊不适。

按语:本案患者根据临床表现及实验室检查,诊断为慢性肾衰竭,患者平素工作繁忙,应酬较多,作息不规律,日久耗伤脾肾之气,出现腰酸、乏力、纳差、头晕等症状,加之平素饮食不节,水湿、瘀血停聚,郁而化热,瘀热互结,加快本病的进展,结合舌脉,辨证为脾肾气虚、瘀热互结证,治宜健脾补肾,清热活血。方中黄芪、白术、当归、桑椹、枸杞子以健脾补肾,益气活血;六月雪、积雪草、红景天以益气活血清热;酒大黄、槐花、黄柏增强清热之力,同时发挥通腑降浊排毒之功;水蛭破血逐瘀;牡蛎滋阴潜阳;炙甘草调和诸药。二诊时,患者口干口苦症状改善,头晕症状改善不明显,考虑为阴不敛阳、阳亢于上,故加煅龙骨、灯盏细辛以活血通络、滋阴潜阳。三诊时患者临床症状改善较好,建议患者守方继续治疗。此案说明,慢性肾衰竭依照“虚、浊、瘀、毒”进行论治,疗效显著。

5 小结

慢性肾衰竭起病隐匿,病程较长,病证繁杂,预后较差,易累及其他脏腑。王自敏通过多年临床经验总结出“虚、浊、瘀、毒”四大病机,无论疾病早、中、晚期,“虚”为发病基础,“浊、瘀、毒”为重要进展因素,瘀证贯穿于疾病始终,治疗上强调辨证论治、标本兼顾,注重补虚、降浊、化瘀、排毒等方法的综合运用,结合对药进行组方加减,临床上依照此法进行论治,疗效显著。

猜你喜欢
瘀血肾衰竭活血
基于数据挖掘探讨慢性肾衰竭处方规律
UHPLC法分析补肺活血胶囊中12种指标成分
慢性肾衰竭患者的膳食营养护理与要点分析
肾衰竭血透能活多久
瘀血被清除掉,身体会有什么变化?
周静老师运用加味治浊固本丸治疗浊毒内蕴证2型糖尿病肾病经验
有一种口渴和瘀血有关
自拟清热活血汤治疗慢性细菌性前列腺炎86例
盆腔瘀血综合征辨治探讨
养肺活血法治疗肺纤维化组方用药规律辨析