应用网片经腹行全盆底重建术一例报告

谢广静　沈　思　吴明贵

[关键词]盆腔器官脱垂;全盆底重建术;网片

文章编号:1003-1383(2009)04-0394-02

中图分类号:R 713

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.006

2008年10月我院泌尿外科收治1例盆腔多器官完全脱垂患者,并成功实施全盆底重建术,疗效满意,现报告如下。

病例介绍

1.一般资料 患者,女,44岁,因“发现会阴肿物脱出13年”入院。既往史:孕5产4,均自然生产,自然流产1胎,第2胎有难产史;1989年妊娠生产后出现“子宫脱垂”,于1993年因“子宫脱垂”在当地医院行“子宫切除术”。体格检查:一般情况良好,中等体型。外阴外见一大小约20 cm×20 cm×20 cm类圆形肿物,外被包膜呈黏膜样,有皱褶,质软,无明显压痛,透光试验阴性;尿道外口位置正常,未见正常位置阴道结构;肛门位置正常,肛诊直肠壁光滑、未扪及肿物;导尿后肿物缩小不明显。辅助检查:尿:WBC(+)、镜检WBC(+)、OB(+++)、镜检RBC(++);血常规、肝肾功能等正常;腹平片+静脉肾盂造影示:双侧肾盂、肾盏、输尿管显示未见异常,膀胱未见明确显示;盆腔磁共振示:膀胱、小肠脱垂;钡剂灌肠+膀胱造影示:膀胱脱垂、直肠位置基本正常。见图1～图3。

2.手术方法 采用硬膜外麻醉,患者取截石位,臀部稍垫高。取下腹部正中切口,长约20 cm,切开各层组织,进入腹腔,探查盆腔未见正常膀胱、子宫,盆底缺陷呈一巨大疝状,腹腔内小肠、大网膜等脏器由此脱垂。将外阴外脱垂肿物完全还纳入腹腔,原肿物“外被包膜”即为阴道,原肿物内容物中见大网膜组织与“疝囊”底部粘连,将粘连组织分离。在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜返折,在膀胱周围脂肪间隙游离膀胱顶部、底部、膀胱两侧及膀胱阴道间隙。分出阴道穹窿部,两侧达盆底肌肉,然后在阴道直肠间隙游离。取1张15 cm×15 cm规格的Gynemesh聚丙烯网片剪出一带平行双臂的“蜻蜓”形部分填补在膀胱阴道间隙用于前腔的修补,两侧端各与同侧耻骨梳韧带缝合固定,同时将膀胱角部悬吊于腹直肌后鞘上,从而使膀胱复位并相对稳定在网片及盆底筋膜支持上。剩余的网片填补于阴道直肠间隙,再将两块网片缝合对接呈桥状跨越阴道穹窿,达到与行中、后腔的重建。折叠缝合盆底腹膜,并完全覆盖网片。冲洗盆腔,留置腹腔引流管、耻骨后引流管及留置尿管,分层缝合腹壁切口。

3.术后处理 术后常规使用抗生素,术后2周拔除尿管排尿通畅,无尿失禁,B超测定残余尿20 ml。3个月后随访排尿通畅,最大尿流率达21.5 ml/s,残余尿量20ml,无尿失禁、感染、网片侵蚀、脱垂复发。见图4。

图1:盆腔器官完全脱垂于体外正面观 图2:磁共振示膀胱、小肠脱垂

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图3:膀胱造影+钡剂灌肠示膀胱完全 图4:术后3月脱垂于体外的直肠の拊偻汛够蚺虺

讨论

女性盆底障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD),又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛,为中老年女性常见病,发病率约为4%,表现为子宫脱垂等盆腔器官膨出(Pelvic Organ Prolapse,POP)和压力性尿失禁(Stress Urinary incontinence,SUI)等疾病,有关该疾病的诊治形成了一门新兴学科——妇科泌尿学与盆底重建外科[1]。

盆腔器官膨出(POP)多发生于绝经后妇女,发病率随年龄增长而升高,对广大老年妇女的生活质量造成了很大威胁[2]。POP临床上主要包括阴道前壁(膀胱、尿道、阴道旁)、阴道顶端(子宫、穹窿)、阴道后壁(直肠、小肠)膨出等多分为种形式。但像本例严重的膀胱、尿道、阴道穹窿、小肠及大网膜多器官完全脱垂于体外,查阅文献罕见报道。目前国际一般采用POP睶定量评价系统(pelvic organ prolapse quantitive examination) 对盆腔器官膨出进行量化,I级:脱垂最低部位在处女膜上>1 cm;Ⅱ级:脱垂最低部在处女膜上、下1 cm之间;Ⅲ级:脱垂最低部在处女膜下1 cm之外;Ⅳ级:全阴道脱出[3]。

POP治疗分为非手术治疗和手术治疗。通常POP睶分级Ⅰ、Ⅱ级或虽高于Ⅱ级但并无症状的患者应采取非手术治疗,包括行为治疗、物理治疗和药物治疗,如:避免过多负重、盆底肌锻炼、生物反馈与功能性电刺激、中医中药治疗等。盆底重建手术是POP最有效的治疗方法,尤其是POP睶分级Ⅲ、Ⅳ级并伴有临床症状的患者。手术目的是缓解症状,尽可能使患者在解剖和功能上恢复正常。传统的手术方式如阴式子宫切除术、阴道前、后壁修补术等多是将薄弱的组织反复加固,并不能真正提高对抗腹压的强度,没有解决根本问题,因此术后复发率较高[4,5]。近年来,随着各种网片材料的出现和对盆底整体理论的深入认识,盆底修补和重建手术有了较大的进步,更加强调以修复各处缺陷为主要原则的特异点修补术及以恢复结构与功能为目的的重建手术。目前手术治疗的术式较多,按手术路径可分为经阴道、经腹和腹腔镜手术3种。按重建部位又可分为前、中和后盆腔3部分。网片用于置入膀胱阴道筋膜、骶骨前韧带阴道穹窿间隙、直肠阴道筋膜以无张力修补重建前、中、后盆腔,达到治疗膀胱、阴道穹窿脱垂和肠膨出等,文献报道取得良好效果[6,7]。本例患者盆腔多器官完全脱垂,采用经腹途径并于盆腔前中后三部分均置入网片行全盆底无张力修复,经随访3个月疗效满意。

综上所述,应用Gynemesh聚丙烯网片经腹行全盆底重建术治疗严重盆腔器官脱垂,方法可行,安全可靠,近期疗效满意,远期疗效尚有待观察

参考文献

[1]郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科过去、现在与将来[J].中华妇产科杂志,2004,39(10),649-651.

[2]杨 欣,王建六.盆腔脏器脱垂治疗进展[J].中国妇产科临床杂志,2007,8(1):3-4.

[3]宋岩峰.老年妇女盆腔器官脱垂的诊断和治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(11):827-829.

[4]Birch C.The use of prosthetics in pelvic reconstructive surgery[J].Best Pract Res Clin Obstet Cynaecol,2005,19(6):979-991.

[5]金 玲,王建六,张晓红,等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(1):8-12.

[6]Sullivan ES,Longaker CJ,Lee PY.Total pelvic mesh repair:a ten-year experience[J].Dis Colon Rectun,2001,44(6):857-863.

[7]李怀芳,童晓文.聚丙烯网片在女性全盆底功能重建中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):602-604.

(收稿日期:2009-06-05 编辑:潘明志)