骨科术后中重度疼痛患者镇痛药物应用分析

刘奔月，卢钧雄，王若伦（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510000）

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。术后疼痛是常见的一种急性伤害性疼痛，国内控制现状不佳[1]。骨科是最常见、最需要及时处理术后疼痛的科室之一[2]，镇痛药物的合理使用尤为重要，也是临床药师实施用药监护的切入点[3]。有关研究[4]表明，临床不合理使用镇痛药物的现象仍较多，需要采取措施及时干预。本研究通过对某三甲医院2020年8月– 2021年6月骨科特定患者术后镇痛药物使用情况进行回顾性分析，了解我院骨科镇痛药物的使用情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从医院管理系统抽取广州某三甲医院2020年8月– 2021年6月骨科特定手术患者的临床资料和用药基本情况，按照纳入及排除标准[2,5-7]筛选后共计543例入组病例。

纳入标准：进行膝/髋关节置换术、脊柱融合术、骨折内固定术。排除标准：1）同时进行其它类型的手术；2）接受其它科室的镇痛治疗。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括年龄、性别、住院时长、手术类型等，提取用药信息。由于我国对阿片类药物的严格管理和患者对于镇痛的诉求较国外偏低等，除镇痛泵外，骨科术后应用阿片类药物的频率极低，故统计部分镇痛药[非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、曲马多和丁丙诺啡透皮贴]的使用情况，并对镇痛药使用的合理性和多模式镇痛的比例、类型进行统计和分析。

1.3 评价指标

参考世界卫生组织推荐的限定日剂量分析法、《新编药物学》（第18版）、《中国药典》（2020年版）和药品说明书等确定药物的DDD值，分析镇痛药物的构成比、用药频度（defined daily dose，DDD）和限定日费用（daily dose cost，DDC）。DDDs =某药品的年消耗量/该药DDD值，可反映该药的使用动态，其值越大，表明对该药的选择倾向性越大，使用频率越高。DDC =某药品的年消耗金额/该药的DDDs值，其值越大，表明患者的经济负担越重。点评标准依据药品说明书、《新编药物学》（第18 版）和相关指南/专家共识等[5,8-12]。评价内容详见表1。

表1 围术期镇痛药物合理使用评价标准Tab 1 Evaluation criteria for the rational use of analgesics during perioperative period

1.4 统计学方法

所有数据使用Excel软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料

2020年8月 – 2021年6月骨科符合要求的患者共543例，其中男性200例（36.83%），女性343例（63.17%），男女比例为0.58∶1。患者平均年龄（63.45±19.88）岁，平均住院时长（14.45±8.27）d。患者涉及的骨科手术类型主要包括膝关节置换术（53例，9.76%）、髋关节置换术（93例，17.13%）、脊柱融合术（73例，13.44%）、骨折内固定术（324例，59.67%）。

2.2 镇痛药的使用情况

NSAIDs、曲马多和丁丙诺啡透皮贴的构成比、DDDs和DDC及后两者排序见表2。

表2 骨科手术患者使用镇痛药物金额构成比、DDDs和DDCTab 2 Composition ratio of analgesic drugs amount, DDDs and DDC of orthopedic surgery patients

2.3 多模式镇痛的比例及方案

患者术后进行多模式镇痛的比例为44.91%，最常见的多模式镇痛方案为静脉患者自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）175例，其次为曲马多+NSAIDs（17例）、PCIA + NSAIDs（15例）和NSAIDs+阿片（11例）。PCIA中常见的药物联用方案见表3。

表3 常见的PCIA药物模式Tab 3 Common PCIA drug models

2.4 使用合理性评价

NSAIDs是出现不合理用药问题最多的药物品种，详见表4。其它药物出现的不合理用药问题包括急性期使用丁丙诺啡透皮贴（11.97%），曲马多注射液用法不合理（2.03%）和曲马多注射液使用超疗程（0.74%）。

表4 术后NSAIDs使用评价Tab 4 Evaluation of the postoperative use of NSAIDs

3 讨论

3.1 镇痛药术后使用情况

与其它研究结果相似[4,13-16]，NSAIDs在骨科预期中重度疼痛手术的使用十分普遍，其中氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠注射液两者金额占比高达85.64%，DDDs和DDC均位居前列，美洛昔康片和塞来昔布胶囊DDDs分别位居第2和第5位，平均住院时长14.45 d，表明注射剂使用比例偏高。目前，较少证据支持NSAIDs镇痛效果存在差别[17]，且等级不高，用药个体差异大，口服NSAIDs价格低廉，生物利用度高，是神志清醒和手术后胃肠功能良好患者轻中度疼痛控制的首选[5]，临床应及时评估患者身体情况，适当降低注射用NSAIDs的使用比例和疗程。此外，丁丙诺啡透皮贴占比10.53%，DDDs位列第4位，说明书明确提到不适用于治疗急性疼痛，表明使用比例偏高。目前国内外针对丁丙诺啡透皮贴用于围术期镇痛展开了研究和讨论[18-20]，但临床应用需要更有力的试验证据支持。

对于术后中重度疼痛，由于致病机制复杂[21]，单一用药难以安全有效达到控制目的，当前均推荐多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）方案[21-22]。研究中，44.91%的患者术后使用了MMA，主要选择药物为NSAIDs，常联合阿片类和曲马多，对乙酰氨基酚和局麻药使用率较低。有共识[21]提到对于老年无禁忌症者，建议将对乙酰氨基酚作为个体化镇痛方案的一线基础用药。区域麻醉也是MMA的重要方案之一，以局麻药为主，如伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛等有效性和优越性已经得到了证明[23-24]。以上说明我院对于MMA的认识和实施有待进一步加强。当前MMA主要途径为PCIA，常用药物组合为布托啡诺/地佐辛联用氟比洛芬酯，前两者都为阿片受体部分激动剂，安全性相对较好[10,21]，氟比洛芬酯是我院唯一能用于镇痛泵输注的NSAIDs[5]，两者协同镇痛，能减少使用剂量，进一步提高疗效和安全性。由于纳入患者平均年龄为63.45岁，出于安全性和耐受性的考虑，镇痛泵常用药物剂量均偏低[5,10,21]，回顾病历，用泵期间疼痛程度基本为轻度，能满足患者镇痛需求。

3.2 镇痛药使用合理性评价

3.2.1 联合用药 NSAIDs血浆蛋白结合率高[6]，镇痛效果均有“天花板”效应，联用会增加不良反应发生的风险。本研究发现18.42%患者联用两种及以上NSAIDs，说明用药意识仍需加强。

3.2.2 超适应证 丁丙诺啡透皮贴释药缓慢，作用时间长[11]，主要用于治疗慢性疼痛，本研究发现11.97%患者在术后3 ～ 7 d使用该药，不符合急性疼痛的治疗要求，可能增加不良反应发生的风险并加重经济负担。

3.2.3 超疗程 结合临床研究和说明书，不推荐围术期长期使用NSAIDs注射液。本研究发现10.86%患者术后使用氟比洛芬酯/帕瑞昔布钠注射液超过7 d，应严格把握NSAIDs用药疗程。

3.2.4 其它 部分药物说明书明确提出用药间隔，定时规律给药有利于维持平稳的血药浓度，达到持续的镇痛效果，同时减少不良反应发生的风险。本研究中仍有8.29%和2.03%患者NSAIDs和曲马多注射液用法不合理。

NSAIDs具有血小板、 消化道、 肾脏和心血管副作用[12]，因此对于具有高危因素的患者，应避免/慎用该药。共有15.83%的患者超此类禁忌症使用。此外，研究中患有高血压、缺血性心脏病或脑血管病、心力衰竭和血脂异常一项及以上的患者比例高达61.82%，其中95%以上术后使用NSAIDs，这提示应加强对NSAIDs使用指征的评估、监测使用疗效和不良反应，避免出现心血管不良事件。

3.3 合理用药管理措施

我院骨科在合理使用镇痛药物方面，还有一定的提升空间。基于现状，药师可从如下方面共同努力，提高骨科的镇痛用药合理化水平。首先，加强医护工作人员和患者对疼痛治疗的全面了解[25]，如在科室定期展开疼痛治疗的讨论会或学习班，定期组织考核等。其次，加强临床的疼痛药物治疗管理，可以与医院管理层沟通，制定相应的管理制度，如将镇痛药物住院处方点评与质控指标和/绩效挂钩；建立包括医生、护士和药师在内的多学科疼痛管理小组等。最后，结合信息化的管理手段[26]，如充分运用合理用药管理软件，将处方前置审核和事后处方点评结合等。

综上所述，我院骨科术后镇痛方案需要进行及时有效的药学干预，减少不合理用药的发生，满足患者镇痛的需求。本研究中存在一些不足，如：纳入样本为同一医院骨科患者，数量较少，未分析患者发生的镇痛药相关不良反应，与其它医疗机构的实际情况可能有所出入，需要前瞻性实验进一步补充，为规范及优化镇痛药物应用提供参考。