陈德兴从脾肾论治痛风性关节炎

郑文文，陈德兴

（1.福建中医药大学附属福州中医院,福建 福州 350001；2.福州市中医院,福建 福州 350001）

0 引言

痛风是由于代谢和遗传因素导致体内嘌呤代谢异常，血清尿酸浓度升高，尿酸单钠晶体长期沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织中，引发炎症反应的临床综合征[1]。痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）是痛风的首发临床表现，是一种常见的可治疗的晶体炎症性关节病，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节[2]。随着社会经济的发展和人民生活水平的不断提高，导致痛风的发病率也在逐年攀升[3]。

陈德兴主任，硕士研究生导师，从医三十余年，一直致力于各种肾炎、肾衰竭的临床研究，尤其在痛风病等肾科常见病、多发病及疑难病的诊治上，有着自己的独到见解。陈德兴主任在临证中不断探索，总结出治疗痛风的痛风降酸灵等经验方，在临证中取得了显著疗效。现将陈德兴主任运用“治未病”理论从脾肾治疗痛风性关节炎的临证经验介绍如下。

1 对痛风性关节炎病机认识

痛风性关节炎临床表现最早见于《黄帝内经》，其指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也……其湿气甚者为着痹”，《杂病会心录》曰:“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生”。在痛风发作过程中，湿、痰、瘀是贯穿始终的病理产物[4]。刘元禄认为其病在关节，而与脾肾二脏相关，脾肾失司为其发病之根本。病机特点为“湿”与“热”，两者互相关联，贯穿疾病的始终，其核心为“湿”[5]。

陈德兴主任认为痛风性关节炎属本虚标实，其本在肝、脾、肾，基本病理因素为湿、热、痰、瘀。认为痛风的发生多因素体脾肾虚弱，水湿不得运化，聚湿生痰，日久痰热内蕴，酿生浊毒，导致尿酸盐沉积于关节、组织等部位，一旦感受外邪、劳累过度、饮酒过度、过食肥甘厚味，则诱发痛风发作。从先后天之本进行预防，常可以减少本病的发生或者在疾病早期预防病情加重。

2 临证经验

2.1 预防发作

痛风性关节炎属于中医学“痹证”范畴，预防痛风发作陈德兴主任主要从以下几个方面入手：①合理膳食：近年来，临床上明显可见痛风的患病率不断增加，并呈现年轻化发展趋势，归根结底是饮食结构的失衡。《黄帝内经》曰：“高粱之变，足生大疔”，符合痛风发作的病程。②起居有常：起居有常的真理在于日常生活作息是依据四时阴阳气候变换及个人的具体情况所制定的，保持生理功能处于平衡状态，才能避免疾病的发生。③改善体质：王琦教授关于该病的治疗，认为“防胜于治”，即在临床症状还未发作时，首先对患者的体质类型进行分辨，对于痛风好发的人群，及早进行生活干预[6]。④劳逸有度：劳倦过度，可致脾肾亏虚，水湿不化，日久湿郁化热，湿热内蕴，湿热下注而出现关节红肿疼痛。过逸则正气亏虚，筋骨不坚，脆弱无力，而致肝肾亏虚，邪易乘虚而入，与血相搏，痹阻阳气，经络气机不畅，痰瘀内生，流注关节而成痛风。

2.2 清热利湿、通络止痛以调和脾肾

临床中痛风性关节炎一旦确诊，应积极进行早期干预，若痛风反复发作，缠绵难愈，尿酸盐结晶沉积导致骨关节破坏、变形，甚至关节致残，出现冠心病、糖尿病等并发症。在关节疼痛出现的早期积极进行治疗，有利于将疾病消灭于萌芽阶段。

《济生方》中对于此病提到：“皆因体虚……受风寒湿气而成也，”认识到痛风发作与外感和体虚相关[7]。李东垣提出“脾病则下流承肾，土克水，则骨乏力，是为骨浊，令人骨髓空虚，足不能履地……”[8]，奚九一[9]认为痛风是由于先天禀赋不足、年高肾气亏虚，气化失司或后天过食膏粱厚味，脾失健运，湿邪内生；先后天之本俱损，水湿运化失常，湿浊内蕴而发，由此提出“脾肾两虚，内湿致痹”的观点。崔公让[10]认为痛风血瘀虽是关键，魁羸是其表现，湿热只是体现，脾肾阳虚才是根本所在，该病为本虚标实证，并提出“其本在肾，其制在脾”所致。国医大师朱良春[11]认为，湿浊瘀滞是本病主因，与脾肾关系密切。

陈德兴主任认为脾肾失调是导致痛风发作的重要内在因素，脾肾在生理上既相互促进，在病理上又相互制约，先后天之本失调则水湿内聚，水谷不归正化，痰浊郁生，痰湿化热，继而成毒，发为痛风[12]。根据本病素体脾肾亏虚，湿热内蕴，经脉痹阻的病理基础，陈德兴主任自拟痛风降酸灵，基本方组成为：苍术，黄柏，薏苡仁，牛膝，穿山龙，土茯苓，泽泻，甘草。本方以清代张秉成《成方便读》的“四妙散”为主方，方中黄柏味苦、寒，有清热利湿之功效，性沉降，尤其善于清泄下焦湿热，黄元御云此药：“味苦寒。泻已土之湿热，清乙木之郁蒸”。黄柏为君，入肾，“肾者胃之关也”，气寒能清，味苦能燥，可治胃经湿热之证；苍术为臣，苦辛气烈，能上行，除上湿气，《本草经》言“味苦、甘，温。主治风寒湿痹。久服轻身延年，不饥”，两者相须为用；薏苡仁，总湿热，故入上下五经，最泄经络风湿；“邪之所凑，其气必虚”，肝肾亏虚，湿热之邪流于筋骨，故牛膝可起到引药入下焦，清湿热之作用，固肾以利于尿酸排出；现代药理研究表明，牛膝总皂苷对对大鼠急性痛风性关节炎有防治作用，其机制可能是抑制NALP3炎性体装配和激活以及抑制炎性细胞因子的表达[13]。四药合用，具有益肾壮骨、清热健脾利湿之功。穿山龙，甘、苦，温，归肝、肾、肺经，有祛风除湿，舒筋通络，活血止痛之效；有研究[14]表明穿山龙总皂苷可通过调控巨噬细胞M1/M2极化对痛风性关节炎发挥潜在治疗效果。土茯苓，甘、淡、平，归肝、胃经，具有解毒，除湿，利关节之功效，陈德兴主任认为，痛风发作在临床观察中与饮食密切相关，其主要原因是体内尿酸过多，而土茯苓性平，味甘淡，入胃、肝经，有利湿、解毒、利筋的功效，符合痛风的发病机制。因此，土茯苓治疗痛风效果颇佳。痛风降酸灵立足于脾肾，清热利湿、通络止痛以调和脾肾，使邪气尽除，疾病向愈。

2.3 脾肾为本，辅以化湿通利

“瘥后伏热未尽，复感新邪，其病多作。”说明疾病初愈，此时机体正气不足，新的邪气容易乘虚而入而导致疾病再次复发。正如《伤寒论》中所提及的——伤寒新愈，若生活工作或饮食等不当，都会引发劳复或者食复，故人们在伤寒恢复期，日常生活中应注意节饮食、慎起居、勿作劳，以提高治疗效果，防止疾病复发。

对于尿酸的升高，中医将其归属于“湿热病邪”，湿热痰浊，积毒为害，运及全身，故见血尿酸升高，此与脾肾关系最为密切。脾主运化，脾虚运化无权而致水湿停聚。肾主气化，肾气虚，水湿不得气化，水湿内停，则津液、痰浊凝聚。因此，治疗上补益脾肾以治其本，辅以化湿通利，选方用药以扶正为主，兼以祛邪[15]。陈德兴主任常用黄芪、苍术、麸炒白术、茯苓、薏苡仁等健脾燥湿；白术为健脾燥湿要药，《本草汇言》言：“白术，扶植脾胃，散湿除痹。”苍术，脾胃最喜，《本草经集注》云：“苍术，主治风寒湿痹。”《玉楸药解》言：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。若是脾胃双医，则宜苍术、白术并用。”杜仲、牛膝、骨碎补等补肝肾、壮筋骨；配以萆薢，威灵仙、土茯苓等除湿泻浊、通利关节。

3 验案举偶

顾某，男，49岁，2021年6月10日初诊。

主诉：右足第二跖趾肿痛2天。患者2天前因大量饮酒后出现右足第二跖趾肿痛，行走困难，故来求诊。查血尿酸513.5μmol/L。辰下：右足第二跖趾肿痛，口微苦，纳差，腰酸，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹证；辨证：湿热内蕴；治则：清热利湿，通络止痛。予自拟方：“痛风降酸灵”；组方：苍术10g，黄柏12g，薏苡仁30g，牛膝20g，穿山龙20g，土茯苓30g，丹参12g，鸡血藤15g，陈皮9g，砂仁6g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚2次温服。并嘱其勿过食肥甘厚味、饮酒等高嘌呤饮食，避免过度劳累。二诊：患者诉关节疼痛减轻，腰部仍感酸痛，纳可，舌淡红，苔薄，脉濡数。予以健脾化湿，补益肝肾；组方：苍术12g，黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝20g，茯苓15g，麸炒白术10g，木瓜15g，杜仲10g，骨碎补10g，穿山龙20g，威灵仙20g，土茯苓30g，紫苏叶15g，萆薢12g，甘草6g。14剂，煎服法同前。三诊：患者诉症状未再发作，予复查血尿酸提示恢复正常水平，继进7剂以巩固疗效，随访2月，未见复发。

按语：初诊时，患者因饮酒后出现第二跖趾肿痛，查血尿酸升高，血尿酸升高中医认为乃“湿热之邪”，湿热痰浊，积毒为害，排泄不畅，运及全身，故见血尿酸升高。加之患者年近半百，既往饮食不节，脾肾亏虚，水湿不化，内生痰湿，日久郁而化热，湿热内蕴，湿热下注，痹阻关节而致关节肿痛；脾虚运化失司，故纳差；肾虚，腰失濡养，故腰部酸胀不适；舌红，苔薄黄腻，脉滑数亦为湿热内蕴之象；故吾师治疗以清热利湿、通络止痛为主，以调和脾肾，使邪气尽除。丹参、鸡血藤、穿山龙、牛膝活血通络止痛；丹参，味甘，气平，入足厥阴肝经，《本草》谓其破宿血，生新血，疏通血脉，治疗脚膝挛痹，走及奔马，行血之良品。鸡血藤，苦、甘，温，舒筋通络止痛，治疗风湿痹痛疗效佳。土茯苓，味甘，气平，入足少阴肾经，利水利湿，燥土健中，利关节消胀，最滋补脾胃；薏苡仁，利水渗湿，健脾除痹，两者共为臣药。佐以陈皮、砂仁益气健脾祛湿，甘草为使调和诸药。二诊时，患者症状缓解，但痛风性关节炎易复发，在治疗上应补益脾肾以治其本，辅以化湿通利，选方用药以扶正为主，兼以祛邪。以苍术、麸炒白术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿，萆薢，威灵仙、土茯苓、木瓜、穿山龙除湿泄浊、通利关节；又木瓜可入土以泻木，木平筋自舒，主湿痹脚气。威灵仙可升可降，为阴中之阳，故无所不在筋脉。丹溪云属木，故在肝脏中具有多种功能，也是治疗痛风的必备药物。其本性易行，更需舒五脏真气。杜仲、牛膝、骨碎补补肝肾、壮筋骨，巩固疗效，使血尿酸水平维持正常水平。

4 结语

初病易治，久病难医。陈德兴主任从脾肾辨治痛风性关节炎，能有效防止疾病的发生、发展和传变，缓解患者的疼痛。又因痛风性关节炎的发生与饮食起居、气候条件、生活环境密切相关，促进患者在临床诊断中提高疾病预防意识，在日常生活中自觉进行养生调护，即合理膳食，起居有常，劳逸有度，增强体质等，以提高生活质量。