腹股沟疝Lichtenstein手术后的切口感染

吴国富， 贺志刚， 樊友本

（1.上海交通大学医学院附属松江医院普外科，上海 201600；2.上海第六人民医院普外科，上海 201306）

腹股沟疝是普通外科的常见病。陈昕等[1]报道我国的患病率为0.3%～0.5%，60岁以上的老年人发病率超过5%。与外科其他疾病治疗一样，近20年疝和腹壁外科有了巨大发展。除手术方式和修补材料的改变，腹腔镜和机器人也分别引入疝外科。虽然腹股沟疝手术为无菌手术，但切口感染仍是关注和防治重点。国内研究报道腹股沟疝修补术后的切口感染率约8%[2]。O'Brien等[3]研究疝补片置入后发生早期和后期皮肤、软组织感染的危险。Maatouk等[4]的研究认为，污染区腹壁疝补片修补并不增加切口感染的发生。本文对上海交通大学医学院附属松江医院 (简称松江医院)2016年1月至2018年12月期间腹股沟疝病人进行研究。涉及手术操作的无菌概念和术前、术中、术后的细菌培养。术后分析显示，68例切口正常愈合，有3例病人出现切口感染。以下报道研究方法和结果。

资料与方法

一、研究对象

对2016年1月至 2018年12月松江医院130例腹股沟疝病人进行研究，排除双侧腹股沟疝、复发疝、腹部手术病史和腹部皮肤皮炎等疾病以及发病时间超过10年的59例后，余71例纳入本研究，均符合腹股沟疝的诊断标准。其中，男43例，女28例。中位年龄55(20～91)岁。有合并症21例，其中糖尿病5例、冠心病5例、慢性支气管炎10例、支架植入1例。

二、手术方式

采用Lichtenstein术式，即开放腹膜前平片无张力疝修补术。补片为美敦力聚丙烯网片，用不可吸收缝线缝扎固定。手术医师严格按照国家教育部《中国医学生临床技能操作指南》的标准[6]，行双上肢7步洗手法消毒。

三、细菌培养

手术过程行细菌培养，以排除污染。手术医师洗手消毒后，擦拭皮肤取样，每个月1次。术前病人下腹部皮肤常规消毒后，手术野区用无菌棉签擦拭皮肤取样。术中分别从无菌包装袋取出补片，剪取1 cm×1 cm样本；补片修补固定后，再剪取1 cm×1 cm样本。手术结束时，在皮肤缝合处擦拭皮肤取样。上述样本分装试管密封，送实验室行细菌培养。

结 果

一、标本细菌检测

71例手术病人皮肤、补片以及医师样本的细菌培养结果，均未发现细菌。

二、随访结果

2016年1月至2021年1月，通过门诊随访和电话回访。68例机体恢复和切口愈合良好，无腹股沟疝复发。但有3例(4.2%)出现切口感染。

三、切口感染病例

3例切口感染均为男性，其中2例老年病人。

病例1，78岁男性右侧腹股沟疝。合并冠心病、慢性支气管炎10余年。术后30 d，因发生支气管炎、肺部感染，抗感染治疗时，出现切口红肿、疼痛、流脓等症状。换药给予创面敞开，见淡黄色脓液流出。脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌。创面换药1个月后，发现脓液仍从耻骨结节附近排出。考虑为补片感染和可能的排斥反应，于术后60 d在蛛网膜下腔麻醉下行补片取出术。创面继续深部换药。3周后创面愈合。随访3年，未见右侧腹股沟区肿块突出。

病例2，80岁男性左侧腹股沟疝。吸烟50年，患慢性阻塞性肺气肿而经常咳嗽，导致左腹股沟肿块突出5年。于站立、行走时肿块突出明显。因影响生活质量，要求手术治疗。手术后2周拆线，一期愈合。但术后90 d出现肺部感染。补液抗感染治疗期间，出现左侧下腹部肿胀、疼痛。B超和CT检查发现，原手术区深部液性低密度影。B超检测定位后，吸出淡黄色脓液。脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌。积极换药15 d后，感染仍无法控制。遂在蛛网膜下腔麻醉下行补片取出术。第2次手术后积极换药20 d左右，切口逐步愈合。随访2年，左下腹部未见肿块突出，创面也无红肿、感染发生。

病例3，55岁男性右腹股沟疝。病人术前1年因心肌梗死行支架介入治疗，术后口服抗凝药。术前停用抗凝药1周。术中仔细止血，无明显出血点，未放置引流管。术后20 d出现切口红肿，流褐色脓液。脓液培养为金黄色葡萄球菌。行抗感染和扩创换药治疗后，局部好转并愈合。随访4年右侧切口无红肿及脓液。

讨 论

切口感染对于腹股沟疝Lichtenstein手术治疗，乃至疝和腹壁外科，似乎都不是重要问题，因为手术创伤小，且是无菌手术。然而切口感染的诊治，仍受到很大关注。Hempel等[6]认为，腹壁切口类型与切口感染的关系并不紧密。Harish等[7]采用皮下吸引引流降低术后切口感染。Oprea等[8]研究切口疝腹壁重建后感染的危险，认为预防是切口感染的最好治疗措施。Issa等[9]报道，肌后(Sublay)网片修补腹壁疝的术后过程无风险，术后切口感染等并发症发生率降到最低。切口感染的部分原因是腹股沟疝手术操作在耻骨、腹股沟韧带、肌腱筋膜、腹膜等组织中进行，有时产生手术盲区，可能导致对神经、血管和组织的损伤，有切口感染的隐患。笔者对于合并糖尿病、冠心病、放置血管支架以及慢性支气管炎的老年病人，因组织内环境的改变、自身凝血功能下降和术中渗血严重的病人，及时放置负压引流管引流减压，以减少血肿，避免感染。

本研究71例中3例(4.2%)出现切口感染。手术前、后的细菌培养结果排除了手术污染的可能性。3例中2例为高龄老人，与老年免疫抵抗力降低有一定关系。2例高龄老人都合并肺部感染，增加了切口感染的可能，肺部感染细菌可能与腹股沟切口存在某种联系。值得注意的是，该2例切口感染治疗措施中，最后都取出补片而治愈。说明切口感染与补片的排斥反应有一定关系。第3例为中年人，有心肌梗死而放置支架、术后服用抗凝药1年的病史。切口感染可能较轻，换药和抗感染，未取补片而愈合。其感染原因可能与局部渗血有关。

O'Brien等[3]研究疝手术后发生皮肤和软组织感染的病人与取疝补片相关的风险。回顾性比较术后早期(0～90 d)感染并发症发生与后期(91 d～1年后)感染并发症发生的病人。在136 370病人中，排除复发手术、无网片置入、无感染者后，最终纳入1 885例样本。结果认为，早期感染的病人适合非手术治疗，而后期感染病人较少可能保留补片，应当早期取出，以缩短抗生素使用时间，并缩短手术干预的间隔时间。本研究第3例为中年人，于术后20 d发生感染，经过治疗后保留了补片。另2例分别在术后30 d和90 d发生感染，经过30 d和15 d积极治疗后，最终采用手术清创，并取出补片，再继续换药治疗后缓解。笔者的研究结果与 O'Brien等相一致，本研究的时间更早(15～30 d比90 d)。

腹壁疝的系统复习和荟萃分析[4]显示，即使在补片修补复杂腹壁疝后，与缝线修补相比，其切口感染也并未增加。从405项研究中选择纳入13项研究。6项研究比较补片组与缝线修补组，结果显示两组切口感染发生无差异。4项研究涉及手术区的污染程度，手术区污染程度疾病控制中心的分类为清洁Ⅰ、清洁污染Ⅱ、污染Ⅲ和脏Ⅳ4类。结果显示与清洁区域组相比，污染甚至脏区域组手术，切口感染发生未明显增加。4项研究涉及不同补片，包括网片、合成网片、生物网片以及生物合成网片。结果显示，合成网片组的切口感染发生未明显减少。上述三方面的研究项目有重叠。作者总的研究结果是，补片修补复杂腹壁疝与缝线相比，并未增加切口感染的发生，即使在污染手术区。因此，可理解为，疝手术的切口感染，不仅受机体外的因素影响，更可能受机体自身因素，即免疫力的影响。本研究71例手术过程，包括医师的清洁消毒、手术操作以及手术区和补片的细菌培养检测都一致的情况下，发生3例切口感染，也显示自身免疫力和机体因素影响切口感染的发生。

总之，在腹股沟疝无张力修补术后切口感染的诊治中，严格把握手术适应证。一方面重视手术操作和感染的预防，严格无菌原则手术治疗，另一方面更要重视病人自身免疫力和抵抗力，努力降低疝手术切口感染的发生。