三管感染预警监控系统的构建及应用

王晓荣，黄亚芬，陈湘，马翠，黄烛庆，李建标，梁榕

（广西医科大学第二附属医院a.耳鼻咽喉头颈外科；b.护理部；c.信息计算中心，广西 南宁 530007）

血管内导管相关血流感染、 呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染是临床上最为常见的医院感染，简称三管感染[1-3]。 目前，国内外各医院对三管感染的管理更多关注的是管道滑脱的预防和管道滑脱不良事件的上报，针对三管所引起的感染事件监控及上报尚无统一标准，大多数医院仍采用人工记录、人工上报/填写、 纸质管理、 医院信息管理系统（hospital information system, HIS）上报相关感染情况，但水平参差不齐，一方面增加了工作人员工作量，另一方面查询困难，易导致信息的遗漏[4]；另外，针对三管感染信息化监控系统的开发与应用更多的是在重症监护室[5]，普通病房的管理尚未见报道。这将对医院管理部门预防医院感染的管理带来一定的误导。 2021 年，国家卫生健康委办公厅颁布十大年度国家医疗质量安全改进目标，将目标九“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为护理专业年度质控工作目标。 基于此背景，我院护理部与信息中心共同研发了三管感染预警监控系统并在全院初步应用，取得较好效果，现报道如下。

1 三管感染预警监控系统的构建

1.1 三管感染管理的现况调查 参考国家卫健委2021 年5 月发布《预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用版）》中的五大指引评价表设计查检调查表，内容包括：三管感染的表现症状、三管感染发生的频率及处理方法、 三管感染事件上报的标准、科室出现三管感染事件上报的现状方式、上报所花时间、三管感染事件的管理及处理流程的缺点、三管感染的追踪现状情况和三管感染事件的管理及处理流程的缺点及建议、 三管感染事件上报的标准等。 对临床重点置管科室：重症医学科、急诊科监护病区、胸心血管外科、肿瘤内科、放疗科、器官移植科160 名护理人员进行对标自查，围绕人、机、料、法、环、测质量管理六要素分析存在问题，结果显示：临床科室缺乏监控网络体系支持， 无信息化监控协助临床进行判断，依靠人工手动填写上报感染事件。 70.6%的护理人员认为上报途径很不方便， 上报1 例感染事件需要花费20～30 min，低年资的护士花费时间更长，41.5%不清楚上报流程，54.5%人员不愿意主动上报；此外，医院感染信息科统计报表时需耗费大量的人力和时间。

1.2 成立研发团队 由护理部牵头，统筹协调医务部、医院感染管理科、信息中心、临床科室（麻醉科、ICU、急诊科、血管外科、肿瘤内科、放疗科、器官移植科）组成专项工作小组，团队成员共计17 名，平均年龄38 岁；研究生学历6 名，本科11 名；高级职称6 名，中级职称6 名，初级职称4 名，工程师1 名。 护理部主任担任项目负责人，负责项目的决策、协调与推进； 高级职称人员负责信息系统内容的把控与制定；初中级职称人员负责临床科室的培训、信息接收与反馈，与信息中心沟通，跟踪系统运行情况；信息中心工程师负责系统的开发。

1.3 构建三管感染预警系统的内容模块 参考《血管导管相关感染预防与控制指南 （2021 版）》《预防留置导尿管相关感染的指南》《呼吸机相关性肺炎目标性监测分析》以及国外相关共识设计系统内容，为保证内容模块的实用性、科学性与可行性，邀请在护理管理、危重症护理、 静脉治疗护理等方面具有丰富经验的6 名专家对系统的内容进行评审，经2 轮专家小组会议，从政策依据、实用性、可行性、便利性等对系统内容进行评判、修改，最终根据专家意见，经小组成员商议后对内容模块进行局部调整和完善，最终形成一线端和管理端2 个内容的路径化模块。

1.4 形成导管感染预警管理系统 以医院信息管理系统为支撑平台， 确定相应模块的内容和界面的设计，交由计算机中心专业人员研发使用。 形成一线端和管理端两个端口，一线端由一线责任护士根据三管情况随时进行评估， 管理端监控界面由科室管理人员/行政职能只能部门随时查看三管相关感染情况，包括综合监测、 细菌耐药性和统计分析3 个模块，所有模块信息均由电脑自动提取。 具体模块内容如下。

1.4.1 一线端 包括住院患者风险评估和患者护理记录2 个模块。 具体内容如下。

一线端是由责任护士根据三管感染风险情况进行每日风险评估， 评估情况将自动生成到护理记录单中， 与医生界面端也可以随时查看患者三管评估情况相连，医生可根据结果下达开具相关医嘱，责任护士就可以对高危患者及早落实相关预防措施干预。此外，在护士交接班病人列表信息中可自动显示导管类型，提醒接班护士注意患者管道，对高危患者做好班班交接。 具体步骤如下：（1）住院患者风险评估记录单界面，新增一列“三管评估（尿管、中心静脉导管、气管插管）”，如患者留置有这三管中一管或多管时，需评估此项内容，具体流程为：新建→三管评估→管道评估→插入→保存即可。（2）患者护理记录单界面，需进入到《患者护理记录单》提取评估结果，异常结果可自动提取结果内容只提取“有”“是”的项目，具体步骤操作为：新建→单击鼠标右键住院风险插入→确定→保存。

1.4.2 管理端 包括综合监测、 细菌耐药性和统计分析3 个模块， 所有模块信息均由电脑自动提取形成，管理人员可随时查看。 具体模块内容如下。

1.4.2.1 综合监测模块： 包括疑似病例筛查和感染报告查询2 个端口。 （1）疑似病例筛查模块包括：摘要、检验报告、器械相关治疗、体温单、病程、影像报告、语义词标注、就诊信息、病例浏览9 个界面等。摘要界面可自动提取患者的基本信息、导管类型、导管数量、置管/拔管时间、抗菌药使用类型、抗菌药使用时间、体温、实验室相关感染指标（如C 反应蛋白、降钙素原、白介素-6 等）、血常规、尿常规、大便常规、手术方式等以及是否多重耐药、是否需隔离、是否进行院感报告等全方面信息相关感染后，HIS 系统根据计算规则自动进行判断，达到预警值后自动提醒科室管理人员、主管医生、责任护士对患者是否继续保留导管进行评估，其他界面相应的自动提取有关资料，并将医院感染控制电子化模块嵌入医院电子病历中，成功地将三管感染管理与电子病历、医嘱处理等功能有机结合，使之成为临床医护人员的工具。形成“置管——维护——监控——拔管”四位一体的管理体系，实现三管带管患者全方面全周期信息化感染监控平台的管理，构建全程导管监控网络体系。（2）感染报告查询模块：包括患者住院号、报告编号、姓名、性别、年龄、报告状态、报告科室、报告日期、感染科室、感染日期、感染诊断、易感因素、侵害性操作、转归情况、手术名称、手术时间、手术持续时间、送检日期、检验标本、检验结果、感染病原体、电子病例、临床沟通、报告人等方面，此外，还有摘要界面，可直接与疑似病例筛查模块摘要相连，实现不同端口间资源共享，所有信息均由电脑自动对三管感染或三管感染高危人员进行提取。

1.4.2.2 细菌耐药性模块：该模块包括病原体结果，可按照送检病区、就诊病区、感染类型、病原体、多耐类型、标本类型进行查看。

1.4.2.3 统计分析模块： 该模块内容包括血管导管相关血流感染发病率统计表、 呼吸机相关肺炎发病率统计表、导尿管相关泌尿道感染三管感染发病率统计表，每个感染发病率统计表内容包括住院患者人数、 同期住院患者住院天数、同期导管使用人数、同期导管使用天数、导管使用率、同期导管感染发生例次数、导管感染发病率，管理者可清晰明确查看各导管感染情况。

2 三管感染预警监控系统的临床应用

2.1 采取线上线下培训全院护理职工人员 由研究课题小组组长对全院护理人员进行三管感染管理的系统化培训，并将三管感染相关管理制度、操作流程均发布在医院《智慧医管平台》平台上，在院内电脑上所有职工可以使用个人工号随时登录平台，按照“关键字”可查阅三管感染相关的文件、标准或流程，减少医护人员翻阅纸质资料时间；此外，还将培训资料上传至手机端APP《护士通》APP，医护人员对照标准强化学习， 学习内容涵盖三管置管及和维护要点、三管相关感染风险评估、三管固定及敷料的选择、维持导管通畅与感染相关性、标本采集注意事项等专科知识，学习结束后并进行考核，要求人人过关网络化的培训打破时间、 地点限制， 实现资源共享， 培训效果显著。 建立规范化三管感染质控查检表，每月由医务部、护理部进行质控，确保三管感染预警监控系统的全面实施。

2.2 应用方法 系统自动提取患者三管感染相关指标外， 责任护士每日根据实际情况进行三管感染风险的评估， 评估结果异常可自动提醒主管医师查看，当存在三管感染高风险患者时字体显示红色，此时需医生、护士、院感科、药学部、家属、患者等进行全方面分析存在的易感因素， 重点评估护士操作是否规范，医生诊疗方案有无必要更改，患者依从性、自身因素以及家属的参与度情况， 为其制订更加全面和具有针对性的干预措施，实施早期综合干预。 若预警监控系统判断患者是三管感染患者，此时系统会自动综合分析患者因素包括：年龄、性别、基础疾病、免疫力、近期血流感染史、用药史、低蛋白血症、营养、长期卧床、抗生素使用等，判断是否拔管。

2.3 观察指标 三管感染预警监控系统于2021 年6 月构建完成。 采集该系统在2021 年7—9 月发生的三管使用总日数、三管感染例数、三管感染率的相关数据， 同时调查全院护理人员对三管感染预警监控系统的效果评价。

2.4 结果 该系统实施前血管内导管相关血流感染发病率为1.62‰、呼吸机相关肺炎发病率为1.17‰、导尿管相关泌尿系感染发病率为1.44‰； 该系统实施后血管内导管相关血流感染发病率为1.01‰、呼吸机相关肺炎发病率0.00‰、 导尿管相关泌尿系感染发病率0.04‰；98.0%的护理人员表示使用该系统对三管患者进行管理效果满意，实现了无纸化、网络化办公，实时对患者信息进行采集、录入和存储，并灵活处理； 三管感染每日风险评估由手工记录3 min平均降至0.3 min，三管感染事件的上报由实施前的20～30 min 缩短至3 min 无需上报，电脑自动识别并提取，极大地提高了工作效率。

3 讨论

3.1 三管感染预警监控系统实现带管患者全程管理 《三级医院评审标准（2020 年版）》强调要更加注重过程管理、风险管控、日常管理下的客观数据，以及院科两级质控管理下的内涵提升。 评审标准第二部分《医院感染管理医疗质量十三项控制指标》中对三管感染管理提出了充分要求，三管感染也被列为三甲评审必查项目。 如何对三管感染发病率进行监测？三管感染防控措施如何有效落实？院感两级如何开展质控？ 一直是预防院内感染防控的难题。 随着数字化医院建设的不断推进，传统的手工处理模式已经不能适应现代医院管理工作发展的需要，建立一套完整全面共享的临床信息系统十分必要，实现数字化管理已经成为医院管理必然的发展趋势。 目前，大多数医院三管感染的管理为临床病区护士手工记录、上报、整理，内容上不全面、格式上不统一，数据记录不完整和不及时，不能实现全院/科室数据的汇总与分析，增加了工作人员工作量，从而限制了对三管管理现状的分析及质量改进，甚至给医院感染防控管理带来一定的误导。三管感染预警监控系统的构建，实现全方位、全周期的管道护理监控，有效克服纸质版评估的弊端，能够将感染高风险患者智能化地提醒医务人员早期干预， 减少三管相关感染发病率，并很好地保存数据，为科研及医院感染的管理提供依据。本研究构建的三管感染预警监控系统实现为尿管、气管插管、中心静脉导管带管患者实现从“置管-维护-监控-拔管”四位一体的管理体系，充分利用信息化搜索引擎技术、数据库技术、数据存储及查询技术与管理融合应用，充分针对带管患者进行全面有效的监测、评估和分析，智能化无感采集预警信息并提醒医务人员进行早期干预，实现导管精细化管理。

3.2 三管感染预警监控系统的实施降低感染发病率，提高工作效率 2018 年4 月2 日国家卫生健康委员会办公厅发布《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》文件中对护理业务（护理记录、住院患者评估和出院随访等）管理，要求记录智能录入、智能生成、智能提醒， 明确了医院信息化建设对护理业务的内容和建设要求， 我院开展信息化技术在三管感染管理规范化中的应用，是响应国家政策方针。 2021 年6 月我院接到国家卫生健康委医政医管局关于做好公立医院医疗质量安全提升项目有关工作的函及我区护理质量控制中心年度目标工作方案的要求，借助已有的HIS 系统平台，自助开发了导管前馈控制网络体系，建立电子化三管感染预警监控系统， 该系统实施后三管感染发病率明显降低， 这可能是该系统自动识别出三管感染的高风险患者，针对性的进行早期干预，降低了三管感染的发生。此外，三管每日评估由手工记录3 min 平均降至0.3 min， 同时三管感染事件的上报也由手工填写的20～30 min 缩短为电脑自动识别/查询，无需上报，极大地提高了护理人员工作效率和满意度。

3.3 三管感染预警监控系统为医院感染全程管理质量持续改进提供了依据 随着护理信息化的进步[6]，多数医疗机构三管感染管理相关数据为临床病区护士手工记录、整理，内容上不全面、格式上不统一，数据记录不完整和不及时， 不能实现全院数据的汇总与分析， 从而限制了对三管感染管理现状的分析及质量改进[7-8]。 本研究构建的三管感染预警监控系统一线端和管理端界面的结构化设置， 保证了不同科室三管感染相关文件记录及时性、连续性、准确性及同质性；统计查询功能提高了管理效率，便于院感管理部门进行医院内感染管理质量的科学评价及改进。 临床病区护理管理者可通过查询本科室三管相关患者的评估和记录完成情况， 评价护士岗位工作质量，为科室管理质量持续改进提供了依据。护理部可通过信息系统查询和统计三管患者一线端完成率及三管感染高风险人群，实施早期干预，保证三管患者住院期间的无缝隙管理，降低三管感染的发病率。

3.4 不足与局限之处 三管感染预警监控系统的开发将计算机程序提供服务功能的同时转变为监控工具，能够智能化地提醒医务人员，不仅在工作程序上更加规范，同时也对临床人员的习惯进行了规范，提高了医护人员三管防控意识， 从而有效降低了三管相关并发症的发生；实现了终末管理到过程管理，提高了医疗质量。 但三管信息化的管理也存在一定的弊端，管理者可能会过度依赖三管监控系统的统计数据，缺乏到临床进行实地考察，这将不利于护理质量的闭环管理。 此外，对于带管出院的患者以及跨院间的管道信息的传递，该系统尚不能实现，值得我们进一步开发更完善的系统，实现资源共享。