甲状腺微小乳头状癌的超声诊断研究进展

唐昂

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

0 引言

甲状腺癌属于临床一类较常见的恶性肿瘤，其患病率正呈现逐年升高趋势，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是甲状腺癌中一种常见类型，已经越来越受到临床关注。PTMC指的是结节直径未超过1cm，无论是否存在转移的一类甲状腺癌[1]。PTMC起病较为隐匿，很难发现，又被称为隐匿性癌。虽PTMC多处在不进展的亚临床状态，但淋巴结出现转移的机率仍然较高，部分患者在首次就诊时颈部已经产生淋巴结转移。因此，早期发现PTMC有着重要临床意义。病理学检查是PTMC诊断中的金标准，但有一定的创伤性，使得其在临床上的应用受到一定限制。伴随超声检查设备分辨率提升，PTMC的漏诊率显著下降，超声已经成为甲状腺疾病早期诊断、预后评定中的首选检查技术。本文综述了超声在PTMC诊断中的研究进展，具体内容如下：

1 超声在甲状腺结节诊断中的国内外研究现状

甲状腺结节性质能为肿瘤性，也能为非肿瘤性，多数结节属于良性结节，其中有5%-10%左右结节属于恶性结节[2]。传统甲状腺高频彩超是当前甲状腺结节筛查中的首选方式，于以往研究中发现，甲状腺超声常规灰阶声像图内结节低回声、边界模糊、形态不规则、边缘不光整、垂直位生长、结节内钙化、结节后方回声减弱和彩色多普勒血流图像显示结节中有异常减少或者增多血流，均被认为属于甲状腺癌典型恶性征象，但恶性征象对甲状腺结节性质的诊断敏感度是40.0%-56.6%，特异度是88.1%-96.1%，准确度是59.5%-73.4%，在甲状腺结节性质诊断中的效能有限[3]。开展超声弹性成像是通过对组织施加上一个外部或者内部静态、准静态或动态激励，在生物力学和弹性力学等物理因素作用下，出现组织位移、应变和速度分布等改变，进而直接或者间接提供出组织内部弹性模量硬度等一系列力学属性差异。因恶性甲状腺结节的病理特征出现变化，即恶性结节弹性系数高出良性结节和附近甲状腺正常实质的结论已在甲状腺结节生物力学有关研究领域获得证实[4]。近些年来，超声造影于甲状腺病变诊断中的应用是临床探讨的一个热门话题，但因研究者自身和各项研究间采取的评估指标及方法存在差异，使得甲状腺结节的超声造影诊断未生成一致标准，还需未来进一步研究。超声介入主要包括超声引导穿刺活检、超声引导细针穿刺细胞学检查等，其在甲状腺结节有关性质评定中的作用已得到临床证实，但存在一定创伤性，会受操作者经验及技术等因素影响[5]。综合上述结果发现，不同超声检查方式在甲状腺结节的诊断中均有一定价值，需要临床结合实际情况合理选取相应的检查方法。

2 不同超声检查方法在PTMC诊断中的应用

2.1 常规超声检查

2.1.1 PTMC的常规超声特征

PTMC于常规超声检查期间的主要表现是不规则形状、低回声或者实性回声，边界不清、微钙化（直径未超过1mm）或者纵横比不低于1等。微钙化指的是组织学当中的砂粒体，和癌组织的生长速度快、供应细胞不足引发的组织退变和坏死生成钙盐沉积相关，有着最高的危险分级。据有关研究显示[6]，微钙化的超声特征对PTMC诊断特异度在93%左右，超声横切面图像发现纵横比不低于1是因结节前后径中癌细胞处在分裂期，余下方向处在相对静止期。因此，微钙化和纵横比不低于1属于PTMC诊断中的重要依据。

2.1.2 常规超声对PTMC的诊断价值

常见术前的影像学检查当中，CT密度分辨力、空间分辨力较高，但存在一定的放射性，同时无法清晰显示出直径在10mm以下微小结节，对于病变附近软组织细微结构的显示效果不理想，因此，CT在PTMC诊断中的价值不高[7]。MRI属于病灶附近组织浸润程度、颈部是否存在淋巴结转移一种有效的检查方法，但无确切的研究显示MRI能对肿瘤及结节性质进行诊断，同时对病灶的钙化程度检出率显著较超声以及CT低。除此之外，对附近组织无肿瘤侵犯，颈部无转移淋巴结微小癌病灶，开展MRI检查时很难对PTMC进行定性诊断。常规超声依旧是PTMC诊断中的首选方法，有着无创、敏感度和图像分辨率较高、重复性佳等优点，属于PTMC长期随访一种最佳方法。此外，超声在指导PTMC患者治疗中也有一定价值。据有关研究显示[8]，对低危PTMC患者能先开展监测，肿瘤的直径增加超过3mm或者产生新淋巴结转移时，能予以手术治疗。常规超声在PTMC诊断中也有一定不足。有研究发现[9]，50%以上PTMC患者于检查期间能观察到微小的砂粒体存在，但体积过小，通常很难生成反射界面，使得超声影像中无法显示，敏感度不高。因PTMC病灶小，超声检查期间能和良性小结节之间相重叠，易发生漏诊和误诊现象。

2.2 弹性成像

2.2.1 弹性成像技术分类

当前，弹性成像技术包含静态弹性成像、以剪切波弹性速度检测为基础剪切波弹性成像、2D-实时剪切波弹性成像。前两类弹性成像技术当中，主要采取弹性评分方法与应变率比值这两种方法对组织硬度进行评估，两类方法均是间接反映出组织硬度的检查方式，无法直观定量提供出组织硬度。2D-实时剪切波弹性成像属于一类新型超声定量弹性检查方法，多针对组织本身的杨氏模量硬度直接测量，能为甲状腺结节开展弹性定量诊断，并定量实时分析得到结节的杨氏模量值，为评定甲状腺结节的性质提供准确依据[10]。杨氏模量值能反映出物质本身的弹性硬度物理量，该指标越大，代表物质越硬。

2.2.2 弹性成像对PTMC的诊断价值

弹性成像经评定组织硬度确定组织良恶性，属于病变性质判断中的一类新型技术。在无额外的侵入检查前提下，弹性成像能提供出信息协助临床诊断甲状腺病。对可疑特征的结节，能将弹性成像当作传统超声一项补充检查方式。静态弹性成像、以剪切波弹性速度检测为基础剪切波弹性成均是半定量检测结节硬度的方式。甄敏[11]发现，实时剪切波弹性成像有着无创、实时和定量等特点，在评定PTMC性质中的准确度、特异度是68.80%、87.50%，阳性预测值和阴性预测值是80.0%和63.6%。当前，剪切波速度实时显像涉及西门子ARFI SWE技术及声科Super Sonic SWE（SSE）技术，后者除能对组织杨氏模量的硬度值开展检测，还能和二维图像进行实时比较观察组织硬度伪彩图像，是当前最新超声弹性成像方法[12]。

2.2.3 弹性成像在PTMC诊断中的不足

超声弹性成像能反映出组织硬度值，但组织硬度和其病理变化之间有着紧密联系。超声弹性成像会受到病灶中钙化以及囊性变等一系列因素影响，若甲状腺癌的组织中出现出血和坏死，组织的硬度值降低，可能引发假阴性；结节良性，甲状腺慢性、亚急性炎症受钙化和纤维化等因素影响使得组织硬度升高，可能产生假阳性现象[13]。除此之外，弹性成像期间还会受到操作者技术、颈动脉波动以及呼吸运动等因素影响。

2.3 超声造影

2.3.1 超声造影在诊断甲状腺病中的应用

超声造影经背向散射的原理，提升病灶有关微血管结构显示率，进而提升肿瘤检出率。超声造影除能清晰提供出甲状腺附近血流灌注状态，还能提供出病灶区域微血管灌注、消退顺序等，已被普及到甲状腺结节的性质鉴别中[14]。肖丽敏[15]等认为，超声造影评定甲状腺时的主要内容如下：（1）病灶的边界能划分成边界清晰以及边界模糊。边界清晰指的是能清晰观察到病灶边缘超过50%以上；边界模糊指的是能清晰观察到的病灶边缘未达到50%。（2）增强方向能划分成离心性、向心性和弥漫性共三种。离心性增强指的是从病灶中央开始往周边增强，向心性增强指的是从病灶附近开始朝中央不断增强，弥漫性增强指的是病灶中央和周边一同增强。（3）将病灶的增强强度和甲状腺附近组织对比，分成低增强、等量增强以及高增强总共三种。（4）结合病灶组织中增强强度的分布均匀性，划分成均匀性增强、不均匀性增强总共两种。（5）采取超声造影特殊软件，对感兴趣区开展造影时间和强度曲线绘制，获得增强开始时间、持续时间、到达峰值时间、峰值强度值、廓清时间和曲线下面积等一系列数据。

2.3.2 超声造影在PTMC诊断中的应用

恶性甲状腺结节开展超声造影检查显示出不均匀性低增强、最大的灌注强度较低和达峰时间较晚等特点。陈贵巧[16]等研究显示，超声造影对PTMC的诊断敏感度、特异度与准确度依次是87.69%、75.00%以及82.57%。陆萍萍[17]等发现，将彩超和超声造影相结合能提升对PTMC的检出率。王双龙[18]等认为，PTMC缺乏血供的主要原因在于肿瘤体积较小，无血管管径以及形态变异较大、易产生动静脉瘘和血管分支较多等恶性肿瘤有关血管特征，可能和肿瘤新生血管功效性低、一部分微血管未开放或者病灶介质水肿、纤维化等相关。

2.4 超声介入

2.4.1 超声引导穿刺活检

超声下穿刺活检能协助医师在术前明确甲状腺结节的性质，是一项可靠的检查方式。近些年来，该方法使用一定程度上提升了PTMC检出率，但检查期间会给患者带来较大的创伤，且PTMC患者的病灶直径较小，取材时有一定难度，存在一定局限性[19]。

2.4.2 超声引导细针穿刺细胞学检验

超声下开展细针穿刺细胞学检验因操作简单、诊断快速、准确度较高和微创等优点，已经被广泛用于临床，属于甲状腺结节的性质评定中一项有效技术，也是PTMC诊断中的常见方法。王硕[20]研究发现，该方法对PTMC诊断敏感度是99.01%，特异度是82.61%，准确度是95.97%。但秦嘉黎[21]等发现，仅35.60%经过组织学确诊是PTMC的患者细胞病理诊断较为明确。当前，PTMC的细胞学诊断很难明确，细胞排列比较拥挤、周缘缺乏规则性单层片块样结构属于PTMC诊断中的重要依据。穿刺者技术、超声医师缺乏经验，提供出的细胞标本缺乏，未穿刺至病变位置或者病灶的囊性程度在70%以下时，可能会使穿刺出现一定困难[22]。

3 超声在PTMC淋巴结转移评定和治疗中的应用

因超声检查存在一定局限性，使得术前中央淋巴结的转移检出率不高。练锋[23]等研究发现，术前超声对于PTMC患者的淋巴结转移检出率不足30%。因中央淋巴结的转移率较高，检出率较低，是否开展预防淋巴结清扫成为PTMC治疗中的一个重要问题。笔者在研究中发现，剪波超声弹性成像中弹性指数对PTMC患者颈淋巴结转移有着较高的预测价值，在具备条件的情况下临床可将该类超声技术应用到PTMC患者的颈淋巴结转移评估中。

为防止PTMC患者治疗过度，临床建议能对PTMC患者开展随访观察，经评估发现，随访有可能会变成一部分无高风险特征PTMC患者一项长期的管理策略，在评定过程中应考虑到患者心理素质、临床状态和文化程度等。但对存在淋巴结转移、甲状腺外浸润、远处转移的PTMC患者，和随访期间发现PTMC存在进展征象的患者需予以手术治疗[24]。

超声引导热消融属于PTMC患者的手术替代疗法，宋青[25]等发现，通过超声热消融对PTMC患者开展治疗后，均取得了良好疗效，经长期随访发现结节体积有明显减小。因此，针对不存在高风险特征PTMC患者，于超声下开展热消融治疗比手术侵入性更低，并发症出现较少，且手术成本较低，能避免随访对患者带来心理负担，可被推广使用到临床。

4 小结

PTMC患者因起病较为隐匿，较多患者无显著临床症状，结节的体积较小，开展体检时很难触及，常常易发生漏诊。高频彩超有着二维图像清楚、分辨率较高等特点，可观察到直径较小的结节，彩色多普勒血流显像能提升PTMC检出率。超声弹性成像作为一类新型超声检查技术，为PTMC患者诊断带来了新的有效检查方式。对生长缺乏典型性但临床怀疑为恶性的结节，能于超声下开展精准穿刺活检。因超声检查便捷、经济且准确，伴随诊断技术不断进步，相信未来超声在PTMC患者早期诊断、淋巴结转移评定及治疗中将会发挥出更高的作用。