甲状腺功能减退症中医药研究进展

刘力嘉，朱垚*，陆明,2*

（1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.南京医中数据挖掘中心，江苏 南京 210029）

0 引言

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism，简称甲减）是由甲状腺激素合成分泌不足或组织利用不足引起的内分泌疾病。近年来甲减检出率呈现出逐渐增高的态势。我国成人甲减（临床、亚临床甲减）粗患病率为9.3%，临床甲减占其中1.1%，女性患病率较男性高[1]。甲减起病隐匿，发展缓慢，是一种全身低代谢综合征，病程较长。临床多表现为代谢率降低和交感神经兴奋性下降相关症状。典型症状有畏寒、疲劳、体重增加，可累及多系统引起嗜睡、迟钝、便秘、皮肤干燥、手足肿胀感，女性患者月经不调、不孕，贫血等多种表现，增加患者心血管疾病风险，病情严重且未及时诊治者可见黏液性水肿昏迷[2-3]。中医药治疗甲减有其独特的理论与诊治方法，值得深入探讨研究。

1 现代医学病因

甲状腺功能减退症可根据病因分为原发性、继发性、消耗性甲减以及甲状腺激素抵抗综合征。其中原发性甲减最多见，是由甲状腺本身病变引起的分泌功能减退，常见病因有自身免疫性甲状腺炎、甲状腺切除手术和甲亢放射性碘治疗[2]。垂体或下丘脑病变导致促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone,TSH）或促甲状腺激素释放激素（Thyrotropin-releasing hormone,TRH）释 放 减少，从而使甲状腺激素分泌减少的甲减类型称为继发性甲减，又名中枢性甲减。消耗性甲减较为罕见，目前主要认为其机制为过度表达Ⅲ型脱碘酶（Type 3 deiodinase,D3）使甲状腺激素被灭活[4]。甲状腺激素抵抗综合征（Resistance to thyroid hormones,RTH）是一种因甲状腺激素受体基因突变而降低靶器官对甲状腺激素的反应性的遗传病[5]，临床表现存在异质性。

2 临床诊断与治疗

诊断原发性甲减的第一线指标是血清TSH和 游 离 T4（Free thyroxine, FT4）、总 T4（Total thyroxine, TT4）。TSH升高、FT4降低提示为原发性甲减；TSH正常或降低，FT4降低提示为中枢性甲减，需进一步做相关检查；TSH升高、FT4也升高，且排除垂体腺瘤者，提示为RTH。亚临床甲减通常无明显临床表现，诊断标准为重复测定血清TSH升高且FT4、TT4正常[2]。现代医学治疗甲减以甲状腺激素的替代疗法为主，左旋甲状腺素（Levothyroxine, L-T4）为首选推荐药物[2]。临床剂量需根据患者个体病情确定，剂量过用可出现继发性甲亢。一部分患者使用激素替代疗法达到治疗标准，但仍有不适症状存在，如持续抑郁，增加自身免疫疾病、心血管疾病发病风险[3]。且L-T4与降糖药物、部分降脂药物、蛋白酶抑制剂等药物之间可相互作用，联合应用时须谨慎[6]。中医药治疗甲减可弥补激素替代疗法的不足之处。其治疗不通过直接补充甲状腺素，而是通过整体调节提高组织细胞的代谢、免疫功能，促进甲状腺分泌激素来改善症状[7-9]。可避免激素剂量过用，联合用药减效、毒副作用等不良反应，且对甲减合并症状具有良好疗效。

3 中医病名病因

甲状腺功能减退症在中医理论中无专名对应，可根据其临床症状归为“虚劳”“瘿病”“水肿”“痴呆”“心悸”等不同中医病名范畴。有医家根据《千金要方》中的五瘿病，将甲减伴有甲状腺肿大者归为“劳瘿”。近年来，部分学者[10-11]提出可采用“瘿虚”“瘿劳”作为统一病名。甲减的发生多和禀赋不足、饮食劳倦、水土失宜、情志不遂、大病久病失治等有关。据王雁[12]、夏仲元[13]等研究，气虚型、阳虚型和气郁型体质的患者在甲减患者中占比较多，且发病具有一定遗传倾向。其中气郁质者多与禀赋不足、情志不遂有关；气虚、阳虚质者病因多为饮食不当、久病大病等。这提示了临床治疗甲减患者宜综合考虑体质调理，也提示着阳虚、气虚、气郁是本病发生的重要病理基础。

4 病机探讨

甲减是一种全身低代谢综合征，能量代谢不足所产生的畏寒、肢冷、乏力、颜面水肿等主要症状与中医理论中的阳虚证表现一致。肾阳乃人一身之元阳，可温煦脏腑官窍，肾阳虚则易累及脾、心等脏腑，引起一系列虚寒性病证。故而既往文献中多以脾肾阳虚作为甲减的核心病机。王旭教授认为甲减病久阳气不运，气化、运化失司，可产生痰浊、水湿、瘀血等一系列继发病因，抑或阳损及阴致阴阳两虚。主要病变脏腑在肾、脾，可涉及心、肝。病机虚实夹杂[14]。景录先教授以“阳虚为本，病理产物为标”作为病机基础，将甲减分为脾肾阳虚、心肾阳虚、心脾两虚、阴阳两虚、痰瘀互结型[15]。陈如泉教授认为甲减所引起的并发症也多建立在此病机基础上。如阳虚水行不利，痰湿蒙窍，易引起神经系统异常，出现健忘、嗜睡；血行不利，痰瘀内蕴，可表现为高血脂、冠心病[16]；脾肾阳虚则气血生化无权，血虚血瘀，引起贫血[17]等症状。

部分医家认为在本病早期，病机核心脏腑在肝、脾而非在肾，病机以气郁、气虚为主。高天舒教授[18]提出甲减患者初期虽符合诊断标准，但临床症状除情志抑郁等症状外，少见阳虚证候，至中后期方见肝郁脾虚，累及肾阳。疾病早期应以肝郁作为重要病机，总体可分肝郁、脾虚、肾虚三期辨治。魏军平教授[19]也认为本病为从肝至脾及肾的发病过程，早期多见肝郁气滞；随后脾气虚损，酿痰生湿；后期则多表现为脾肾气虚，病理产物更为明显。冯建华教授[20]认为脾气亏虚的病机穿插于甲减全程。气虚为阳虚之渐，气虚则温煦不足，出现畏寒肢冷、脏腑功能衰退等阳虚表现。肾阳亏虚的表现于早、中期并不明显。故应将脾气亏虚作为原发性甲减的基本病机。

还有部分医家从其他角度论治甲减，如汪悦教授从少阴寒化的角度认识甲减，认为《伤寒论》中少阴寒化的病机本质、表现，少阴经循行部位症状，以及少阴病“脉微细”“但欲寐”的提纲证等均与甲减一致。治疗从经方着手疗效明显[21]。陈如泉教授重视辨病与辨证相结合[11]，认为不同疾病所导致的甲减状态病机偏重有所不同。如桥本甲状腺炎所致甲减态常表现为肝肾阳虚证，亚甲炎所致甲减态可辨为阳虚痰凝证，131I或甲状腺切除治疗后当属阴阳两虚证。

5 治法方药

综上病机论述，常见甲减证型有阳虚为基础的脾肾阳虚型、心肾阳虚型、阳虚水泛型；以肝脾两脏为主要病变脏腑的肝郁气滞型、脾胃气虚型；病程后期则常见阴阳两虚型、痰瘀互结型。相应的治法可分为温阳利水；疏肝健脾；蠲痰化瘀三大部分。

5.1 温阳利水

治疗阳虚型甲减患者常用附子、仙茅、淫羊藿等温阳药。多以二仙汤、肾气丸、半硫丸等温阳类方剂作为基础方进行治疗。不少医家将治疗疮疡阴证的阳和汤运用到桥本甲减的治疗中，可有效改善甲状腺功能[22]。李海洋等[23]自拟温肾补虚方临床治疗有效，实验证明该方较优甲乐在改善甲减大鼠饮食量、体质量、肛温的效果上更好，且在对改善甲减所致胆固醇、低密度脂蛋白异常上优于西药。可以使甲减大鼠睾丸的甲状腺激素受体表达增加，促进性腺轴功能恢复[24]。林兰教授[25]在使用温阳法治疗甲减时喜用血肉有情之品，且常以六味地黄丸为基础方加用温阳药，以达阴中求阳之效，收效明显。

阳虚水液代谢失常者，多见肢肿面浮，严重者见黏液性水肿昏迷。常在温阳基础上合以利水，用车前子、浮萍、冬瓜皮[26]等药，方可选用真武汤、五皮饮等。金实教授分部、分期辨治甲减所致水肿，颜面浮肿用苓桂浮萍汤；腹胀、下肢肿胀，用五皮散加减；水肿消退之缓解期，用防己黄芪汤善后调理，治疗效果满意[27]。戴恩来教授[28]用济生肾气丸治疗甲减水肿，且遵循“久病入络”“血不行则为水”的理论，改泽泻为泽兰，加用陈皮、没药、丹参等药兼祛痰瘀，效果明显。

5.2 疏肝健脾

肝郁不疏是甲状腺疾患的常见起因，情志失调也容易加重病患，治疗常以四逆散、逍遥散以疏肝解郁，可选用枳壳、香附、砂仁等药[26]。王行宽[29]教授常以四逆散为基础方疏肝开郁，且注重治肺，用百合润肺养阴，配紫苏叶养肺胃之气，以达佐金制木之效。王耀立[30]使用半夏厚朴汤进行随机对照临床研究，结果表明半夏厚朴汤可改善痰气交阻证亚临床甲减患者的病理状态。

甲减病机偏于脾胃虚弱者，治疗应补气健脾，常用参苓白术散、黄芪建中汤等。补中益气汤作为升阳举陷之代表方，临床不少医家应用此方治疗甲减。杨君慧[31]以加味补中益气汤配合L-T4治疗甲减，可有效改善症状，且安全性高。柏力萄[32]等基于整合药理学平台研究显示补中益气汤可能通过干预STAT5A对甲减起到干预作用，通过调控JAK/STAT通路保护甲状腺组织。苏建华[33]使用补气健脾的甘草人参汤治疗甲减亦取得良好疗效。滕涛[34]等自拟参芪膏治疗气虚质亚临床甲减患者，服用膏方组与口服优甲乐组相比，中医证候积分、甲状腺功能指标均明显改善。

5.3 蠲痰化瘀

甲减后期或甲状腺术后常见气阴两虚、阴阳两虚证，治疗可选用生脉散益气养阴，药物多选用黄芪、白术、生地、玄参等[35]。阴阳两虚者可选用龟鹿二仙胶，或于养阴药中少用温阳药、大批温阳药中加用养阴药，使阴阳互根互长。瘿劳日久不愈，气机郁滞，痰瘀互结，可引起多种并发症，治宜在温阳基础上行气化痰祛瘀。用法半夏、橘红等燥湿化痰，当归、牛膝、乳香等活血化瘀[29]。如陈如泉教授[16]常选用蠲痰化湿的二术四苓汤、清消饮治疗血脂异常，用涤痰汤、孔圣枕中丹等治疗神经病变等等。

此外，从中医辨治的角度来看，替代疗法所使用的甲状腺素属于辛温燥热之品。部分患者服用L-T4后甲状腺功能指标正常，但仍会出现烦躁、恶热、多梦、心悸等不适症状。辨证多属于心肝火旺证。蒲蔚荣[36]以凉肝清心法选用丹栀逍遥散加味治疗，临床研究相关症状缓解率达到90%。上述治法方药在临床治疗时应当灵活运用，甲减患者临床表现多以虚象为主，亦有虚实夹杂、实象明显者，需要根据患者具体情况辨治，不可一味温补。在温补的同时应做到补中有行，扶正祛邪并举。甲减病程长，治疗用药不可操之过急，绝不主张大辛大热、温补峻剂的长期过量使用[37]。长期服药的患者，后期可考虑应用药效稳定、口味好、携带方便的膏方、丸剂进一步巩固疗效，提高患者的服药依从性。

6 外治方法

近年来，有关中医外治法治疗甲减的研究多以针灸、穴位贴敷疗法为主要研究对象，且大多以温补为治疗原则。推拿、药物熏洗等外治法相关文献报道不多。针灸具有调理阴阳、扶正祛邪的作用。治疗以阳虚为主要病机的甲减患者可采用具有温热作用的温针灸、火针治法。选穴多以任督脉、脾胃肾经穴位为主，常用穴有脾俞、肾俞、关元、足三里、大椎、命门，可随症配合理气活血的太冲、血海等穴位[38]。张静毅[39]使用温针灸治疗脾肾阳虚型亚临床甲减，可明显降低患者TSH、TPOAb水平，改善症状。临床针刺也可选用揿针疗法（埋针法），能延长针感时间，且不影响患者的日常活动。刘竹林[40]采用膏方联合揿针疗法治疗亚临床甲减患者，选取耳穴三焦、脾、肾和大椎、至阳、命门六穴，留针持续刺激，可显著降低患者血清TSH水平，改善血脂异常。高树中教授基于中医尺肤理论确定“尺甲”穴定位，临床验证 “尺甲”穴埋针配合隔药灸脐法可使脾肾阳虚型甲减患者症状明显改善[41]。

穴位贴敷也是常用中医外治法，治疗甲减多以温阳法取效，常选用附子、肉桂、干姜、川椒等辛温药物，可通过透皮吸收、刺激穴位及经络传导发挥药效。组方中的辛温发散药物，可能对局部皮肤产生刺激，皮肤敏感的患者使用时应谨慎[42]。赵莹等[43]自制扶脾通阳贴治疗亚临床甲减，治疗组患者甲状腺功能、中医证候积分较前改善。冯文煦[44]依据“冬病夏治”治疗原则，在夏季三伏天期间采用穴位贴敷疗法，治疗阳虚型甲减疗效满意。针灸、穴位贴敷等中医外治法可调整患者体质，体病同调，尤其对于亚临床甲减的治疗具有较大实用价值，可防止其进展为甲减状态。

7 小结

中医药治疗甲减理论独特，对于临床甲减及其兼症、亚临床甲减以及激素替代治疗不良反应等均有良好疗效。目前甲状腺激素的长期替代是本病的主要治疗方法，甲减患者常须终身服药。临床中医应在中西医结合的基础上发挥中医治疗的最大优势，治疗重点在于解决激素替代疗法副作用，甲减并发症。应重视膏剂、丸剂的应用以便利患者长期服药、调整体质，提高依从性。对于亚临床甲减的患者，应充分发挥辨体-辨证整体治疗的中医特色，配合使用针灸、穴位贴敷等中医外治法，防止其进展为甲减状态。现阶段有关甲减中医外治法的临床研究多针对脾肾阳虚型这一类型，治疗证型较单一，缺少多角度研究。有关中医药治疗甲减的具体效用机制、如何制定具体的病证结合指南、将西医指标与中医辨证相结合等，也有待进一步探究。