CT筛查肺结节患者的心理状态研究

石浩田，王爽，李彩红，刘百艺，李雪娟，黄艳

（1.华北理工大学，河北 唐山 063000；2.华北理工大学附属医院呼吸内科，河北 唐山 063000）

0 引言

在影像中的肺结节为小的局灶性、类圆形、密度增高的阴影，可以单发或多发，不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液[2]。随着低剂量CT的普及和人们体检意识的提高，肺结节具有检出率高、年轻化的临床特征。肺结节并不等于早期肺癌，初次CT筛查发现的肺部小结节，80%-90%都为良性病变[3]。患者可无临床症状，但检出肺结节会给患者带来心理压力，影响患者的日常生活和工作，甚至导致患者的心理状态改变。其中焦虑和抑郁是胸部CT检查出肺结节的患者最被人关注的问题，其他问题还有肺癌担忧、生存质量等等。焦虑可能会导致患者短时间反复行胸部CT检查，造成医疗资源的浪费和增加对患者自身的辐射。抑郁可能会导致患者的情绪问题，影响患者的随访依从性及生活质量[4]。因此，CT筛查出肺结节的患者的心理状态得到越来越多的关注。本文就肺结节患者焦虑、抑郁及其他的心理状况及心理状况的动态变化情况做一综述。

1 焦虑症和抑郁症的诊断

抑郁症和焦虑症，都是现代社会发病率比较高的心理疾病，世界卫生组织日前发布的数据显示，估计全世界有3.8%的人口、即患有抑郁症的人数约为2.8亿。根据2019年数据显示，我国抑郁症患病率达到2.1%，焦虑障碍的患病率是4.98%，抑郁症和焦虑症患病率接近7%。

焦虑症是以焦虑情绪体验为主要特征的一种神经症疾病。有两种形式，包括广泛性焦虑、惊恐发作[5-6]。焦虑症的主要具体表现是：没有明确客观对象的紧张、担心及坐立不安，另有植物神经功能失调的临床症状，比如心悸、出汗、手抖、以及尿频等等。需注意的是，必须区别于正常的焦虑情绪，如焦虑的严重程度和客观事实明显不相符，或者持续时间较长，则可能是病理性焦虑。

抑郁症是一种心境障碍，抑郁的特点是持续的心境低落，部分患者有存在自伤、自杀行为，可伴有想、幻觉等精神病性症状，严重时可能发生抑郁性木僵，可表现为面部表情固定、对刺激缺乏反应、话少甚至不言语、少动甚至不动等。抑郁症的发病有情绪低落、兴趣减退、精神缺乏等表现[7]。

在临床实践中，通过使用结构化和半结构化访谈，可以使用如《精神障碍诊断和统计手册》(DSM)和《疾病和相关健康问题国际统计分类》(ICD)进行诊断。另一方面，抑郁也可以通过自我或临床医生评估问卷的维度方法进行评估。常用的心理方面的量表有广泛性焦虑量表(GAD-7)，9项患者健康问卷(PHQ-9)，汉密尔顿焦虑,抑郁量表(HAMA/HAMD)，Zung焦虑 /抑郁自评量表 (SAS/SDS)等[8]。

2 肺结节患者中焦虑和抑郁情况的调查

近期，来自中国的一项横断面研究通过医院焦虑抑郁量表(HADS)来对肺结节患者的心理负担进行评估发现，334例住院肺结节患者中有17.96%的参与者筛查出焦虑阳性，14.67%的参与者筛查出抑郁阳性。患焦虑和抑郁的患者，女性高于男性。来自Koroscil MT的研究发现在101例肺结节患者中，61例(60.4%)至少每月担心一次肺结节，18例(17.8%)每天担心一次。对在退伍军人事务医疗中心接受治疗的偶然发现肺结节的患者进行了一项前瞻性队列研究。用事件影响量表(Impact of Event Scale)和以患者为中心的沟通量表(Consultation Care Measure)来测量痛苦。结果显示在122名有偶发肺结节的退伍军人中，23%、12%和4%在被告知有肺结节时分别经历了轻微、中度和严重的痛苦。瑞典一项多中心前瞻性横断面研究，瑞典心肺生物图像研究(SCAPIS)中，通过生活质量问卷(RAND-36)没有观察到对健康相关生活质量的影响。在筛查结果问卷(COS)中，与对照组相比，LDCT肺监测使参与者显著体验到对肺癌的沮丧感、焦虑感和对存在价值的思考。这些研究提示，在CT筛查出肺结节的患者存在着一定程度的焦虑、抑郁、痛苦。然而，也有一些研究发现，这些心理影响并不具有临床意义，或在长时间的随访过程中这些心理压力将减少[9-12]。

在随访过程中，英国肺癌筛查(UKLS)试验和肺筛查摄取试验(LSUT)通过医院焦虑和抑郁量表(HADS)的评估，总体来说LDCT肺癌筛查似乎对肺癌高危患者没有临床显著的长期心理社会影响。在短期随访中观察到较高的焦虑评分，但评分仍在“正常”临床范围内，UKLS的长期随访(2年)发现焦虑的增加有所减少。在LSUT随访3个月时，有可疑胸部病变的患者更有可能取得临床显著的中度或重度抑郁评分。NLST、NELSON、PANCAN试验均采用了状态特质焦虑量表(STAI)及SF-36或SF-12健康状况简表。NLST显示接受假阳性或有显著的偶然发现的CT筛查结果的患者在筛查后1个月或6个月的健康状况或焦虑状态相对于接受阴性结果的患者没有显著差异。NELSON显示在短期内，结果不确定的患者会经历更多的肺癌特异性痛苦，而CT筛查结果为阴性后的健康状况改变可以看作痛苦缓解。PAN-CAN显示CT筛查对患者的健康状况总体上没有重大影响，但其中少数参与者表现出显著的焦虑水平增加[13-17]。

有研究还进一步分析了心理状态的影响因素及进一步造成的后果，焦虑受社会支持和既往心理因素的影响，抑郁受婚姻状况和社会支持的影响。UKLS显示女性、年龄≤65岁的参与者、当前吸烟者、有肺癌经历的人和来自特定地区的人的癌症压力更高。LSUT显示女性、更年轻、没有工作、没有结婚或与伴侣同居以及教育程度较低，则LDCT预约时的心理结果较差。在焦虑筛查呈阳性的患者中，选择更积极治疗的比例明显更高，这造成了更高的良性或前驱疾病的切除率[9,13,14,18]。

关于如何对肺结节患者的心理状态进行改善，一份肺结节简报对患者焦虑和知识的影响研究发现，纳入亚厘米实性肺结节的标准化情况说明书可提高患者的理解和缓解焦虑。在缺乏高质量证据的肺结节评估的最佳方法时，医生应该努力确保管理决策与患者的价值观一致。患者需被引导共同参与结节的决策。在一项对肺结节管理方法的综述中提到，以同情心倾听和关注患者的问题和顾虑，分享有关结节和管理方案的信息，并让患者参与决定评估计划。提示我们面对肺结节患者，要掌握以患者为中心的沟通原则。高质量的患者-临床医生沟通可以减少患者经历的痛苦。但仅以提高对恶性肿瘤风险的认识为目标的沟通策略可能不足以减少这种结节检测相关的痛苦[10-11,19-20]。

3 肺结节患者心理状态的动态变化

研究显示参与CT筛查者对他们肺结节的描述，随着时间的推移，在认知和情感两个方面发生变化。从前者来看，具有三种方式来进行对结节的解释。最初，它对几乎所有的参与者来说都是一个明显的威胁（即“癌症”）。对一些人来说，结节后来变得“没什么大不了的”。然而，大多数参与者明确地意识到结节的不确定性：不知道它是什么，也不知道它构成了什么威胁。情绪反应从对结节的恐惧到感到平静。因此，根据参与者的描述，研究者确定了四种对不确定肺结节的描述[21]。

3.1 描述1认知：癌症；情感：恐惧/担心

对于几乎所有的参与者来说，临床医生对患者告知肺结节会让他们想起可怕的癌症画面。这种反应的发生与其危险因素无关：目前、以前和从不吸烟的人都会认为结节是肺癌。大多数人对结节感到意外，经常是患者出现非肺部问题时偶然发现的。发现肺结节令人不安，甚至使人震惊。尽管大多数参与者后来对他们的结节有了不那么不祥的认识，但有些人仍然相信这是癌症，并在数周或数月内持续处于高度恐惧和担忧的状态。认为结节是癌症的想法导致一些人改变生活方式，为了充分利用他们所认为的与家人在一起的有限时间。一些人描述了父母死于癌症的痛苦经历。他们表达了对癌症治疗(如化疗、手术)、癌症死亡以及如果他们死后他们的孩子将会怎样的各种担忧。

3.2 描述2 认知：我不知道它是什么；情感：恐惧/担心

在最初的震惊消退后，大多数患者认识到肺结节不一定是癌症，它是不确定的，而不是明确的恶性或良性。对于许多参与者来说，这种不确定性造成了极大的焦虑。大多数参与者说，他们花了大量的时间为不知道结节是什么而苦恼，即使他们最终变得平静了。

3.3 描述3 认知：我不知道它是什么；情感：平静

相比之下，一些人更适应诊断的不确定性。他们意识到这个结节可能是癌症，但觉得现在担心还没有发生的事情为时过早，而且这是他们无法控制的。这种情况的描述似乎在老年的患者中更为多见。

3.4 描述4 认知：没什么严重的；情感：平静

在得知结节后不久，一些人将其视为无关紧要的健康问题，并没有经历多少痛苦。这种反应在患有严重合并症的患者中最常见。这些患者往往更担心评估的潜在不利因素（如辐射照射、医疗费用），而不是结节本身。

该研究中的大多数患者更缓慢地进入描述4，首先担心结节是癌症（描述1），然后处理结节固有的不确定性（描述2和3），最终接受它不是一个严重的健康威胁。在接受长时间的影像随访后，许多患者的结节并没有变化，这使一些人相信结节是良性的，并最终感到平静。然而，这并不能减轻另一些人的担忧，他们觉得终有一天结节会变成癌症，并想在余生中持续监测结节，甚至进行活组织检查以解决问题。

4 多学科联合在肺结节诊治中的作用

许多患者被告知有肺结节后想要得到关于结节的更多信息，同时患者的共同参与对肺结节的决策也是重要的[22]。一项旨在了解MDNC（多学科结节诊所）在肺结节管理指南背景下提供的护理的调查发现，MDNC的医师可以更好地获得影像以外的信息（例如：肺癌危险因素、症状评估）。这些医师掌握这些信息并且在影像、诊断程序和良恶性肺部疾病管理方面具有专业知识，他们之间还可以进行实时讨论，这能够提供比指南更精细的患者评估和个体化护理。此外MDNC可以最大限度地遵守指南，同时允许异质患者群体需求的偏差[23]。

美国马萨诸塞州总医院肺结节和肺癌筛查诊所(PNLCSC)通过多学科方法和优化支持人员来管理肺结节。他们的研究[24]表明，多学科方法可以简化评估并提高依从性的过程结果。多学科团队推荐的方案使早期诊断率高、依从性高和开始进行治疗的间隔时间缩短，很少有 PNLCSC患者失访或经历不必要的治疗延误。这可能会进一步改善就诊结果，提高患者满意度，降低成本并减少医疗事故诉讼的频率。这种多学科方法可能有助于避免一些不必要的诊治程序。比如在PNLCSC评估后接受放射治疗（主要是立体定向放射治疗[SBRT]）的患者中有85%在没有事先活检的情况下进行了放射治疗。如果活检结果不太可能改变治疗计划，进行活检代表着风险，并且先前的检测高度怀疑恶性肿瘤，则不进行活检的SBRT通常是合适的[25]。多学科评估有助于确定可以直接进行治疗且不会产生不必要活检风险的患者。同时，该研究还显示在诊所内的护士引导员可能有助于高依从率。肺结节的管理是一个复杂的过程，可能会使病人感到困惑。护士引导员提供宣教，确保遵循医师建议，并促进患者从多学科诊所过渡到个别专家的护理。然而，目前尚不清楚这种多学科的肺结节诊治过程是否能改善患者的心理状态，需要进一步的研究来证实。

5 前景与展望

综上所述，研究证实CT影像检出肺结节会对患者的心理状态造成一定影响。造成诸如抑郁、焦虑、肺癌恐惧等负面情绪状态。然而这一状态可随着随访时间延长而得到缓解。且肺结节患者的心理状态存在动态变化，这提示我们可采用心理干预的方法来使肺结节患者负面心理情绪进行转变。目前对于心理状态的评估及干预方法尚未有统一方案，且研究尚且不足。但心理干预在肺结节患者焦虑抑郁中有一定意义，可对患者的情绪、认知、行为、生活方式等问题进行心理干预，从而提高患者的心理健康水平。因此，未来需要更多的研究者来研究心理干预对肺结节患者的心理状态的短期及长期影响。多学科的肺结节诊治有助于提供个体化护理及提高患者依从性，需要得到重视并进一步探讨其在患者心理状态改善方面的能力。